新生兒脊髓肌萎縮征

1、病例1患兒蔡某，男，入院日齡：20天，住院7天，入院時間：2009.05.05，因“氣促一天”入院，有發(fā)熱（37.8），G1P1足月出生，否認宮內(nèi)窘迫史和出生時窒息史，出生體重3.5KG,家屬訴生后哭聲小，雙上肢無力，呈爪樣手，否認有遺傳代謝病史。入院體重3.19KG，反應差，哭聲低，呼吸困難，四肢肌張力低，刺激不能抬起，原始反射不能引出，入院診斷：新生兒肺炎，敗血癥，化膿性腦膜炎，缺氧缺血性腦?。ɑ謴推冢?，予以美平，機械通氣6天，患兒始終肌力不能恢復，肌張力低下，查胸片提示重癥肺炎，血常規(guī)和CRP正常，血氣電解質正常，腦脊液正常，血培養(yǎng)（-），腦CT和B超未見異常，患兒始終不能脫離呼吸機，家

2、屬簽字放棄治療。病例2患兒蔡美博，男，入院日齡：21天，住院5天入院時間：2010.06.30，因“咳嗽10天腹脹7天”入院，G2P2足月出生，否認宮內(nèi)窘迫和窒息史，出生體重3.4Kg,家屬訴生后哭聲響，同時四肢松軟。入院體重4.12KG，反應可，哭聲低弱，R 60bpm,P 185bpm,無呼吸困難癥，心臟無雜音，肝臟肋下3.5cm，質地中，左上肢和雙下肢肌力0級，右上肢肌力0-1級，全身松軟，入院診斷：新生兒肺炎，敗血癥，心力衰竭，遺傳代謝病予以抗感染治療5天，患兒始終肌力低下，肌張力低下，胸片提示肺炎，血常規(guī)和CRP正常，血氣正常，血培養(yǎng)（-），腦CT和B超未見異常，心臟B超無異常，電解

3、質正常CK:280.7U/L，肌電圖廣泛失神經(jīng)電位，家屬簽字放棄治療。病例共同點2例患兒來自于同一個家庭同為男嬰，20天左右起病否認家族史和遺傳代謝病史，出生后無窒息史和宮內(nèi)窘迫史以肺炎起病而就診，治療效果差患兒生后即出現(xiàn)肌力低下，四肢松軟，哭聲無力，原始反射未引出，反射消失，感覺障礙不出現(xiàn)顱腦CT或者B超未見異常，腦脊液正常電解質正常否認有朝輕暮重二個孩子在生后很短時間內(nèi)死亡（其哥哥生后一個月，此小孩存活）脊髓肌萎縮征(spinal muscular atophy/SMA,SMN1 gene)湖北省婦幼保健院新生兒科定義脊髓性（進行性）肌萎縮是一種具有進行性、對稱性、以近端為主的弛緩性癱瘓和

4、肌肉萎縮為特征的遺傳性下運動神經(jīng)元疾病。病變部位限于脊髓前角運動神經(jīng)元。特點是進行肌萎縮和肌軟弱，通常自手的小肌肉開始，蔓延至整個上肢和下肢，反射消失，感覺障礙不出現(xiàn)。病理改變脊髓前角神經(jīng)細胞及腦干運動核變性及數(shù)量明顯減少，但無神經(jīng)細胞壞死和膠質細胞增生. 頸脊髓最常受累。脊髓前角細胞變性，細胞腫脹，核移位或消失，膠質增生，但前角和脊膜未見炎癥反應，也無血管改變。錐體束于某些病例有退變，但臨床很少發(fā)現(xiàn)錐體束征遺傳學基礎脊髓性肌肉萎縮癥(SMA)是兒童發(fā)生率第二高的常染色體隱性遺傳疾病，其新生兒發(fā)病率大約是1/6000-1/10000，基因攜帶率大約是1-3 %。目前已知造成此癥的原因主要是與位

5、于第五條染色體5q11.2-13.3區(qū)域的基因有關。在這個區(qū)域中，包含了一組呈鏡向對稱重復的基因，約96.5%的SMA患者都可以有SMN1基因有大片段缺失。 Obstet Gynecol Clin North Am. 2010 Mar;37(1):23-36SMA家族遺傳模式示意圖皆為SMA帶因者，則胎兒無論男女皆有1/4的機會為SMA患者；1/2的機會為SMA帶因者；另1/4的機會為正常。因此懷孕時，建議進行產(chǎn)前診斷,惟基因診斷前需先經(jīng)由專業(yè)醫(yī)師進行遺傳咨詢，并與母親懷孕后,采取胎兒絨毛(懷孕10周以上) 羊水(16周以上會者臍帶血),分析胎兒基因之是否缺失.臨床特點起病隱匿，好發(fā)于中年男性

6、。表現(xiàn)為雙手活動軟弱無力，可有“爪形手”、“猿手”畸形。以后肌無力波及鄰近肌群，累及臂和肩，再發(fā)展到下肢。也有從足發(fā)病，擴展到下肢，然后上肢者。肌肉萎縮軟弱對稱發(fā)展，有時僅累及一只手。肌張力減低，腱反射減弱與受累肌相應。括約肌無功能障礙，病理反射多不出現(xiàn)，病程中無自發(fā)疼痛和感覺異常出現(xiàn)，舌肌萎縮，軟腭運動障礙伴發(fā)音及吞咽癥狀極少產(chǎn)生。多伴有心臟病脊髓性肌肉萎縮癥分型 第一型(SMA type) 在出生六個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，病患之四肢及軀干呈現(xiàn)嚴重無力且呈現(xiàn)類似青蛙的姿勢；嚴重肌張力減退；頸部控制、吞咽及呼吸困難；哭聲無力、肌腱反射消失。一般在二歲前因呼吸衰竭而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第二型(SMA

7、type) 屬于中度型之脊髓性肌肉萎縮癥，其癥狀常出現(xiàn)于出生后六個月至一歲半之間，病患之下肢呈對稱性之無力，且以肢體近端較為嚴重，患者無法自行站立及走路，有時可見舌頭及手部顫抖，肌腱反射消失或減弱，但面部表情正常?；颊叽蠖嗫苫钪脸赡?，少數(shù)則在兒童期可能因呼吸道感染而死亡。脊髓性肌肉萎縮癥第三型(SMA type) 屬于輕度型之脊髓性肌肉萎縮癥，其癥狀從一歲半至成年皆可能發(fā)生，病患以輕度、對稱之肢端近端肌肉無力為表觀，下肢較上肢易受侵犯，在跑步、跳躍及上下樓梯時會有輕度之不便，肌腱反射減弱?；颊唛L期之存活率高。診斷根據(jù)起病年齡、病情進展速度，肌無力的程度，實驗室檢查，存活期等臨床資料進行診斷和分

8、型，肌電圖失神經(jīng)電位有定性診斷意義。肌電圖可見失神經(jīng)支配改變，插入電位延長，肌松弛時有肌纖電位、正銳波、肌收縮時無隨意運動電位 診斷肌活檢可見成片的萎縮肌纖維與正?；蚍蚀蟮睦w維同時存在，腦脊液正常分子學方法在圍產(chǎn)期能代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法診斷SMA，（Ann Acad Med Singapore. 2005 Jan;34(1):73-7.基因診斷（變性高效液相色譜法）基因診斷（變性高效液相色譜法）（Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(9):960-8. ）鑒別診斷（一）（一）急性脊髓前角灰質炎 兒童患病率高，一側上肢或下肢受累多見。起病時有發(fā)熱，肌肉癱瘓為階段性，無感覺

9、障礙，腦脊液蛋白質及細胞均增多。（二）?。ǘ┘I養(yǎng)不良營養(yǎng)不良癥癥肌營養(yǎng)不良癥是一組由遺傳因素所致的肌肉變性疾病。表現(xiàn)為不同程度分布和進行速度的骨骼肌無力和萎縮。（三）多發(fā)性肌炎 是一組以骨骼肌彌漫性炎癥為特征的疾病，臨床主要表現(xiàn)四肢近端、頸部、咽部的肌肉無力和壓痛。隨著時間的推移逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮（四）低鉀性（四）低鉀性周期性麻痹周期性麻痹 24歲男性多見，出現(xiàn)四肢和軀干肌的無力或癱瘓，一般不影響腦神經(jīng)支配的肌肉。 鑒別診斷（二）（五）格林一巴利綜合征（五）格林一巴利綜合征病前1-4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱瘓，感覺障礙，腦神經(jīng)損害，腦脊液蛋白 細胞分離現(xiàn)象。一般34周后部分患者可逐漸出現(xiàn)不同程度肌肉萎縮癥。 （六）頸椎脊髓病的外側型及神經(jīng)根型頸椎（六）頸椎脊髓病的外側型及神經(jīng)根型頸椎病病 可有雙手肌萎縮，手的精細動作障礙，腱反射減弱，但也常有肢體疼痛、麻木，無肌束震顫。 治療目前西醫(yī)仍無特效治療方法。一般為對癥治療，防止畸形，控制肺部感染.可試用氨基酸制劑、核酸制劑、維生素、血管擴張劑,山莨菪堿、士的寧及神經(jīng)生長因子。給予高蛋白低脂肪飲食，保證充分的休息。治療新觀點 在運動神經(jīng)元不可逆的損