骨關節(jié)炎的康復講稿.

1、骨關節(jié)炎的康復第一節(jié) 概述一、名稱及定義骨關節(jié)炎(osteoarthritis, 簡稱)又稱退行性關節(jié)炎、骨關節(jié)病、增生性關節(jié)炎，是以軟骨破壞為特征的，由機械性、代謝、炎癥、和免疫等因素作用而造成的關節(jié)疾病。WHO專家組1992年對骨關節(jié)炎定義，骨關節(jié)炎是發(fā)生在滑液關節(jié)的一種發(fā)展緩慢，以局部關節(jié)軟骨破壞，并伴有相鄰軟骨下骨板骨質增生或骨唇形成為特征的骨關節(jié)病，可伴有不同程度的特有的滑膜炎癥反應。按1986年美國風濕病學會定義，骨關節(jié)炎為符合下列特征的一組疾病：1.關節(jié)軟骨完整性破壞2.軟骨下骨板的病變3.關節(jié)邊緣骨質增生4.有癥狀和體征二、分類分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。（一）原發(fā)性（特發(fā)性）骨

2、關節(jié)炎：病因不明或者隱約不清的骨關節(jié)炎。1.局部性：多見于膝、髖與足部 。2.全身性：多見于手指與脊柱 。（二）繼發(fā)性骨關節(jié)炎：繼發(fā)于損傷、感染、勞損（過度使用）等因素的骨關節(jié)炎。1.創(chuàng)傷性：關節(jié)骨折、半月板撕裂后繼發(fā)。2.先天或發(fā)育不良：先天性髖關節(jié)半脫位后繼發(fā)。3.原發(fā)疾病或局部結構紊亂：股骨頭缺血壞死后、痛風后繼發(fā)。4.體重因素：肥胖引起關節(jié)軟骨的額外負荷。5.反復過度的應力，摩擦或撞擊：如鉚工的第1腕掌關節(jié)，神經(jīng)性關節(jié)炎（Charcot關節(jié)炎）。6.各種關節(jié)炎造成的關節(jié)軟骨不同程度的破壞后繼發(fā)骨性關節(jié)炎如血友病，大骨節(jié)病等。第二節(jié) 流行病學一、患病率據(jù)美國統(tǒng)計，65歲以上人群多數(shù)受影響

3、，75歲以上人群80受影響。骨關節(jié)炎在美國已成為僅次于缺血性心臟病導致工作能力喪失的第二位因素。在中國，老年人的骨關節(jié)炎發(fā)生率相當高，60歲以上的人群中大約50有骨關節(jié)炎，年齡在75歲以上的人群中骨關節(jié)炎發(fā)生率大約80，據(jù)我國官方資料報告，現(xiàn)在我國超過60歲的人已經(jīng)占總人口的10。二、年齡骨關節(jié)炎發(fā)生率： 1544歲為5，>60歲為50，>75歲為80。本病的患病率隨著年齡增加而升高。三、部位好發(fā)于人體負重部位膝、髖關節(jié)、腰椎，特別是膝關節(jié)。四、性別男女性別在脊椎關節(jié)病上的差異不大，但膝、髖等部位發(fā)病以女性較多，國內的幾組統(tǒng)計，男女比例約為1：1.5。為什么容易發(fā)生于負重的大關節(jié)呢

4、？其原因在于骨關節(jié)炎的主要病變是關節(jié)軟骨的退行性變，而關節(jié)軟骨本身的營養(yǎng)供給為先天不足，從而影響軟骨細胞增殖、軟骨基質減少及軟骨新生不足，約果軟骨變得脆弱，正常彈性消失，其膠原纖維暴露，極易在持重部位發(fā)生磨損，承受磨損最大有關節(jié)面軟骨破擦去，暴露軟骨下骨，外周軟骨面出現(xiàn)肥厚、增殖，進一步骨化形成骨贅。由此可見，關節(jié)負重越大，其關節(jié)軟骨磨損程度愈嚴重，則形成骨化的一系列改變越明顯，故骨關節(jié)炎易發(fā)生于負重關節(jié)。走路時，膝蓋所要承受的重量是本身體重的四倍之多，若是要爬坡或是上下樓梯更是承受高達七倍的體重。第三節(jié) 危險因素和發(fā)病機制一、危險因素：目前關于骨關節(jié)炎的危險因素眾說紛紜，比如：年齡、性別、

5、種族、肥胖、遺傳、創(chuàng)傷、免疫、關節(jié)軟骨成分代謝異常。得以公認的有三個：老齡化退變、創(chuàng)傷和肥胖。二、發(fā)病機制OA是在力學和生物學因素共同作用下，軟骨細胞、細胞外基質（ECM）及軟骨下骨三者間分解和合成代謝失衡的結果。骨關節(jié)炎發(fā)病根本的原因是軟骨的改變。關節(jié)軟骨的成分為軟骨細胞與基質兩大類。軟骨細胞只占據(jù)5?；|占據(jù)了95。基質中以膠原纖維型為主，占了50，從軟骨下骨板向軟骨表面延伸成網(wǎng)狀排列，另有30為粘多糖，以透明質酸為主。隨年齡增加，因創(chuàng)傷或疾病，關節(jié)軟骨中型膠原纖維出現(xiàn)退化，它逐漸出現(xiàn)斷裂及變短，使關節(jié)軟骨失去了彈性，發(fā)生裂縫、大皰、糜爛與潰瘍，使軟骨表面呈毛刷狀，粗糙不堪。不光滑的軟骨面

6、相互摩擦，使軟骨損毀更進一步加重。這時關節(jié)軟骨的完整性就遭到破壞。軟骨脫落使軟骨下骨板裸露，還可以在軟骨骨板下出現(xiàn)大小不等的囊性變，這些囊性變還可以穿破骨板破向關節(jié)腔內，使關節(jié)軟骨面更殘缺不全，此時病變已從軟骨擴展至軟骨下骨組織，提示疾病進一步惡化。骨關節(jié)炎的病理變化不局限于軟骨與骨組織，還可以影響到滑膜與韌帶甚至關節(jié)囊?；づc韌帶的病變都可以使它們在附著點發(fā)生骨質增生，由于它們附著的部位與增生的位置都在關節(jié)的邊緣，因此可以在X線片上看到關節(jié)邊緣有唇狀骨質增生。由于關節(jié)囊、韌帶不斷的受到牽拉，出現(xiàn)有骨性附著點的骨質增生，不可以據(jù)此而診斷為骨關節(jié)炎。骨關節(jié)炎的存在必須要有癥狀和體征。第四節(jié) 關節(jié)

7、軟骨破壞分度、影像學分級一、關節(jié)軟骨破壞分度 °（軟化期）垂直纖維破裂。關節(jié)軟骨變暗，失去其飽滿狀態(tài)，具有海綿一樣的特性。 °（裂隙形成期）關節(jié)表面粗糙不規(guī)則纖維化，有天鵝絨狀表現(xiàn)，有裂隙形成。 °（碎裂期）有碎裂塊從軟骨上剝離，軟骨面凹凸不平，但軟骨下骨并未外露。 °（火山口形成、硬化期）片狀關節(jié)軟骨從軟骨下骨上剝離，軟骨下骨外露，并有硬化表現(xiàn)，損傷部位像火山口一樣。二、影像學分級Kellgren分級（根據(jù)放射學檢查所見）0級 正常1級 可疑有關節(jié)間隙狹窄，似有骨贅2級 有骨贅，關節(jié)間隙可疑狹窄或無3級 有中等骨贅形成、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面硬化以及關節(jié)

8、似有變形4級 有大量骨贅形成、明顯關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)面嚴重硬化以及關節(jié)變形第五節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.關節(jié)疼痛為常見癥狀，以鈍痛為主。其特點為：隱匿發(fā)作，緩慢進展，初為間歇性疼痛，隨病情加重疼痛呈持續(xù)性；頸、腰及髖的骨關節(jié)炎疼痛可呈放射性；關節(jié)疼痛程度與X線片所顯示的病變程度不成比例；疼痛與活動的關系：活動后可加重，休息后可緩解，靜止后再活動，局部可出現(xiàn)短暫僵硬感，不超過30分鐘；2.活動受限呈緩慢進展，早期僅在晨起或久坐后覺活動不靈活（晨僵），隨病情進展，活動范圍縮小，以至固定于某一姿勢。 （二）體征關節(jié)腫大、觸痛、骨摩擦音、畸形和功能障礙。（三）實驗室檢查骨關節(jié)炎無特異

9、性的實驗室檢查的指標。 （四）影像學檢查 受累關節(jié)按病情輕重程度，X線片可出現(xiàn)以下改變： 1.關節(jié)邊緣骨質增生和骨贅形成2.關節(jié)間隙不對稱狹窄3.軟骨下骨質硬化4.關節(jié)面下（軟骨下）囊性變，少數(shù)有穿鑿樣骨改5.關節(jié)腔內游離體，亦稱“關節(jié)鼠”6.關節(jié)變形 二、診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學等輔助檢查，骨關節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內多采用美國風濕病學會的診斷標準。（一）手骨關節(jié)炎的分類標準（臨床標準，1990）1 近1個月大多數(shù)時間有手關節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵2 10個指間關節(jié)中，骨性膨大關節(jié)2個3 掌指關節(jié)腫脹2個4 遠端指間關節(jié)骨性膨大>2個5 10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié)1個滿足1

10、+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關節(jié)炎注：10個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)。（二）膝骨關節(jié)炎分類標準（1986）臨床標準1近1個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛2有骨摩擦音3晨僵30min4年齡38歲5有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關節(jié)炎臨床+放射學標準1近1個月大多數(shù)時間有膝痛2X線片示骨贅形成3關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎4年齡40歲5晨僵30min6有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨關節(jié)炎（三）髖骨關節(jié)炎分類標準（1991）臨床+放射學標準1近1個月大多數(shù)時間髖痛2血沉20mm/h

11、3X線片示骨贅形成4X線片髖關節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨關節(jié)炎第六節(jié) 功能障礙及評估骨關節(jié)炎在首次癥狀出現(xiàn)后常持續(xù)緩慢發(fā)展，病情較嚴重的患者會出現(xiàn)運動和日常生活功能障礙，甚至形成殘疾，不能不行，或臥床不起，或生活自理困難，社會生活參與受限制，是導致老年人殘疾的主要疾患之一。評估表第七節(jié) 治療一、康復治療（一）骨關節(jié)炎與康復醫(yī)學的關系康復醫(yī)學對于骨關節(jié)炎的預防、控制和治療中的重要作用越來越被人們所重視。尤其強調采用科學的方式去預防預防預防。而對已經(jīng)患病的關節(jié)，則采用積極地治療方式。為防止關節(jié)的再損傷 ，或者因限制活動而造成的關節(jié)功能失調，制訂高度個體化的康

12、復治療計劃，以達到不同的治療目標。嚴重的骨關節(jié)炎，需要進行關節(jié)鏡手術，那麼，手術后康復訓練對恢復功能很重要。因此，應該說康復治療是骨關節(jié)炎整體治療的基礎與關鍵。（二）骨關節(jié)炎的康復治療目的 骨關節(jié)炎的康復治療目的是緩解疼痛，保護關節(jié)，維持或者增加關節(jié)活動度，維持或者增加肌力、耐力與平衡功能，改善功能，延緩和阻止病情發(fā)展。（三）康復治療措施1.調整和改變生活方式減少每日運動總量：劇烈運動會加速和加重患者關節(jié)的退變。例如髖、膝OA患者要避免跑步，減少步行距離和時間，是受累關節(jié)得以較充分休息，避免過重或過勞。避免或減少屈膝運動：如上下樓梯，尤其屈膝深蹲會增加膝關節(jié)內的壓力，增加膝關節(jié)負擔，刺激病變組

13、織引起劇烈疼痛。合理飲食：對于肥胖患者目的在于減肥、減重。2.運動療法運動療法可維持或者改善關節(jié)活動范圍，增加肌力，當肌肉的力量強了以后就能保護關節(jié)，減輕關節(jié)的疼痛，從而間接地減輕關節(jié)負荷、改善患者活動能力。研究表明，膝骨關節(jié)炎患者進行適當醫(yī)療體操有助于減輕疼痛，效果甚至優(yōu)于電療。等長練習：增強肌力，防止廢用性肌萎縮。例如膝骨關節(jié)炎患者行股四頭肌、腘繩肌等長收縮，每次持續(xù)5秒，重復30-50次。耐力運動：可改善患者的有氧運動能力，有游泳、散步、腳踏車等。保持關節(jié)最大活動度的運動：應由病人主動進行，循序漸進，每日鍛煉3次以上。注：哪些鍛煉對OA有益 、哪些有害？ 有益的鍛煉：游泳 散步 腳踏車

14、水上健美操 原地滑雪機 仰臥直腿抬高或抗阻力訓練 不負重位關節(jié)屈伸活動 有害運動：增加關節(jié)扭力或關節(jié)面負荷過大的訓練 如爬樓梯，蹲下起立，爬山等3.關節(jié)松動術緩解疼痛以、手法為主改善關節(jié)活動度以、為主4.物理因子治療物理治療在骨關節(jié)炎的治療中占重要地位，尤其對藥物不能緩解癥狀或不能耐受者。急性期以止痛、消腫和改善功能為主；慢性期以增強局部血循環(huán)，改善關節(jié)功能為主。具體方法有：止痛：電刺激（Tens等）、中頻電療、針灸療法等。 消炎止痛消腫：熱療、超短波等。5.本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術（PNF技術）利用PNF技術恢復或者強化姿勢反應或者正常運動模式，應用特殊的要求促進靶肌群的直接效應或協(xié)同肌、拮

15、抗肌的間接效應，用以治療關節(jié)炎導致的功能障礙以及肌群的無力，可以取得較好的恢復。常用方法：D1、D2下肢運動模式。6.戒煙臨床觀察發(fā)現(xiàn)肥胖、高血壓、吸煙、心理狀態(tài)不佳，會促進骨關節(jié)炎癥狀，應針對這些促發(fā)癥狀的危險因素予以處理，包括戒煙。7.矯形器或者助行器的使用手杖：以手杖輔助可減輕受患關節(jié)的負荷，方便行動。護膝：適用于膝骨關節(jié)炎導致膝關節(jié)不穩(wěn)定的患者，可以改善膝關節(jié)穩(wěn)定性，減輕疼痛和改善步行能力。踝足矯形器（AFO）：適用于踝關節(jié)骨關節(jié)炎，步行以及關節(jié)活動時產生疼痛的患者。輪椅：適用于髖、膝關節(jié)骨關節(jié)炎負重是疼痛劇烈，不能行走的患者。8.其他措施疾患關節(jié)的持續(xù)牽引S-E-T的應用：核心肌肉訓

16、練；弱鏈強化訓練等。二、臨床治療（一）藥物治療1、乙酰丙胺類由于老年人對非甾體類抗炎藥易于發(fā)生副作用，故可先選用一般鎮(zhèn)痛劑，如對乙酰氨基酚。對不適于應用其它抗炎鎮(zhèn)痛藥的患者尤其適用，如：對胃腸道疾病、血友病、出血性疾病、抗凝治療的病人。年美國和歐洲風濕病聯(lián)合發(fā)表骨性關節(jié)炎的治療原則中將對乙酰氨基酚作為骨關節(jié)炎首選藥。2、非甾體類抗炎藥臨床用量最大的藥物，能迅速改善功能；緩解疼痛；減輕炎癥、腫脹等。但不能根治原發(fā)病，不能防止疾病的發(fā)生、發(fā)展。如：消炎痛、扶他林、諾松等，使用原則及注意事項與其它疾病中應用相同，老年人易對非甾體類抗炎藥產生不良反應，尤其應注意胃腸道和腎臟的副作用。 、抑制劑對較新上

17、市的選擇性、非特異性的抑制劑莫比可、西樂葆、萬絡等，止痛效果較好，副作用相對較少，根美國等研究其對心血管系統(tǒng)有一定影響。、糖皮質激素全身使用糖皮質激素對骨關節(jié)炎沒有必要。對其它治療無效的個別急性炎癥表現(xiàn)的關節(jié)，以及關節(jié)周圍肌腱炎等可予關節(jié)內或病變部位行糖皮質激素局部注射，但是注射本身可損害軟骨，引起感染等，因此最短的注射間隔時間為周，年內不超過次。 、促進軟骨恢復的藥物如維固力、葡立等，這些制劑有的是軟骨中氨基葡聚糖的基本成分，是軟骨細胞合成氨基葡聚糖的主要原料，有的能抑制軟骨中多種蛋白酶活性，有的能增加軟骨分化或刺激軟骨細胞生長。6、關節(jié)腔內補充軟骨粘彈性介質透明質酸透明質酸為關節(jié)液的主要成分，也見于關節(jié)軟骨，關節(jié)腔內注射透明質酸對緩解癥狀及保護關節(jié)軟骨有一定作用。 （二）手術治療1、 關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術關節(jié)鏡是最近發(fā)展非常迅速的一項技術，既可進行檢查又可直接進行治療。這個方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷比較小、恢復比較快，適應于病程相對較短，保守治療沒有效果，關節(jié)沒有變形的病人。其原理是關節(jié)清理術時關節(jié)內大量灌洗，清除了引起疼痛、腫脹等癥狀的炎性物質；關節(jié)清理術清除了軟骨、滑膜碎屑和游離體，防止了它們在關節(jié)內加速關節(jié)面的磨損；關節(jié)清理術治療半月板和韌帶的伴