多發(fā)傷,頸1、2半脫位

1、護(hù)理查房護(hù)理查房 石紅蘭 個案查房個案查房基本資料基本資料床號：床號： 3232床床 姓名：朱永珍姓名：朱永珍性別：性別： 女女 年齡：年齡：6464歲歲 住院號：住院號：10104834548345診斷：診斷： 多發(fā)傷，頸多發(fā)傷，頸1 1、2 2半脫位，頸半脫位，頸1 1、2 2骨折，胸骨折，胸6 6椎體爆裂性骨折，椎體爆裂性骨折，兩下肺挫傷，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折兩下肺挫傷，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折病史簡介：患者主訴外傷致頸部、胸背部疼痛伴四肢活動受限病史簡介：患者主訴外傷致頸部、胸背部疼痛伴四肢活動受限8 8小小時于時于2012- 07-27

2、2012- 07-27急診平車推入病房。入院后測急診平車推入病房。入院后測T:36.T:36.55，HrHr：6060次次/ /分，分，R:18R:18次次/ /分，分，BpBp：112/112/75mmHg75mmHg，Spo2Spo2：9 98%8%，患者飲食睡眠，患者飲食睡眠良好，神志清楚，心理鎮(zhèn)靜，給予消炎，化痰，脫水消腫，營養(yǎng)治良好，神志清楚，心理鎮(zhèn)靜，給予消炎，化痰，脫水消腫，營養(yǎng)治療，多功能監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，枕頜帶牽引?；颊咦笱矍嘧夏[脹，對療，多功能監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，枕頜帶牽引?；颊咦笱矍嘧夏[脹，對光反射存在，右眼敷料覆蓋，外觀干燥。光反射存在，右眼敷料覆蓋，外觀干燥。2012-07

3、-282012-07-28行右側(cè)胸腔閉行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，置入式引流術(shù)，置入8cm8cm，于，于2012-08-062012-08-06在靜脈麻醉下行后路切開減壓在靜脈麻醉下行后路切開減壓內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第三天。內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)術(shù)后第三天。?？茩z查及輔助檢查?？茩z查及輔助檢查?？茩z查?？茩z查雙上肢皮膚感覺正常，雙側(cè)三角肌，肱二頭肌，肱三頭肌雙上肢皮膚感覺正常，雙側(cè)三角肌，肱二頭肌，肱三頭肌級，左下肢股四頭肌，股內(nèi)收肌，脛骨前肌，腓腸肌，級，左下肢股四頭肌，股內(nèi)收肌，脛骨前肌，腓腸肌，拇背伸肌肌力拇背伸肌肌力0 0級，右下肢股四頭肌，股內(nèi)收肌，脛骨前肌，級，右下肢股四頭肌，股內(nèi)收肌，脛骨前肌，腓腸

4、肌，拇背伸肌肌力腓腸肌，拇背伸肌肌力級，雙側(cè)級，雙側(cè)BabinskiBabinski征（陽性），征（陽性），hoffmannhoffmann征（陰性）。征（陰性）。輔助檢查輔助檢查CTCT示：示：1 1、頸、頸1 1、2 2半脫位，第半脫位，第1 1、2 2頸椎骨折，頸椎骨折，2 2、胸、胸6 6椎體爆椎體爆裂性骨折，胸裂性骨折，胸5 5、6 6椎體脫位椎體脫位3 3、兩側(cè)少量氣胸，兩下肺挫傷，、兩側(cè)少量氣胸，兩下肺挫傷，兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折頸椎牽引的目的及適應(yīng)癥目的：目的： 牽引后通過減輕椎間盤周圍的韌帶、肌肉等對髓牽引

5、后通過減輕椎間盤周圍的韌帶、肌肉等對髓核的擠壓以及造成椎間隙的負(fù)壓，使突出髓核回位核的擠壓以及造成椎間隙的負(fù)壓，使突出髓核回位或降低髓核對脊髓神經(jīng)根的壓迫?；蚪档退韬藢顾枭窠?jīng)根的壓迫。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 頸椎病，頸椎間盤突出，椎間關(guān)節(jié)紊亂癥，頸椎頸椎病，頸椎間盤突出，椎間關(guān)節(jié)紊亂癥，頸椎自發(fā)性半脫位、脫位等自發(fā)性半脫位、脫位等 枕頜帶牽引枕頜帶牽引的注意事項v 做頸椎牽引時，要將頭部適當(dāng)抬高，目的是使做頸椎牽引時，要將頭部適當(dāng)抬高，目的是使?fàn)恳姆较蚺c頸椎生理彎曲盡可能一致，使?fàn)恳隣恳姆较蚺c頸椎生理彎曲盡可能一致，使?fàn)恳行?。更有效。v 頸椎牽引頭帶的松緊要合適，特別是接觸頸頸椎牽引頭帶的

6、松緊要合適，特別是接觸頸部不可過緊。因為過緊會壓迫頸動脈，造成頭部部不可過緊。因為過緊會壓迫頸動脈，造成頭部缺血及心率變化等，嚴(yán)重者可使病人出現(xiàn)暈撅。缺血及心率變化等，嚴(yán)重者可使病人出現(xiàn)暈撅。v 牽引重量牽引重量般不超過般不超過8 8公斤。重量太輕達(dá)不到公斤。重量太輕達(dá)不到目的，效果不好；過重則容易造成頸椎脫位及頸目的，效果不好；過重則容易造成頸椎脫位及頸部軟組織損傷。部軟組織損傷。v 牽引過程中如有不適，應(yīng)立即停止?fàn)恳貭恳^程中如有不適，應(yīng)立即停止?fàn)恳匾獣r應(yīng)請醫(yī)務(wù)人員檢查處理。要時應(yīng)請醫(yī)務(wù)人員檢查處理。肋骨骨折的定義v肋骨骨折肋骨骨折 是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的是指肋骨

7、的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷。肋骨骨折可分為單根或多根多段骨折，同一根胸部損傷。肋骨骨折可分為單根或多根多段骨折，同一根肋骨也可有一處或多處骨折。肋骨骨折多見于第肋骨也可有一處或多處骨折。肋骨骨折多見于第4-74-7肋，肋，因其長而薄，最易折斷；第因其長而薄，最易折斷；第1-31-3肋則因較粗短，且有鎖骨，肋則因較粗短，且有鎖骨，肩胛骨及胸肌保護(hù)而較少發(fā)生骨折；但一旦骨折，常提示肩胛骨及胸肌保護(hù)而較少發(fā)生骨折；但一旦骨折，常提示致傷暴力巨大；第致傷暴力巨大；第8-108-10肋雖然長，但其前端肋軟骨形成肋肋雖然長，但其前端肋軟骨形成肋弓，與胸骨相連，彈性大，不易骨折，第弓，與胸骨相

8、連，彈性大，不易骨折，第11-1211-12肋前端不肋前端不固定而且游離，彈性也較大，故也較少發(fā)生骨折固定而且游離，彈性也較大，故也較少發(fā)生骨折 肋骨骨折的病理生理v單根或樹根肋骨單處骨折時，其上，下仍有完整肋骨支撐胸單根或樹根肋骨單處骨折時，其上，下仍有完整肋骨支撐胸廓，對呼吸影響不大，但若尖銳的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜廓，對呼吸影響不大，但若尖銳的肋骨斷端內(nèi)移刺破壁胸膜和肺組織時，可導(dǎo)致氣胸，血胸，皮下氣腫，血痰，咯血等；和肺組織時，可導(dǎo)致氣胸，血胸，皮下氣腫，血痰，咯血等；若刺破肋間血管，尤其撕破動脈，可引起大量出血，致病情若刺破肋間血管，尤其撕破動脈，可引起大量出血，致病情迅速惡化。迅速

9、惡化。v多根，多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時，局部胸多根，多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運動，表壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運動，表現(xiàn)為吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外凸。若軟化區(qū)范圍大，現(xiàn)為吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外凸。若軟化區(qū)范圍大，呼吸時雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡，則可致縱隔左右撲動，影響呼吸時雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均衡，則可致縱隔左右撲動，影響換氣和靜脈血回流，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，重者發(fā)換氣和靜脈血回流，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧和二氧化碳滯留，重者發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。生呼吸和循環(huán)衰竭。肋骨骨折的臨床表現(xiàn)及處理原則v【

10、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】v1、癥狀、癥狀 骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或體位改變時加重；骨折部位疼痛，深呼吸，咳嗽或體位改變時加重；部分病人可有咯血。多跟多處肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促，呼吸部分病人可有咯血。多跟多處肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促，呼吸困難，發(fā)紺或休克等。困難，發(fā)紺或休克等。v2、體征、體征 受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時可觸及受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根多處肋骨骨折者，傷處可有反常骨折斷端和骨摩擦感；多根多處肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運動；部分病人可有皮下氣腫。呼吸運動；部分病人可有皮下氣腫。v【處理原則處理原則】v1、閉合性肋骨骨折、閉合性肋骨骨折

11、 （1）固定胸廓）固定胸廓 （2)止痛止痛 （3)處理合并處理合并癥癥 （4）建立人工氣道）建立人工氣道 （5）應(yīng)用抗生菌藥）應(yīng)用抗生菌藥v2、開放性肋骨骨折、開放性肋骨骨折 （1）清創(chuàng)與固定）清創(chuàng)與固定 （2）胸膜腔閉式引）胸膜腔閉式引流術(shù)流術(shù) （3）預(yù)防感染）預(yù)防感染胸膜腔有關(guān)知識u胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間 形成的封閉腔隙；形成的封閉腔隙；u腔內(nèi)呈負(fù)壓。腔內(nèi)呈負(fù)壓。胸腔閉式引流的目的引流的裝置引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi)液體或氣體可排至引流瓶內(nèi). .當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)

12、壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔. .胸腔閉式引流的護(hù)理u1.1.嚴(yán)格無菌操作，防止逆嚴(yán)格無菌操作，防止逆. .行性感染行性感染u2.2.妥善固定，管道密封妥善固定，管道密封u3.3.引流裝置的擺放引流裝置的擺放u4.4.保持引流通暢保持引流通暢u5.5.維持引流系統(tǒng)的密閉性維持引流系統(tǒng)的密閉性u6.6.觀察和記錄觀察和記錄u7.7.宣教及意外處理宣教及意外處理u8.8.拔管拔管胸管應(yīng)妥善固定,管道密封u各銜接處均要求密封引流管固定；各銜接處均要求密封引流管固定；u搬運病人時

13、，先用兩把止血鉗雙重夾住搬運病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住 胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可 放在病人的雙下肢之間。放在病人的雙下肢之間。u搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的 位置，再松止血鉗。位置，再松止血鉗。觀察和記錄u注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，水柱波動反注意觀察長玻璃管內(nèi)水柱波動，水柱波動反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況；u觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。拔 管u2424小時引流液小于小時引流液小于50ml50ml，膿液小于膿液小于10ml10ml，無氣體，無氣體溢出溢出u病人

14、無呼吸困難，聽診病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，呼吸音恢復(fù)，X X線檢查線檢查肺膨脹良好肺膨脹良好拔拔 管管護(hù)理計劃v護(hù)理計劃一護(hù)理計劃一 生命體征改變的可能生命體征改變的可能 v護(hù)理計劃二護(hù)理計劃二 缺乏住院方面知識缺乏住院方面知識v護(hù)理計劃三護(hù)理計劃三 自理能力缺陷自理能力缺陷v護(hù)理計劃四護(hù)理計劃四 有顱骨牽引無效的可能有顱骨牽引無效的可能v護(hù)理計劃五護(hù)理計劃五 有泌尿系感染的可能有泌尿系感染的可能v護(hù)理計劃六護(hù)理計劃六 有皮膚完整性受損的可能有皮膚完整性受損的可能v護(hù)理計劃七護(hù)理計劃七 有便秘的可能有便秘的可能護(hù)理計劃一 生命體征改變的可能：生命體征改變的可能： 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：v病

15、人住院期間生命體征得到及時有效監(jiān)測病人住院期間生命體征得到及時有效監(jiān)測 護(hù)理措施：護(hù)理措施：v密切觀察生命體征的變化，遵遺囑每小時監(jiān)測血壓，脈搏，密切觀察生命體征的變化，遵遺囑每小時監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸血氧飽和度，如有異常及時匯報給醫(yī)生。呼吸血氧飽和度，如有異常及時匯報給醫(yī)生。v每小時巡視病房，觀察病情變化。每小時巡視病房，觀察病情變化。v保持靜脈點滴通暢。保持靜脈點滴通暢。v觀察患者意識狀態(tài)，瞳孔變化。觀察患者意識狀態(tài)，瞳孔變化。v保持急救藥品，物品處完好備用狀態(tài)。保持急救藥品，物品處完好備用狀態(tài)。護(hù)理計劃二 缺乏住院方面的知識：缺乏住院方面的知識： 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人住院兩天能復(fù)述住

16、院方面知識病人住院兩天能復(fù)述住院方面知識 護(hù)理措施：護(hù)理措施：v熱情接待病人，向病人介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度及本病區(qū)為熱情接待病人，向病人介紹病區(qū)環(huán)境，規(guī)章制度及本病區(qū)為病人提供的服務(wù)。病人提供的服務(wù)。v介紹病區(qū)護(hù)士長，床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。介紹病區(qū)護(hù)士長，床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。v示范床頭鈴的使用。示范床頭鈴的使用。護(hù)理計劃三 自理能力缺陷：自理能力缺陷： 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：v病人住院期間生活需要得到滿足病人住院期間生活需要得到滿足 護(hù)理措施：護(hù)理措施：v加強與病人溝通，了解病人日常所需，為病人做好基礎(chǔ)護(hù)理。加強與病人溝通，了解病人日常所需，為病人做好基礎(chǔ)護(hù)理。v每日做好晨晚間護(hù)理，每日更換病員服

17、。每日做好晨晚間護(hù)理，每日更換病員服。v做到四送床邊（水，藥，飯，便器）。做到四送床邊（水，藥，飯，便器）。v觀察病人自理能力恢復(fù)情況觀察病人自理能力恢復(fù)情況。護(hù)理計劃四 有顱骨牽引無效的可能：有顱骨牽引無效的可能： 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：v病人及陪伴者能說出正確的體位要求及翻身時的注意事項。病人及陪伴者能說出正確的體位要求及翻身時的注意事項。v病人能維持有效的牽引病人能維持有效的牽引 護(hù)理措施：護(hù)理措施：v向病人及陪伴者解釋保持正確體位的重要性及注意事項。向病人及陪伴者解釋保持正確體位的重要性及注意事項。v臥硬床板，取頭高足低位，抬高床頭臥硬床板，取頭高足低位，抬高床頭1530v翻身時需專人手

18、扶頭部及枕頷帶與軀干，協(xié)調(diào)翻身，防止頸翻身時需專人手扶頭部及枕頷帶與軀干，協(xié)調(diào)翻身，防止頸部扭曲左右傾斜及旋轉(zhuǎn)。部扭曲左右傾斜及旋轉(zhuǎn)。v保持牽引力線，牽引方向與脊柱保持在一條直線上。保持牽引力線，牽引方向與脊柱保持在一條直線上。v保持適當(dāng)牽引重量。保持適當(dāng)牽引重量。v觀察枕后及下頷皮膚受壓情況，加強受壓部位的護(hù)理，防止觀察枕后及下頷皮膚受壓情況，加強受壓部位的護(hù)理，防止褥瘡。褥瘡。護(hù)理計劃五 有泌尿系感染的可能有泌尿系感染的可能 ： 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：v患者留置尿管期間不發(fā)生泌尿系感染患者留置尿管期間不發(fā)生泌尿系感染 護(hù)理措施：護(hù)理措施：v每天協(xié)助病人清洗會陰，保持會陰部清潔。每天協(xié)助病人清洗會陰，保持會陰部清潔。v指導(dǎo)患者飲水，每日尿量指導(dǎo)患者飲水，每日尿量2000ml2000ml。v保持尿量管通暢，防止尿管打折，扭曲，受壓。