傷口?？婆嘤?xùn)修改.ppt新的.ppt [自動保存的]

1、LOGO脊柱骨科脊柱骨科 伍梅芳伍梅芳 2013 -11傷口造口會議交流傷口造口會議交流內(nèi)容內(nèi)容主要內(nèi)容感染傷口感染傷口手術(shù)患者的皮膚管理手術(shù)患者的皮膚管理傷口的案例分享傷口的案例分享傷口處理評估與記錄傷口處理評估與記錄新型敷料的應(yīng)用新型敷料的應(yīng)用壓瘡新進(jìn)展、預(yù)防及壓瘡新進(jìn)展、預(yù)防及 質(zhì)量控制質(zhì)量控制感染傷口生物膜生物膜蛋白酶水平蛋白酶水平焦慮焦慮需氧和厭氧菌需氧和厭氧菌含銀敷料含銀敷料每月初上交所有的難免壓瘡評估表及傷口評估處理表至傷口中心傷口中心對全院上報的壓瘡信息進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)、分析，上報護(hù)理部指導(dǎo)處理的科室繼續(xù)傷口評估、處理和記錄傷口情況直至患者出院可是采取預(yù)防措施科護(hù)士長24小時內(nèi)到達(dá)

2、科室查看，指導(dǎo)1-2期壓瘡病房處理科室進(jìn)行傷口評估、處理和記錄傷口情況直至患者出院分片分管ET2小時內(nèi)到病房會診，處理或指導(dǎo)處理疑似深部組織損傷期、不可分期 3-4期壓瘡，申請ET會診電話告知分管科室的科護(hù)士長及網(wǎng)上填報“壓瘡患者上報表”至傷口中心病房出現(xiàn)難免/高危壓瘡填寫難免壓瘡評估表填寫傷口處理評估表帶入及病房新發(fā)的各期壓瘡壓瘡上報與處理流程壓瘡上報與處理流程護(hù)理電子病歷壓瘡護(hù)理電子病歷壓瘡/造口信息上報操作流程造口信息上報操作流程護(hù)理電子病歷護(hù)理電子病歷導(dǎo)航欄導(dǎo)航欄護(hù)理信護(hù)理信息息護(hù)理信息單護(hù)理信息單出現(xiàn)護(hù)理信出現(xiàn)護(hù)理信息息編輯頁面編輯頁面點擊右鍵點擊右鍵申請申請選擇選擇“壓瘡患者信息壓

3、瘡患者信息上報表上報表”或或“造口患者信息上造口患者信息上報表報表”填寫保存填寫保存提交傷提交傷口中心口中心 會診制度會診制度科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)高危壓瘡科室內(nèi)發(fā)現(xiàn)高危壓瘡/帶入或新發(fā)壓瘡，由各科室傷口聯(lián)絡(luò)員帶入或新發(fā)壓瘡，由各科室傷口聯(lián)絡(luò)員/護(hù)士長護(hù)士長24小小時時內(nèi)電話上報科護(hù)士長及網(wǎng)絡(luò)填報內(nèi)電話上報科護(hù)士長及網(wǎng)絡(luò)填報“醫(yī)院護(hù)理單元壓瘡患者信息上報表醫(yī)院護(hù)理單元壓瘡患者信息上報表”至傷口中心，同時填寫至傷口中心，同時填寫“高危壓瘡評估表高危壓瘡評估表”/“傷口評估處理表；評估為傷口評估處理表；評估為期的壓瘡期的壓瘡24小時小時內(nèi)申請內(nèi)申請ET會診會診”。凡遇在本科范圍內(nèi)無法解決的造口、失禁皮膚護(hù)理問

4、題，應(yīng)及時申請會診；凡遇在本科范圍內(nèi)無法解決的造口、失禁皮膚護(hù)理問題，應(yīng)及時申請會診；有其他慢性疑難傷口的護(hù)士長可與主管醫(yī)生溝通，建議傷口中心有其他慢性疑難傷口的護(hù)士長可與主管醫(yī)生溝通，建議傷口中心ET會診協(xié)會診協(xié)同處理同處理傷口中心傷口中心ET接到會診申請，接到會診申請，24小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行傷口的評估、處理或小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行傷口的評估、處理或指導(dǎo)處理，并記錄，復(fù)雜處理前需事先與主管醫(yī)生溝通，急診情況隨請隨指導(dǎo)處理，并記錄，復(fù)雜處理前需事先與主管醫(yī)生溝通，急診情況隨請隨到。到。隨訪監(jiān)控疑難傷口、壓瘡、造口并發(fā)癥等的發(fā)展過程，直至其愈合或病房隨訪監(jiān)控疑難傷口、壓瘡、造口并發(fā)癥等的發(fā)展過程，直

5、至其愈合或病房護(hù)士掌握其處理方法。護(hù)士掌握其處理方法。壓瘡的案例分享壓瘡的案例分享傷口處理評估與記錄傷口處理評估與記錄v 傷口的定義傷口的定義： 傷口是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科傷口是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)的因素如局部血流供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。的因素如局部血流供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的損失，常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的損失，同時皮膚的正常功能受損。同時皮膚的正常功能受損。傷口的分類傷口的分類愈合時間長短愈合時間長

6、短傷口的顏色傷口的顏色受傷的原因受傷的原因急性傷口急性傷口慢性傷口慢性傷口黑色傷口黑色傷口黃色傷口黃色傷口紅色傷口紅色傷口粉色傷口粉色傷口受物理傷害的傷口受物理傷害的傷口點擊點擊/觸電性傷口觸電性傷口電療引起的傷口電療引起的傷口化學(xué)物品引起的傷口化學(xué)物品引起的傷口溫度引起的傷口溫度引起的傷口傷口評估內(nèi)容傷口評估內(nèi)容完整的傷口評估：完整的傷口評估：p病人一般情況的評估病人一般情況的評估p全身性影響因素的評估全身性影響因素的評估p傷口局部影響因素的評估傷口局部影響因素的評估p傷口的評估傷口的評估p傷口對病人的影響傷口對病人的影響全身性全身性營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 年齡年齡血管功能血管功能潛在性或伴發(fā)疾病

7、潛在性或伴發(fā)疾病肥胖及吸煙肥胖及吸煙用藥情況用藥情況 放射治療放射治療心理因素心理因素全身性影響因素全身性影響因素局部性局部性傷情、創(chuàng)緣情況傷情、創(chuàng)緣情況 致傷原因致傷原因 傷口基底過度干燥傷口基底過度干燥或過度滲液或過度滲液傷口分泌物傷口分泌物傷口位置傷口位置 血流量及氧張力血流量及氧張力傷口感染傷口感染不當(dāng)?shù)奶幚泶胧┎划?dāng)?shù)奶幚泶胧﹤诰植啃杂绊懸蛩貍诰植啃杂绊懸蛩貍诨浊閭诨浊闆r況傷口的測量傷口的測量v 傷口測量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費用、傷口測量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費用、結(jié)果價值的影響結(jié)果價值的影響v 測量頻次有傷口的性質(zhì)決定，慢性傷口每周測量頻次有傷口的性

8、質(zhì)決定，慢性傷口每周1-2次次或更長的間隔，急性傷口每或更長的間隔，急性傷口每2-4小時一次每次更換小時一次每次更換敷料時測量敷料時測量v 傷口的大小用長傷口的大小用長 寬寬深表示，通常用深表示，通常用cm或或mm作單位作單位傷口的測量傷口的測量v 二維測量二維測量1）線條測量：長度和寬度的測量，以頭部或時鐘）線條測量：長度和寬度的測量，以頭部或時鐘12點作參點作參考點，順著身體縱軸最長的為長度，相對的最寬的為寬度考點，順著身體縱軸最長的為長度，相對的最寬的為寬度2）傷口的描?。﹤诘拿枘?）傷口的拍照）傷口的拍照三維測量三維測量1）線條測量：長寬高的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表）線條測量：

9、長寬高的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度面的深度2）傷口塑模，臨床少用）傷口塑模，臨床少用3）注水，測量傷口的體積，臨床少用，防滲漏入體內(nèi)）注水，測量傷口的體積，臨床少用，防滲漏入體內(nèi)v 傷口的外觀傷口的外觀：描述傷口外觀的顏色用描述傷口外觀的顏色用“四分之幾四分之幾”或者或者“八分之幾八分之幾”來說明某種顏色大約占傷口表面積的百分之幾，來說明某種顏色大約占傷口表面積的百分之幾，eg傷口有傷口有50%黃色腐肉，黃色腐肉，25%的紅色組織，的紅色組織，25%黑色壞死黑色壞死v 傷口的滲液顏色和性狀傷口的滲液顏色和性狀：清澈、橙黃色漿性液；淡紅色清澈、橙黃色漿性液；淡紅色少量的血性漿液；膿性

10、液；黃色、綠色、黃褐色粘稠或稀薄少量的血性漿液；膿性液；黃色、綠色、黃褐色粘稠或稀薄的渾濁液的渾濁液v 量：衡量敷料的干濕作記錄量：衡量敷料的干濕作記錄v 少量少量5ml/24h（ 1塊紗布）塊紗布）v 中量中量510ml/24h（13塊紗布）塊紗布）v 大量大量10ml/24h（ 3塊紗布）塊紗布）v 潛行：潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，用順時針方向表示所在傷口位置順時針方向表示所在傷口位置v 竇道：竇道：周圍皮膚與傷口床之間形成的縱行腔隙，能周圍皮膚與傷口床之間形成的縱行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端探到腔隙的底部或盲端v 瘺管：瘺管：兩個空

11、腔臟器之間，或從一個空腔臟器到皮兩個空腔臟器之間，或從一個空腔臟器到皮膚之間的通道，用順時針方向表示所在傷口的位置膚之間的通道，用順時針方向表示所在傷口的位置新型敷料的應(yīng)用新型敷料的應(yīng)用1濕性環(huán)境下上皮化速度濕性環(huán)境下上皮化速度加快一倍；加快一倍；2最佳平衡濕性環(huán)境將加最佳平衡濕性環(huán)境將加快傷口愈合速度快傷口愈合速度 3太干或太濕的傷口環(huán)境太干或太濕的傷口環(huán)境都會影響到傷口愈合都會影響到傷口愈合傷口濕性愈合理論傷口濕性愈合理論傷口床的準(zhǔn)備（傷口床的準(zhǔn)備（TIME原則）原則）傷口處理的目的和過程，就是傷口處理的目的和過程，就是將一個復(fù)雜的傷口通過各種手段將一個復(fù)雜的傷口通過各種手段去除不利因素，

12、轉(zhuǎn)為簡單傷口，去除不利因素，轉(zhuǎn)為簡單傷口，使其順利愈合使其順利愈合選擇敷料的步驟選擇敷料的步驟確定傷口護(hù)理需確定傷口護(hù)理需求求了解各種產(chǎn)品的了解各種產(chǎn)品的特性特性決定選用產(chǎn)品種決定選用產(chǎn)品種類類2341準(zhǔn)確評估傷口準(zhǔn)確評估傷口敷料選擇敷料選擇根據(jù)傷口深度選根據(jù)傷口深度選擇填充敷料種類擇填充敷料種類根據(jù)傷口局部情根據(jù)傷口局部情況是否減壓引流況是否減壓引流或加壓包扎或加壓包扎根據(jù)傷口周圍皮根據(jù)傷口周圍皮膚情況選擇敷料膚情況選擇敷料的粘性程度的粘性程度2341根據(jù)傷口大小根據(jù)傷口大小選擇敷料尺寸選擇敷料尺寸選擇敷料還應(yīng)考慮的因素選擇敷料還應(yīng)考慮的因素滲出量多滲出量多少少傷口的傷口的解剖部解剖部位位傷

13、口有無傷口有無感染感染有無死腔有無死腔或者竇道或者竇道壞死組壞死組織的多織的多少少常用敷料常用敷料p 保持傷口的最佳濕度，更換敷料時無疼無創(chuàng)保持傷口的最佳濕度，更換敷料時無疼無創(chuàng)p 利于水氣交換利于水氣交換p 微生物不能通過、保持創(chuàng)面溫度微生物不能通過、保持創(chuàng)面溫度p 吸收創(chuàng)面滲出液，有效的滲液管理吸收創(chuàng)面滲出液，有效的滲液管理p 無過敏無殘留方便清洗無過敏無殘留方便清洗p 減少換藥時間，延長換藥間隔減少換藥時間，延長換藥間隔透明薄膜類敷料透明薄膜類敷料 水蒸氣可以通過，大分水蒸氣可以通過，大分子物質(zhì)水和細(xì)菌不能進(jìn)子物質(zhì)水和細(xì)菌不能進(jìn)入入 提供濕性環(huán)境，常與水提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進(jìn)

14、黒痂及凝膠合用，促進(jìn)黒痂及壞死組織的溶解壞死組織的溶解 可沐浴，傷口不被大小可沐浴，傷口不被大小便侵漬及污染便侵漬及污染 順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦部位，常用于及易摩擦部位，常用于水膠體敷料的邊緣，放水膠體敷料的邊緣，放置卷曲置卷曲 用于中心及周圍靜脈導(dǎo)用于中心及周圍靜脈導(dǎo)管的固定穿刺點的保護(hù)管的固定穿刺點的保護(hù) 吸收滲液能力差吸收滲液能力差 不能用于死腔或深部腔不能用于死腔或深部腔洞傷口洞傷口 周圍皮膚脆弱者可至撕周圍皮膚脆弱者可至撕傷傷 不能用于感染傷口不能用于感染傷口優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點水凝膠類敷料水凝膠類敷料 提供濕性、微酸的環(huán)境提供濕性、微酸的環(huán)境 用于填充竇道及腔

15、隙用于填充竇道及腔隙 保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛痛 促進(jìn)肉芽組織生長促進(jìn)肉芽組織生長 溶解并軟化黒痂及壞死溶解并軟化黒痂及壞死組織組織 保護(hù)外露骨膜、肌腱、保護(hù)外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器等內(nèi)臟器等 常與水膠體敷料聯(lián)合使常與水膠體敷料聯(lián)合使用防止壞死用防止壞死 涂抹過多容易造成傷口涂抹過多容易造成傷口浸漬浸漬 不能涂抹在正常皮膚上不能涂抹在正常皮膚上 需要兩側(cè)敷料固定需要兩側(cè)敷料固定 可以很快變干可以很快變干 不主張用于滲液多和感不主張用于滲液多和感染的傷口染的傷口優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點水膠體敷料水膠體敷料 提供濕性愈合環(huán)境提供濕性愈合環(huán)境吸收中等量滲液，保護(hù)創(chuàng)面，吸收中等量滲液，保護(hù)創(chuàng)面

16、，減輕傷口疼痛減輕傷口疼痛促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長長不被大小便浸漬，提高生活不被大小便浸漬，提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀質(zhì)量，可沐浴且外表美觀預(yù)防瘢痕的形成預(yù)防瘢痕的形成膏劑用于傷口內(nèi)有腔隙時填膏劑用于傷口內(nèi)有腔隙時填充充粉劑用于傷口、造口、肛周粉劑用于傷口、造口、肛周圍皮膚的浸漬及糜爛圍皮膚的浸漬及糜爛不適用于滲液多的傷口不適用于滲液多的傷口吸收滲液后形成的膠體有異吸收滲液后形成的膠體有異味，易于感染混淆味，易于感染混淆皮膚周圍脆弱或感染傷口不皮膚周圍脆弱或感染傷口不能適用能適用不透明，不主張用于需要密不透明，不主張用于需要密切觀察的傷口切觀察的傷口優(yōu)點優(yōu)點缺點缺

17、點泡沫（海綿）類敷料泡沫（海綿）類敷料 保護(hù)濕性愈合環(huán)境保護(hù)濕性愈合環(huán)境 保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛痛 促進(jìn)肉芽組織生長促進(jìn)肉芽組織生長 溶解壞死組織溶解壞死組織 吸收大量滲液吸收大量滲液 肉芽過長時可抑制肉芽肉芽過長時可抑制肉芽過度增長過度增長 感染傷口感染傷口 不浸漬周圍皮膚不浸漬周圍皮膚 無黏膠的敷料，需二級無黏膠的敷料，需二級敷料敷料 不透明，不方便觀察不透明，不方便觀察 不用于焦痂傷口不用于焦痂傷口 在干的傷口不能促進(jìn)自在干的傷口不能促進(jìn)自體溶解體溶解優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點藻酸鹽類敷料藻酸鹽類敷料 止血；止血； 高吸收性，形成凝膠，高吸收性，形成凝膠，提供濕性愈合環(huán)境；提供

18、濕性愈合環(huán)境； 纖維能生物降解，無毒；纖維能生物降解，無毒； 促進(jìn)肉芽組織生長；促進(jìn)肉芽組織生長； 促進(jìn)溶解壞死組織；促進(jìn)溶解壞死組織； 吸收滲液量是自身重量吸收滲液量是自身重量7-20倍；倍； 可填充腔隙、瘺管、竇可填充腔隙、瘺管、竇道等；道等； 不用于干性焦痂傷口；不用于干性焦痂傷口； 少量滲液傷口需用透明少量滲液傷口需用透明敷料保濕和固定；敷料保濕和固定； 無粘性產(chǎn)品，需要二級無粘性產(chǎn)品，需要二級敷料固定；敷料固定；優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點高滲鹽清創(chuàng)敷料高滲鹽清創(chuàng)敷料 利用滲透壓的原理抑制利用滲透壓的原理抑制細(xì)菌的生長細(xì)菌的生長 降低水腫，可用于肉芽降低水腫，可用于肉芽水腫水腫 不粘連創(chuàng)面，無一

19、物殘不粘連創(chuàng)面，無一物殘留，可整塊取出留，可整塊取出 敷料吸收傷口滲液直至敷料吸收傷口滲液直至等滲等滲 可用于各種腔道可用于各種腔道 不能用于干的焦痂傷口不能用于干的焦痂傷口上上 不能用于健康肉芽組織不能用于健康肉芽組織上上優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點銀離子敷料銀離子敷料 提供濕性愈合環(huán)境提供濕性愈合環(huán)境 保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛痛 釋放銀離子殺菌，控制釋放銀離子殺菌，控制感染感染 促進(jìn)肉芽組織生長促進(jìn)肉芽組織生長 溶解壞死組織溶解壞死組織 吸收滲液吸收滲液 不宜長期使用不宜長期使用 不能用于干性傷口上不能用于干性傷口上 需二級敷料固定需二級敷料固定 不能用于銀過敏、不能用于銀過敏、MR

20、I檢檢查時的病人查時的病人 會有輕微傷口著色現(xiàn)象，會有輕微傷口著色現(xiàn)象，可用生理鹽水清洗消除可用生理鹽水清洗消除 不可用生理鹽水激活，不可用生理鹽水激活，避免接觸絡(luò)合碘避免接觸絡(luò)合碘優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點傷口處理的傷口處理的5步法步法選擇選擇合適產(chǎn)品合適產(chǎn)品輔助治療輔助治療原發(fā)病處理原發(fā)病處理跟蹤跟蹤與繼續(xù)與繼續(xù)教育教育確定確定傷口需求傷口需求傷口評估傷口評估全身性全身性/局部局部性性12/19/2021Coloplast Academy-Wound Management41創(chuàng)面局部評估的目的創(chuàng)面局部評估的目的v 選用合適的護(hù)理方法，配合必要的輔助治療Wound-bed 準(zhǔn)準(zhǔn)備備愈合延遲愈合延遲感染

21、感染“不確定不確定”因素因素預(yù)期能順利愈合預(yù)期能順利愈合全身性評估患者全身性評估患者治療原發(fā)病治療原發(fā)病創(chuàng)面局部評估創(chuàng)面局部評估確定患者的關(guān)注確定患者的關(guān)注“普通普通”創(chuàng)面創(chuàng)面“復(fù)雜復(fù)雜”創(chuàng)面創(chuàng)面?zhèn)诖驳臏?zhǔn)備傷口床的準(zhǔn)備軟組織的處軟組織的處理理:評估非存貨評估非存貨組織與傷口特異組織與傷口特異性，同時清創(chuàng)，性，同時清創(chuàng)，清創(chuàng)清創(chuàng)是基本的處是基本的處理原則（外科手理原則（外科手術(shù)清創(chuàng)和銳利刀術(shù)清創(chuàng)和銳利刀片、保守的外科片、保守的外科清創(chuàng)、酶、自溶清創(chuàng)、酶、自溶性清創(chuàng)、機械清性清創(chuàng)、機械清創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)等）創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)等）T感染感染/炎癥的炎癥的控制控制：傷口內(nèi)傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度細(xì)菌侵害的程度分為

22、污染、定植、分為污染、定植、嚴(yán)重定植、感染嚴(yán)重定植、感染I濕潤平衡：濕潤平衡：慢性傷口過多滲慢性傷口過多滲液會干擾重要的液會干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（生長細(xì)胞介質(zhì)（生長因子）的正?；钜蜃樱┑恼；顒觿犹幚砟繕?biāo)：促進(jìn)處理目標(biāo)：促進(jìn)傷口的濕潤平衡傷口的濕潤平衡選擇適合的敷料選擇適合的敷料M傷口邊緣：傷口邊緣：傷口干燥時，傷傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化口邊緣的上皮化和再修復(fù)會延遲，和再修復(fù)會延遲，邊緣出現(xiàn)壞死組邊緣出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂；肉芽織和結(jié)痂；肉芽過度增生會影響過度增生會影響上皮化；變鈍或上皮化；變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失調(diào)提示菌群失調(diào)ETIME原則12/19/2021Colopla

23、st Academy-Wound Management43黑色期黑色期黃色期黃色期紅色期紅色期粉色期粉色期滲出液滲出液傷口分期傷口分期清除壞死組織清除壞死組織吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長抗感染抗感染促進(jìn)上皮爬行促進(jìn)上皮爬行TIME壓瘡壓瘡v定義：定義： 壓瘡時皮膚或潛在組織由于壓力或壓瘡時皮膚或潛在組織由于壓力或者復(fù)合剪切力或者復(fù)合剪切力或 摩擦力導(dǎo)致的局限性損摩擦力導(dǎo)致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處傷，常發(fā)生在骨隆突處 （世界造口治療師學(xué)會雜志，（世界造口治療師學(xué)會雜志，2007年第年第27卷第卷第3期）期）壓瘡的分期、病理改變及處理壓瘡的分期、病理改變及處理可疑深部組織

24、損傷期可疑深部組織損傷期傷口特點傷口特點護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)處理方案處理方案1、局部皮膚完整，呈、局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或紫色或黑紫色，或有血皰；有血皰；2、伴有疼痛、局部硬、伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)；結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)；3、可能會發(fā)展為被一、可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋層薄的焦痂覆蓋4、便于接受最好的治、便于接受最好的治療，也可能快速發(fā)療，也可能快速發(fā)展成為深層組織的展成為深層組織的破潰破潰1、保護(hù)、保護(hù)2、觀察發(fā)展趨勢、觀察發(fā)展趨勢1、完全減壓、完全減壓2、無血皰、黒痂者，、無血皰、黒痂者，選擇大于病變面積選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促的水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收、軟

25、化硬結(jié)進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)3、有血皰、黒痂者，、有血皰、黒痂者，無菌操作剪開皰皮，徹?zé)o菌操作剪開皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料底引流；使用泡沫敷料覆蓋保護(hù)、促進(jìn)愈合覆蓋保護(hù)、促進(jìn)愈合4、密切觀察發(fā)展趨勢，、密切觀察發(fā)展趨勢，好轉(zhuǎn)者可好轉(zhuǎn)者可2-3天更換敷天更換敷料；惡化者依據(jù)料；惡化者依據(jù)-期治療原則處理。期治療原則處理。期期傷口特點傷口特點護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)處理方案處理方案局部皮膚完整，有指壓不局部皮膚完整，有指壓不變的紅腫；與周圍組織比，變的紅腫；與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼的表現(xiàn)；皮膚較深熱或涼的表現(xiàn)；皮膚較深者不易判斷，可歸為高危者不易判斷，可歸為高

26、危人群人群1、保護(hù)、保護(hù)2、促進(jìn)血運、促進(jìn)血運1、完全減壓、完全減壓2、選擇大于病變面積、選擇大于病變面積2-3cm的水膠體敷料，促進(jìn)的水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收、軟化硬結(jié)淤血吸收、軟化硬結(jié)期期傷口特點傷口特點護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)處理方案處理方案真皮局部分缺損、表現(xiàn)為真皮局部分缺損、表現(xiàn)為有光澤或干的淺表，開放有光澤或干的淺表，開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（淤腫顯沒有腐肉或淤腫（淤腫顯示可疑深部軟組織損傷）示可疑深部軟組織損傷）也可表現(xiàn)為一個完整或破也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水泡潰的水泡1、促進(jìn)上皮爬行、促進(jìn)上皮爬行2、保護(hù)新生上皮組織、保護(hù)新生上皮組織1、完全

27、減壓、完全減壓2、如有水泡，剪開皰皮、如有水泡，剪開皰皮充分引流充分引流3、生理鹽水沖洗傷口或、生理鹽水沖洗傷口或皰皮下創(chuàng)面，保持傷口周皰皮下創(chuàng)面，保持傷口周圍皮膚干燥圍皮膚干燥4、滲出液較少時，使用、滲出液較少時，使用水膠體敷料覆蓋傷口；如水膠體敷料覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使用泡果滲出液較多，則使用泡沫敷料覆蓋沫敷料覆蓋期期傷口特點傷口特點護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)處理方案處理方案全皮層缺損，可見皮下脂全皮層缺損，可見皮下脂肪，單沒有骨隆、肌腱或肪，單沒有骨隆、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，單肌肉的暴露；有腐肉，單位涉及深部肌肉；可有潛位涉及深部肌肉；可有潛行和竇道；鼻梁、耳、枕行和竇道；鼻梁、耳、枕

28、部和踝部沒有皮下組織，部和踝部沒有皮下組織，因此因此期潰瘍會比較淺表，期潰瘍會比較淺表，而一些肥胖的部位會比較而一些肥胖的部位會比較深深1、消除腐肉、消除腐肉2、減少死腔、減少死腔3、促進(jìn)肉芽組織生長、促進(jìn)肉芽組織生長4、預(yù)防和控制感染、預(yù)防和控制感染1、完全減壓、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口、生理鹽水清洗傷口3、刮去或剪除腐肉，使、刮去或剪除腐肉，使用水凝膠敷料用水凝膠敷料+泡沫敷料泡沫敷料或銀離子敷料或銀離子敷料4、經(jīng)過以上處理，傷口、經(jīng)過以上處理，傷口床變?yōu)榧t色后，使用藻酸床變?yōu)榧t色后，使用藻酸鹽敷料填充，外層覆蓋泡鹽敷料填充，外層覆蓋泡沫敷料或銀離子敷料。沫敷料或銀離子敷料。期期傷口特

29、點傷口特點護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)處理方案處理方案全皮層缺損，伴有骨骼、全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；傷口肌腱或肌肉的暴露；傷口床可能會有部分覆蓋腐肉床可能會有部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行或或焦痂，常常會有潛行或者、竇道，可能深入肌肉者、竇道，可能深入肌肉或者支撐組織（如筋膜、或者支撐組織（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)）有時伴有骨肌腱或關(guān)節(jié)）有時伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此踝部沒有皮下組織，因此期會比較淺期會比較淺1、消除焦痂或則腐肉、消除焦痂或則腐肉2、保護(hù)暴露的骨骼、肌、保護(hù)暴露的骨骼、肌腱、或肌肉腱、或肌肉3、減少死腔、減少死腔4、控制感染、控制感染1、完全減壓、完全減壓2、生理鹽水清洗傷口、生理鹽水清洗傷口3、外科清創(chuàng)，在骨骼、外科清創(chuàng)，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用肌腱、肌肉暴露部位使用水凝膠敷料保濕水凝膠敷料保濕4、無感染但有焦痂、滲、無感染但有焦痂、滲液少的，外層覆蓋潰瘍貼；液少的，外層覆蓋潰瘍貼；無感染單滲液多的外層覆無感染單滲液多的外層覆蓋泡沫敷料；有感染的外蓋泡沫敷料；有感染的外層覆蓋銀離子敷料層覆蓋銀離子敷料5、肉芽組織生長良好，、肉芽組織生長良好，包圍骨骼、肌腱后按照包圍骨骼、肌腱后按照期第期第4部處理。部處理。不可分期不可分期傷口特點傷口特點護(hù)理目標(biāo)護(hù)理