關(guān)節(jié)病型銀屑病

1、會計學(xué)1關(guān)節(jié)病型銀屑病關(guān)節(jié)病型銀屑病第1頁/共62頁n關(guān)節(jié)癥狀往往與皮膚癥狀同時加重或減輕第1頁/共62頁第2頁/共62頁第2頁/共62頁第3頁/共62頁第3頁/共62頁第4頁/共62頁第4頁/共62頁第5頁/共62頁第5頁/共62頁第6頁/共62頁n眼、主動脈瓣關(guān)閉不全、肺纖維化n附著點炎第6頁/共62頁第7頁/共62頁損的嚴(yán)重程度不一定相關(guān)；n病程緩慢，加重和緩解交替發(fā)生，不可逆的破壞使正常功能逐漸喪失。第7頁/共62頁第8頁/共62頁DactylitisEnthesitis第8頁/共62頁第9頁/共62頁第9頁/共62頁第10頁/共62頁第10頁/共62頁第11頁/共62頁第11頁/共6

2、2頁第12頁/共62頁n部分病例呈現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，但類風(fēng)濕因子陰性第12頁/共62頁第13頁/共62頁第13頁/共62頁第14頁/共62頁第14頁/共62頁第15頁/共62頁n不對稱性遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)節(jié)型：占5%，主要累及遠(yuǎn)端（趾）間關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為紅腫、畸形，常從足趾開始，以后累及其他關(guān)節(jié)。指骨無尺側(cè)偏斜，疼痛較類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輕，常伴指甲營養(yǎng)不良，男性較多見。n殘毀性關(guān)節(jié)炎型：占5%，為嚴(yán)重關(guān)節(jié)破壞型。多侵犯手、足多個關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)。特征為進(jìn)行性關(guān)節(jié)旁侵蝕，以致骨質(zhì)溶解，伴或不伴骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，酷似神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病，為無痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴(yán)重，為膿皰型或紅皮病型。n強(qiáng)直性脊椎炎型：

3、占5%，表現(xiàn)為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關(guān)節(jié)炎重疊。脊椎病變?yōu)榉沁吘壭皂g帶骨贅，尤多見于胸椎和腰椎，骨突關(guān)節(jié)間隙狹窄和硬化，椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發(fā)生于頸椎下部。周圍關(guān)節(jié)炎累及遠(yuǎn)端指（趾）關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性或單側(cè)不對稱性侵蝕性關(guān)節(jié)炎。炎癥除發(fā)生在滑膜，還可沿肌腱附著點進(jìn)入骨骼區(qū)域。部分病人骶髂關(guān)節(jié)可受累。本型的臨床特點為脊椎僵硬，發(fā)生靜脈狀態(tài)后和在早晨，持續(xù)30分鐘以上。第15頁/共62頁第16頁/共62頁現(xiàn)分為輕、中、重3級第16頁/共62頁第17頁/共62頁第17頁/共62頁第18頁/共62頁第18頁/共62頁第19頁/共62頁第19頁/共62頁第20頁/共62頁第2

4、0頁/共62頁第21頁/共62頁第21頁/共62頁第22頁/共62頁第22頁/共62頁第23頁/共62頁Clinical feature PSA Osteoarthritis Fibromyalgia Gout Ankylosing spondylitis Psoriasis + - - - -Nail dystrophy + - - - - Enthesitis + - + + less oftenDactylitis + - - + less oftenPeripheral joint + + + + -Axial joint/Spondylitis + - + + +Stiffness

5、+ +with mobility + + +RF positive - - - - -第23頁/共62頁第24頁/共62頁第24頁/共62頁第25頁/共62頁第25頁/共62頁第26頁/共62頁第26頁/共62頁第27頁/共62頁第27頁/共62頁第28頁/共62頁第28頁/共62頁第29頁/共62頁第29頁/共62頁第30頁/共62頁第30頁/共62頁第31頁/共62頁得了很好的療效。第31頁/共62頁第32頁/共62頁n5外科治療n對已出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者可考慮外科矯正手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)成形術(shù)等。第32頁/共62頁第33頁/共62頁b.宜服用選擇性COX-2抑制劑或加用質(zhì)子泵抑制劑；

6、c.定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。第33頁/共62頁第34頁/共62頁第34頁/共62頁第35頁/共62頁第35頁/共62頁第36頁/共62頁nn6.劑量必須以個體差異來決定；必須進(jìn)行血液學(xué)的監(jiān)測n7.MT與葉酸聯(lián)合應(yīng)用可降低副作用而不影響療效，建議每周一次應(yīng)用甲氨蝶呤24小時后服用葉酸5mg。第36頁/共62頁第37頁/共62頁治療的不良反應(yīng)治療的不良反應(yīng)處處 理理 方方 法法惡心等胃腸道癥狀1. 15毫克葉酸（對甲氨蝶呤有拮抗作用，不能同日使用）2. 減少或分次給予甲氨喋呤的劑量3. 相應(yīng)的對癥治療口瘡性口炎1.檢查全血細(xì)胞計數(shù)2.減少劑量3.加外用藥4.口服葉酸肝功能指標(biāo)異常1.用藥57天后

7、檢查肝功能2.必要時考慮肝活檢（超過限量）3.保肝治療骨髓抑制（巨幼紅細(xì)胞貧血）1.判定與非甾體抗炎藥、甲氧芐啶和磺胺甲基異噁唑的藥物相互作用2.減少甲氨喋呤的劑量3.葉酸鹽每日5毫克 血小板計數(shù)異常與治療前相比有突然和（或）顯著的血小板數(shù)量減少，在一周內(nèi)復(fù)查全血細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)1.血小板降至10萬：減少劑量或停用甲氨喋呤2.血小板10萬：停用甲氨喋呤白細(xì)胞計數(shù)減少1.與治療前相比出現(xiàn)白細(xì)胞減少：經(jīng)常復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)，考慮減少藥物劑量。2.白細(xì)胞降至3000：減少劑量或停用甲氨喋呤3.白細(xì)胞3000：停用甲氨喋呤肺部毒性急性肺炎、肺泡炎1.控制咳嗽2.停止甲氨蝶呤；立即做胸部線妊娠/生殖毒性

8、1.受孕前男性和女性必須停用甲氨喋呤3個月2.如果婦女在治療期間懷孕，停止甲氨蝶呤3.若服用甲氨蝶呤的男性患者伴侶處于育齡期，男性患者需用避孕套，進(jìn)行生殖健康方面的咨詢，可繼續(xù)服用甲氨蝶呤第37頁/共62頁第38頁/共62頁用藥時間（周）用藥時間（周）0（用藥前）（用藥前）第第1個月個月第第2-3個月個月四個月以后每四個月以后每2-3個月個月1次次血常規(guī)肝功血肌酐、尿素尿常規(guī)尿妊娠試驗肝超聲胸片肝炎病毒學(xué)檢測血PIIINP水平之后每3個月1次血PIIINP水平之后每3個月1次血PIIINP水平第38頁/共62頁第39頁/共62頁0級毒性（無毒性）級毒性（無毒性）谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶

9、谷草轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）比值）比值正常值正常值的的1.25倍倍1級（輕度）ALT/AST比值為正常值的1.26至2.5倍，在24周內(nèi)需復(fù)查2級（中度）ALT/AST比值為正常值的2.6至5倍；需降低甲氨喋呤的劑量3級（重度）ALT/AST比值為正常值的5.1至10倍；停用甲氨喋呤，并且在2周內(nèi)復(fù)查4級（致命的）ALT/AST比值大于正常值的10倍；停用甲氨喋呤，有生命危險ALT丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 AST天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶第39頁/共62頁第40頁/共62頁至最小維持劑量，通常為0.5-3.0mg/kg/日。維持治療療程一般1年，最長不超過2年。n減量：環(huán)孢素逐漸減量比突然停用復(fù)發(fā)率低、緩解期長，通常

10、每4周減1mg/kg，或每兩周減0.5-1mg/kg。n需要環(huán)孢素誘導(dǎo)劑量較高的患者，其在維持階段使用低劑量也較難控制。第40頁/共62頁第41頁/共62頁治療的不良反應(yīng)治療的不良反應(yīng)處處 理理 方方 法法血肌酐增高（1） 如增高30%，控制液體入量（2） 如增高30-50%，環(huán)孢素減量至少25%，30天內(nèi)復(fù)查，如仍增高30%，需停藥（3） 如增高50%，環(huán)孢素減量至少50%，30天內(nèi)復(fù)查，如仍增高30%，需停藥高血壓（1） 降壓藥：鈣通道阻滯劑（2） 如應(yīng)用鈣通道阻滯劑后血壓仍高，環(huán)孢素減量25%（3） 如減量仍不能使血壓恢復(fù)正常，需停藥低鎂血癥（1） 充鎂劑200mg/日（2） 如無神經(jīng)癥

11、狀，無需進(jìn)一步處置高鉀血癥1.如發(fā)生高鉀血癥，建議低鉀飲食，并保證充足的液體攝入（2/日）2.如效果不滿意，環(huán)孢素需減量25%3.可能出現(xiàn)心律失常 高尿酸血癥1.低嘌呤飲食2.充足的液體攝入（2/日）3.如無明顯改善，環(huán)孢素需減量25%肝酶及總膽紅質(zhì)增高1.如高于正常值上限2倍，環(huán)孢素需減量25%2.30天內(nèi)復(fù)查，如仍高，需停藥血脂增高1.低膽固醇、低脂飲食2.如無改善，考慮減量或停藥第41頁/共62頁第42頁/共62頁用藥時間（周）用藥時間（周）0（用藥前）（用藥前）2481216血常規(guī)血常規(guī)肝功肝功電解質(zhì)電解質(zhì)血肌酐血肌酐尿素尿素尿常規(guī)尿常規(guī)尿酸尿酸尿妊娠尿妊娠試驗試驗血脂分血脂分析析血鎂

12、血鎂第42頁/共62頁第43頁/共62頁Leflunomide，LEF一種針對活化T淋巴細(xì)胞的選擇性嘧啶合成抑制劑，主要用于中重度PsA患者，口服劑量為10 mg-20 mg/d。越來越多的文獻(xiàn)資料顯示，LEF治療PsA有較好療效，但尚無數(shù)據(jù)顯示其對銀屑病性脊柱炎的作用。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、肝酶增高、皮疹、高血壓、脫發(fā)及一過性白細(xì)胞減少等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。第43頁/共62頁第44頁/共62頁第44頁/共62頁第45頁/共62頁第45頁/共62頁第46頁/共62頁 (c)醫(yī)生對疾病活動程度的總體評估； (d)健康評估問卷殘疾指數(shù)； (e)急性期反

13、應(yīng)指標(biāo)（例如紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等）。第46頁/共62頁第47頁/共62頁注意監(jiān)測惡性腫瘤。n9、禁忌癥、禁忌癥n嚴(yán)重的活動性感染，多發(fā)性硬化或脫髓鞘疾病，充血性心力衰竭（美國心臟病協(xié)會（NYHA）心功能或級）及近5年內(nèi)發(fā)生的控制不佳的惡性腫瘤。第47頁/共62頁第48頁/共62頁T罕見但可逆的副反應(yīng)還包括：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血細(xì)胞減少癥，多發(fā)性硬化及充血性心力衰竭。n禁忌癥 ： 嚴(yán)重活動性感染，多發(fā)性硬化或脫髓鞘疾病，充血性心力衰竭（美國心臟病協(xié)會（NYHA）心功能或級）及妊娠。第48頁/共62頁第49頁/共62頁用，應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的治療多年，能減輕關(guān)節(jié)炎癥狀、改善其病情，且不良反應(yīng)少，并有保肝作用，可以作為PsA輔助治療藥物。用法：每次600mg，每日2-3次，持續(xù)3個月以上。主要副反應(yīng)有腹痛、稀便、納差等。第49頁/共62頁第50頁/共62頁第50頁/共62頁第51頁/共62頁（三）（三） 預(yù)預(yù) 后后第51頁/共62頁第52頁/共62頁第52頁/共62頁第53頁