神經(jīng)內(nèi)科教案

1、癲 癇（Epilepsy）本講重點 難點1、 癲癇病的病因分類2、 部分性發(fā)作與全面強直陣攣發(fā)作的臨床表現(xiàn)3、 癲癇持續(xù)狀態(tài)定義與處理原則4、 癲癇病藥物治療原則一、概述（一） 定義：癲癇是一組有共同特征的癥狀群，是由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。臨床上具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作、相對刻板的特點。根據(jù)放電神經(jīng)元所在部位不同臨床上有不同的表現(xiàn)形式，如運動、感覺、自主神經(jīng)、精神等方面的改變。（二） 癇性發(fā)作：發(fā)作是一種現(xiàn)象，癇性發(fā)作指每次發(fā)作或每種發(fā)作的短暫過程，一次發(fā)作不能診斷為癲癇，因為正常人一生中由于各種原因可能會經(jīng)歷癇性發(fā)作，但并非癲癇。高熱驚厥為癇性發(fā)作，亦非癲癇。（

2、三） 流行病學(xué)：癲癇是神經(jīng)科常見病之一，流行病學(xué)資料因調(diào)查范圍、對象和診斷的不同而有較大的差別，一般為年發(fā)病率（5070）/10萬，年患病率5。二、 病因?qū)W（一） 病因分類1特發(fā)性癲癇：利用現(xiàn)代診斷技術(shù)找不到明確病因的癲癇，在這類患者腦部并無可解釋癥狀的結(jié)構(gòu)變化及代謝異常，多與遺傳有關(guān)。2繼發(fā)性癲癇：也稱癥狀性癲癇，通過檢查可以找到導(dǎo)致癲癇的原因。常見原因有：先天發(fā)育異常，如結(jié)節(jié)性硬化、先天愚型、灰質(zhì)異位癥等顱腦外傷、新生兒產(chǎn)傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如各型腦炎、腦膜炎及腦寄生蟲病血管病，包括血管畸形、動脈瘤及老年人腦卒中腫瘤 腦部的原發(fā)及轉(zhuǎn)移瘤變性疾病 腦萎縮Alzheimer病、Pick病全身代

3、謝異常及營養(yǎng)障礙，如低血糖、尿毒癥、甲狀旁腺功能減退等中毒 鉈、鉛、砷、汞中毒，抗精神病藥過量等（二）影響因素1遺傳 占重要地位，特發(fā)性癲癇近親中的患病率（2%6%）明顯高于一般人群（0.5%1%）2年齡 主要影響癲癇的表現(xiàn)形式，失神發(fā)作發(fā)生于612歲，15歲后發(fā)病者罕見，青春期可成為強直陣攣發(fā)作，兒童良性中央顳區(qū)放電性癲癇于410歲開始，青春期后自愈。3內(nèi)分泌 女性患者癲癇多發(fā)生于經(jīng)前、經(jīng)期，有的只發(fā)生于經(jīng)期或妊娠期，與激素水平有關(guān)。4睡眠 睡眠影響癲癇的發(fā)作，多數(shù)大發(fā)作常于入睡前或晨醒時發(fā)生，良性中央顳區(qū)放電性癲癇于睡眠中發(fā)生。5誘因 強烈的精神刺激如驚嚇、恐懼，疲勞、缺睡等。三、發(fā)病機制

4、 神經(jīng)元放電是神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理功能，正常情況下腦內(nèi)存在調(diào)節(jié)興奮和抑制的機制，使得興奮和抑制處于平衡狀態(tài)，維持神經(jīng)細胞膜的相對穩(wěn)定。癲癇主要是興奮過程過盛和抑制過程衰減或神經(jīng)細胞膜本身病理變化。這一過程的原因是多方面的，有多種機制參入，有生化、免疫、自由基、神經(jīng)肽等方面的改變，主要是興奮性氨基酸的過度釋放和抑制性氨基酸r-氨基丁酸受體功能障礙以及谷氨酸脫羧酶的減少影響r-氨基丁酸的合成。在結(jié)構(gòu)上，胞體和樹突上對稱性突觸減少。癇性放電系癲癇神經(jīng)元出現(xiàn)爆發(fā)、節(jié)律性的高頻放電，通過電場效應(yīng)直接傳播至周圍神經(jīng)元而不通過突觸傳遞，形成腦內(nèi)大量神經(jīng)元同時興奮即神經(jīng)元超同步放電。按異常放電部位不同、傳播方式

5、及范圍不同而表現(xiàn)為臨床癥狀不同，如異常放電起自中腦、丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)迅速向兩側(cè)大腦半球傳播則臨床表現(xiàn)為全面強直陣攣發(fā)作，若異常放電局限于一側(cè)皮層運動區(qū)則臨床表現(xiàn)為部分運動性發(fā)作。當異常放電消失后，由于神經(jīng)細胞膜電位仍處于過度去極化，在此期間神經(jīng)元處于抑制狀態(tài)，對刺激不再起反應(yīng)導(dǎo)致臨床發(fā)作的自動終止。四、癲癇發(fā)作的國際分類及部分發(fā)作形式的臨床表現(xiàn)1981年國際抗癲癇聯(lián)盟提出的癲癇發(fā)作分類方案目前仍被沿用，按最先的臨床表現(xiàn)及腦電圖變化分三大類：部分性發(fā)作、全身性發(fā)作、未分類的發(fā)作。（一）部分性發(fā)作(partial seizures)：按有無意識障礙分為單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作和部分性發(fā)作繼發(fā)全面

6、發(fā)作。1單純部分性發(fā)作的臨床表現(xiàn)：單純部分運動性發(fā)作：局部肢體抽動，多見于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾，也可表現(xiàn)為言語中斷，如果發(fā)作由某一部位開始向周圍擴展，如一側(cè)拇指手上肢面部、下肢及整個半身，這種由一處開始后沿大腦皮質(zhì)運動區(qū)分布順序緩慢移動的表現(xiàn)形式的發(fā)作稱為Jackson癲癇。部分運動性發(fā)作后如遺留暫時性局部肢體癱瘓或無力稱為Todd癱瘓。單純部分感覺性發(fā)作：體覺性發(fā)作多發(fā)生在口角、舌、手指、足趾或一側(cè)肢體，表現(xiàn)為麻木感、針刺感、燒灼感；特殊感覺性發(fā)作可以表現(xiàn)為一過性視覺、聽覺、嗅覺異常，主要為幻覺，也可表現(xiàn)為眩暈植物神經(jīng)性發(fā)作：胃氣上升、多汗、面色蒼白或潮紅、瞳孔散大、嘔吐、腹痛等，腦電

7、圖有癇樣放電。精神性發(fā)作：情感障礙，各種類型的遺忘癥以及錯覺等。2復(fù)雜部分性發(fā)作包括先有單純部分性發(fā)作繼有意識障礙、開始就有意識障礙等兩種。3部分性發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作包括單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作、單純復(fù)雜全面發(fā)作。（二）全身性發(fā)作(generalized seizure)：失神性發(fā)作（典型失神、非典型失神）、強直發(fā)作、陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、強直陣攣發(fā)作。1失神性發(fā)作(absence seizure)：典型失神發(fā)作表現(xiàn)為突然發(fā)生突然終止的意識障礙，每次持續(xù)530秒，很少超過1分鐘，但發(fā)作較頻繁，每日可有數(shù)次至數(shù)10次發(fā)作，EEG顯示3周/秒棘-慢波，且

8、規(guī)律出現(xiàn)，可伴自動癥及輕微陣攣。非典型失神發(fā)作持續(xù)時間稍長，終止亦慢，EEG顯示較慢而不規(guī)則的棘-慢波或尖-慢波。2 強直發(fā)作(tonic seizure)：多見于兒童及少年期，睡眠中發(fā)病，表現(xiàn)為全身肌肉強烈的收縮，使肢體、軀干固定在某個姿勢，持續(xù)510秒，有時表現(xiàn)為軸性強直，頭后仰，軀干極度伸展呈角弓反張，伴短暫意識喪失。3 陣攣發(fā)作(clonic seizure)：僅見于嬰幼兒，表現(xiàn)為肢體及軀干有節(jié)律的抽動，EEG可見快活動、慢波及不規(guī)則棘-慢波。 4 肌陣攣發(fā)作(myoclonic seizure)：表現(xiàn)為某一肌肉或肌群快速有力的收縮，發(fā)作時間短，一般無意識障礙。EEG顯示棘-慢波、多棘

9、-慢波或尖-慢波。5 失張力發(fā)作：部分或全身肌肉張力突然降低或喪失，不能維持原來的姿勢，持續(xù)時間短，可有短暫意識障礙，有時在未摔倒時意識已恢復(fù)，可立即站起。6 強直-陣攣發(fā)作(generalized tonic-clonic seizure,GTCS )：全面性強直-陣攣發(fā)作也稱大發(fā)作，是最常見的發(fā)作類型之一，以意識喪失和全身對稱性抽搐為特征。發(fā)作可分為三期：強直期患者突然意識喪失，跌到，全身骨骼肌呈持續(xù)性收縮，眼球上竄，頭后仰，雙上肢曲屈強直，雙下肢伸性強直，喉部痙攣，發(fā)出叫聲，強直期持續(xù)1020秒。陣攣期表現(xiàn)為全身反復(fù)、連續(xù)、短促的節(jié)律性抽動，陣攣頻率由快變慢，松弛期逐漸延長，共持續(xù)30秒

10、1分鐘，此期內(nèi)患者呼吸粗大，唾液分泌增加，常有吐白沫，咬破舌頭時可有血沫，瞳孔散大，呼吸暫停，病理反射可呈陽性。驚厥后期，陣攣期以后可有短暫的強直痙攣，造成牙關(guān)緊閉，大小便失禁。呼吸先恢復(fù)，心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，肌張力松弛，意識逐漸恢復(fù)。自發(fā)作開始至意識恢復(fù)歷時510分鐘，清醒后常有頭痛、頭暈、全身酸痛乏力，對抽搐無記憶，部分患者發(fā)作后嗜睡，個別患者可出現(xiàn)精神癥狀。五、診斷和鑒別診斷（一） 診斷 診斷步驟：首先確定是否癲癇，然后確定發(fā)作類型，盡可能查找原因。1詢問病史 尤其現(xiàn)場目擊者的敘述極為重要，了解有無意識障礙、舌咬傷、尿失禁等。2 詳細的神經(jīng)系統(tǒng)查體可有助于區(qū)分癥狀性癲癇和特發(fā)性癲

11、癇。3 腦電圖檢查是診斷癲癇最常用的輔助檢查手段，約40%50%的癲癇患者在發(fā)作間期可有尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波。同時EEG檢查還有助于發(fā)現(xiàn)癲癇起始部位，尋找病灶部位或幫助確定癲癇發(fā)作類型。利用24小時動態(tài)EEG和視頻EEG以及各種誘發(fā)實驗可大大提高檢查的陽性率，但要注意很少一部分正常人也可記錄到癇樣放電。因此，不能僅憑EEG有無異常來確定癲癇的診斷，應(yīng)結(jié)合臨床。4 神經(jīng)影象學(xué) CT可發(fā)現(xiàn)占位病變、腦囊蟲病、結(jié)節(jié)性硬化、腦血管病、腦發(fā)育不良等。MR較CT更清楚，并可顯示海馬硬化、腦血管畸形等。DSA主要顯示腦血管畸形和動脈瘤。PET和SPECT可幫助尋找病灶部位。（二） 鑒別診斷1 偏頭

12、痛 復(fù)雜部分性發(fā)作時應(yīng)與偏頭痛鑒別。復(fù)雜部分性發(fā)作起時出現(xiàn)精神癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、自動癥和遺忘癥，可有先兆，主要為錯覺、幻覺等，EEG多有癇性發(fā)作波。而偏頭痛先兆是閑光、暗點、視物模糊，多有頭痛發(fā)作史和家族史，主要癥狀是劇烈頭痛，無意識障礙，EEG多正常。2 TIA 主要與單純部分性發(fā)作鑒別。TIA主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木無力，常伴有語言功能障礙，而單純運動性發(fā)作主要為肢體或肌肉的抽動，單純感覺性發(fā)作主要為肢體針刺、癢等異常感覺3 癔病 主要與強直陣攣性發(fā)作鑒別。癔病多有精神刺激史，發(fā)作時多表現(xiàn)為雙眼上翻或緊閉，四肢強直和過度換氣，常伴有哭叫、出汗等，一般無咬破舌頭和尿失禁，持續(xù)時間長，EE

13、G多正常，瞳孔正常，暗示治療有效。癲癇大發(fā)作有典型的三期表現(xiàn)，可有自傷，EEG有異常。4暈厥 為一過性全腦供血不足導(dǎo)致缺氧所致意識瞬時喪失。應(yīng)與失神發(fā)作相鑒別。前者多有誘因和先兆，如久站、劇痛、咳嗽、大笑、小便等，常有憋氣、乏力、眼前發(fā)黑、惡心等先兆，并伴有面色蒼白、出汗，少數(shù)可有肢體的細為震顫及尿失禁，暈厥的意識喪失持續(xù)時間亦較長。后者常無明顯誘因和先兆，亦無上述伴隨癥狀，意識喪失持續(xù)時間短，EEG檢查也有助于鑒別。 六、治療 （一） 病因治療 對癲癇患者盡可能尋找病因，進行對癥性治療，如手術(shù)切除腦瘤、及時治療各型腦炎、消除血管畸形等。對代謝性障礙引起癲癇者進行調(diào)整和替代，盡可能消除病因。（

14、二）藥物治療 癲癇一旦確診如無對因治療條件即應(yīng)進行藥物治療，藥物治療原則如下：1根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癲癇藥物（AEDs）如大發(fā)作用卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥。部分性發(fā)作及部分性發(fā)作繼發(fā)全面發(fā)作首選卡馬西平、丙戊酸鈉。失神發(fā)作用乙琥胺、丙戊酸鈉。2單藥治療，由小劑量開始，用藥要個體化。3長期規(guī)律用藥，注意藥物不良反應(yīng)。定期查肝功、血象。4聯(lián)合用藥問題 如一種藥物規(guī)律服用后已達治療濃度仍不能控制發(fā)作時，可加用另一種抗癲癇藥，其原則是兩種藥物副作用相抵，治療作用相輔。5增減藥物、停藥及換藥原則 增藥可適當快，減藥一定要慢，必須逐一增減，以利于確切評估療效和毒副作用；停藥：用遵循緩慢和逐漸減

15、量的原則，一般應(yīng)在完全控制發(fā)作45年后，據(jù)病人情況逐漸減量，減量1年左右內(nèi)無發(fā)作者可停藥，一般需半年甚至一年才能完全停用，以免停藥所致的發(fā)作；換藥：應(yīng)在第一種要逐漸減量時逐漸增加第二種藥的劑量至控制發(fā)作或出現(xiàn)不良反應(yīng)，并監(jiān)控血藥濃度。6對于半年以上發(fā)作一次的病人如EEG無發(fā)作波，可不用ADEs，進行密切觀察。七、癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)多次發(fā)作、發(fā)作間期意識或神經(jīng)功能未完全恢復(fù)至正常水平，任何類型的癲癇都可出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)。以大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)為最常見，如不及時控制可導(dǎo)致驚厥性腦病，死亡率較高。處理原則 1保持呼吸道通暢，維持正常的呼吸循環(huán)功能。2盡快控制發(fā)作，防止驚厥性腦病，首先靜