腰椎間盤突出癥標(biāo)準(zhǔn)病歷

1、 余 干 東 方 醫(yī) 院姓名 揭官丁 性別 男 年齡 48歲 病區(qū) 康復(fù)科 床號(hào) +13床 住院號(hào)20161980 入 院 記 錄姓名：揭官丁 出生地：江西省余干縣性別：男 職業(yè)：農(nóng)民年齡：48歲 入院日期： 2016-05-14，09：20民族：漢族 記錄日期： 2016-05-14，15：02 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人 主訴；腰痛伴左側(cè)下肢放射痛3年，加重4天 現(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)腰痛，疼痛為鈍痛、酸痛并向左側(cè)臀部、大腿后方、小腿外側(cè)放射，呈持續(xù)性發(fā)作，長(zhǎng)期站立、咳嗽時(shí)疼痛加劇，右側(cè)臥位時(shí)疼痛有所減輕，同時(shí)伴左側(cè)下肢活動(dòng)受限，疼痛部位皮膚無(wú)紅腫。勞累后上述癥狀加重，曾在當(dāng)?shù)卦\所就

2、診，用藥后疼痛緩解（具體用藥不詳）。4天前勞累后腰痛伴左側(cè)下肢疼痛、麻木加重，在當(dāng)?shù)卦\所治療無(wú)效而來(lái)我院，門診以“腰椎間盤突出癥”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清、無(wú)發(fā)熱、精神尚可、飲食尚可，睡眠較差，大、小便正常。 既往史：無(wú)乙肝、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。無(wú)高血壓、糖尿病及冠心病病史。無(wú)手術(shù)外傷史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：農(nóng)民，生長(zhǎng)于本地，無(wú)外地居住史，無(wú)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)煙、酒嗜好，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)冶游史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。 婚育史：22歲結(jié)婚，育1子1女，配偶及子女身體健康。 家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史. 體 格 檢 查 T 36.

3、3 P 73次分 R 22次分 BP 136/89Hg。中年男性，神志清楚，精神尚可，以育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，頸療、鎖骨上、腹股溝等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫、充血及蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見畸形，口唇無(wú)發(fā)紺，扁桃體無(wú)腫大及化膿。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率73次/分，規(guī)律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，腹部無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹療叩診無(wú)移動(dòng)性濁音。腹

4、壁反射存在、巴氏征、腦膜刺激征陰性。肛門外生殖器正常，脊柱四肢見?？魄闆r。 專科情況：脊柱呈生理彎曲，腰椎側(cè)凸向右側(cè)20°，腰部活動(dòng)受限，前屈時(shí)受限尤為明顯，L4-L5腰椎旁1cm處壓痛明顯并沿左側(cè)臀部、大腿后方放射，棘突處叩擊痛明顯，雙側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)40°，右側(cè)60°，加壓試驗(yàn)：左側(cè)（）， 右側(cè)（-）；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左側(cè)（）右側(cè)（）,左側(cè)膝跳反射減退。 輔 助 檢 查2016-05-14 本院門診腰椎CT片提示；L4/L5椎間盤膨出。 余 干 東 方 醫(yī) 院姓名 揭官丁 性別 男 年齡 48歲 病區(qū) 康復(fù)科 床號(hào) +13床 住院號(hào)20161980 入

5、 院 記 錄 初步診斷： 腰L4/L5椎間盤突出癥 醫(yī)師簽名：黃欣旺 余 干 東 方 醫(yī) 院、姓名 揭官丁 性別 男 年齡 48歲 病區(qū) 康復(fù)科 床號(hào) +13床 住院號(hào)20161980 首次病程記錄2016-05-14，14:50 一：病例特點(diǎn)；1：中年男性，2：腰痛伴左側(cè)下肢放射痛3年，加重4天入院，3：患者3年前出現(xiàn)腰痛，疼痛為鈍痛、酸痛并向左側(cè)臀部、大腿后方、小腿外側(cè)放射，呈持續(xù)性發(fā)作，長(zhǎng)期站立、咳嗽時(shí)疼痛加劇，右側(cè)臥位時(shí)疼痛有所減輕，同時(shí)伴左側(cè)下肢活動(dòng)受限，疼痛部位皮膚無(wú)紅腫。勞累后上述癥狀加重，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，用藥后疼痛緩解（具體用藥不詳）。4天前勞累后腰痛伴左側(cè)下肢疼痛、麻木加重

6、，在當(dāng)?shù)卦\所治療無(wú)效而來(lái)我院，門診以“腰椎間盤突出癥”收入我科?；颊邿o(wú)發(fā)熱、精神尚可、食欲尚可，睡眠較差，大、小便正常。 4：入院查體：T 36.,3 P 73次分R 22次分 BP 13689Hg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，檢查合作，全身皮膚、粘膜無(wú)黃染， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱大小正常，眼球正常，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射敏感，乳突無(wú)壓痛，鼻外形正常，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸部對(duì)稱，頸軟無(wú)抵抗，頸淺靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓外形正常，肋間隙無(wú)增寬或變窄，觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，叩診呈清音，

7、兩肺界正常，兩肺呼吸音清晰，心前區(qū)無(wú)膨隆，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，搏動(dòng)不彌撒，未觸及貓顫，心濁音界正常，心率73次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝、脾未觸及腫大，腹部叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，肛門、外生殖器無(wú)畸形。5：?？魄闆r：?？魄闆r：脊柱呈生理彎曲，腰椎側(cè)凸向右側(cè)20°，腰部活動(dòng)受限，前屈時(shí)受限尤為明顯，L4-L5腰椎旁1cm處壓痛明顯并沿左側(cè)臀部、大腿后方放射，棘突處叩擊痛明顯，雙側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)40°，右側(cè)60°，加壓試驗(yàn)：左側(cè)（）， 右側(cè)（-）；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

8、：左側(cè)（）右側(cè)（）,左側(cè)膝跳反射減退。6：輔助檢查：2016-05-14 本院門診腰椎CT片提示；L4/L5椎間盤膨出。二 ：擬診討論初步診斷:1，腰L4/L5椎間盤突出癥，2，腰椎內(nèi)固定術(shù)后。診斷依據(jù)：1，腰痛伴左側(cè)下肢放射痛3年，加重4天入院。 2，?？魄闆r：脊柱呈生理彎曲，腰椎側(cè)凸向右側(cè)20°，腰部活動(dòng)受限，前屈時(shí)受限尤為明顯，L4-L5腰椎旁1cm處壓痛明顯并沿左側(cè)臀部、大腿后方放射，棘突處叩擊痛明顯，雙側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)40°，右側(cè)40°，加壓試驗(yàn)：左側(cè)（）， 右側(cè)（-）；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左側(cè)（）右側(cè)（）,左側(cè)膝跳反射減退。 3：2016-05-1

9、4 本院門診腰椎CT片提示；L4/L5椎間盤膨出。 三：鑒別診斷：1.椎體轉(zhuǎn)移瘤：疼痛進(jìn)行性加劇，夜間加重，患者體質(zhì)虛弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞，故可排除。2.腰椎結(jié)核：早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近神經(jīng)根，引起腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞，CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用，故可排除。 四：診療計(jì)劃: 1，絕對(duì)臥床（硬板床）休息并完善相關(guān)檢查， 2，給予活血、止痛（腰痛寧）， 3，針灸、按摩、理療、牽引療法， 4，支持療法， 5：請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。 醫(yī)師簽名：黃欣旺 余 干 東 方 醫(yī) 院姓

10、名 揭官丁 性別 男 年齡 48歲 病區(qū) 康復(fù)科 床號(hào) +13床 住院號(hào)20161980 病程記錄 2016-05-15，10:10 程堯田主治醫(yī)師查房記錄患者，男，48歲，因腰痛伴左側(cè)下肢放射痛3年，加重4天入院。查體36.3 P 73次分R 22次分 BP 13689Hg。兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，未觸及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感，叩診呈清音，兩肺界正常，兩肺呼吸音清晰，心前區(qū)無(wú)膨隆，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，搏動(dòng)不彌撒，未觸及貓顫，心濁音界正常，心率73次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，部平坦，腹腹肌軟，腹部無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，腸鳴音正常，專

11、科情況：脊柱呈生理彎曲，腰椎凸向右側(cè)20°，腰部活動(dòng)受限，前屈時(shí)受限尤為明顯，L4-L5腰椎旁1cm處壓痛明顯并沿左側(cè)臀部、大腿后方放射，棘突處叩擊痛明顯，雙側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)40°，右側(cè)60°，加壓試驗(yàn)：左側(cè)（）， 右側(cè)（-）；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左側(cè)（）右側(cè)（）,左側(cè)膝跳反射減退。輔助檢查：2016-05-14 本院門診腰椎CT片提示；L4/L5椎間盤膨出。初步診斷：L4/L5椎間盤突出癥。入院后給予活血、止痛及針灸、按摩、理療等對(duì)癥冶療，現(xiàn)腰部疼痛好轉(zhuǎn)，今程堯田醫(yī)師查房，囑：避免負(fù)重及重體力勞動(dòng)，臥硬板床休息，加強(qiáng)腰部推拿及功能鍛煉。 程堯田 /黃欣旺20

12、16-05-16 09:40 程省達(dá)副主任醫(yī)師查房記錄 今程省達(dá)副主任醫(yī)師查房：患者訴腰部仍酸痛，精神尚可、食欲改善，睡眠尚可，大、小便正常，查體；腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常，L4-L5輕度壓痛叩擊痛，直腿抬高實(shí)驗(yàn)：左側(cè)40°，右側(cè)60°，程省達(dá)副主任醫(yī)師囑：繼續(xù)給予活血、止痛及針灸、按摩、理療等康復(fù)冶療 程省達(dá) /黃欣旺2016-05-17 09:23 程堯田主治醫(yī)師查房記錄患者訴腰痛、左側(cè)下肢放射痛、麻木明顯好轉(zhuǎn)，精神一般、食欲、睡眠尚可，大、小便無(wú)異常，查體；腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常，L2-L5腰椎棘突間壓痛不明顯，無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸

13、形，右下肢直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)45°，右側(cè)60°，今日患者要求出院，程堯田醫(yī)師查房：患者經(jīng)過(guò)3天治療，病情好轉(zhuǎn)，以今日好轉(zhuǎn)出院，囑臥硬板床休息，避免彎腰動(dòng)作及重體力勞動(dòng)，建議繼續(xù)康復(fù)治療，定期（1個(gè)月）康復(fù)科復(fù)診，不適隨診。 程堯田 /黃欣旺 余 干 東 方 醫(yī) 院姓名 揭官丁 性別 男 年齡 48歲 病區(qū) 康復(fù)科 床號(hào) +13床 住院號(hào)20161980 出 院 記 錄姓名：揭官丁 入院日期：2016-05-14 性別：男 出院日期：2016-05-17 年齡： 48 住院天數(shù)：3天 入院情況：患者3年前出現(xiàn)腰痛，疼痛為鈍痛、酸痛并向左側(cè)臀部、大腿后方、小腿外側(cè)放射，呈持續(xù)性

14、發(fā)作，長(zhǎng)期站立、咳嗽時(shí)疼痛加劇，右側(cè)臥位時(shí)疼痛有所減輕，同時(shí)伴左側(cè)下肢活動(dòng)受限，疼痛部位皮膚無(wú)紅腫。勞累后上述癥狀加重，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，用藥后疼痛緩解（具體用藥不詳）。4天前勞累后腰痛伴左側(cè)下肢疼痛、麻木加重，在當(dāng)?shù)卦\所治療無(wú)效而來(lái)我院，門診以“腰椎間盤突出癥”收入我科。患者無(wú)發(fā)熱、精神尚可、食欲尚可，睡眠較差，大、小便正常。?？魄闆r：脊柱呈生理彎曲，腰椎側(cè)凸向右側(cè)20°，腰部活動(dòng)受限，前屈時(shí)受限尤為明顯，L4-L5腰椎旁1cm處壓痛明顯并沿左側(cè)臀部、大腿后方放射，棘突處叩擊痛明顯，雙側(cè)下肢直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)40°，右側(cè)60°，加壓試驗(yàn)：左側(cè)（）， 右側(cè)（-）；

15、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左側(cè)（）右側(cè)（）,左側(cè)膝跳反射減退。2016-05-14 本院門診腰椎CT片提示；L4/L5椎間盤膨出。入院診斷：腰L4/L5椎間盤突出癥，診療經(jīng)過(guò)：1，絕對(duì)臥床（硬板床）休息并完善相關(guān)檢查， 2，給予活血、止痛（腰痛寧）， 3，針灸、按摩、理療、牽引療法， 4，支持療法， 出院診斷: 腰L4/L5椎間盤突出癥，出院情況：患者訴腰部無(wú)酸痛，食欲，睡眠佳。查體；T 36.5 P 80次分R 20次分 BP 12590Hg。腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常，脊柱呈生理彎曲，腰部無(wú)壓痛、叩擊痛，雙下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)（-） ，雙下肢活動(dòng)正常，程堯田主治醫(yī)師查房囑：以今日好轉(zhuǎn)出院

16、。出院醫(yī)囑：囑臥硬板床休息，避免彎腰動(dòng)作及重體力勞動(dòng)，建議繼續(xù)康復(fù)治療，定期（1個(gè)月）康復(fù)科復(fù)診，不適隨診。 上級(jí)醫(yī)師簽名： 程堯田 經(jīng)治醫(yī)師：黃欣旺余干東方醫(yī)院螺旋CT檢查系統(tǒng)報(bào)告單檢查部位：腰椎 SIEMENS SOMATOM SPIRIT 2010C CT片號(hào)16030703 姓名： 宋國(guó)安 性別：男 年齡： 53歲 初復(fù)診： 科別：檢查號(hào)： 病例號(hào)： 住院號(hào)： 病區(qū)號(hào)： 門診 床位號(hào)： 病人主訴：臨床診斷：病理結(jié)果： 檢查所見： 腰椎L2L5椎體邊緣骨質(zhì)輕度增生，超出椎體邊緣。L3/L4 、L4/L5、L5/S1椎間盤突出，椎間隙及附件未見異常。余椎體未見異常密度影。 診斷意見： 1:

17、 腰L3/L4 、L4/L5、L5/S1椎間盤突出 2：腰椎退行性變 申請(qǐng)醫(yī)師：江丙錄 診斷醫(yī)師： 吳阿加 檢查時(shí)間：2016- 03-07 只作臨床參考，不作證明材料床號(hào)12床 姓名 江香蓮 性別 女 年齡 57歲 病區(qū) 康復(fù)科 住院號(hào) 20144335 第一 次入院記錄 性別：江香蓮 出生地：江西省余干縣 性別：女 民族：漢族 年齡：57 入院日期：2014-11-19 10:20 婚姻：已婚 記錄日期：2014-11-19 15:10 職業(yè)：農(nóng)民 病史提供：患者本人 工作單位：無(wú) 住址：余干縣楓港鄉(xiāng)白家村 主訴；反復(fù)腰部酸痛伴雙下肢麻木、乏力2年，加重2天 現(xiàn)病史；患者2年前無(wú)明顯誘因漸

18、出現(xiàn)腰部酸痛伴雙下肢麻木、乏力，疼痛呈持續(xù)性發(fā)作，間歇性加劇，以夜間疼痛較為劇烈，以左側(cè)臥位疼痛有所減輕，做伸腿動(dòng)作時(shí)，疼痛加劇，局部皮膚無(wú)紅腫、發(fā)熱。在當(dāng)?shù)卦\所就診（用藥不詳），經(jīng)用藥后疼痛明顯緩解，后每因勞累或受寒上述癥狀加重，與天氣變化無(wú)關(guān)。近2天因勞累腰部酸痛、雙下肢麻木、乏力較以前加重，在當(dāng)?shù)卦\所治療無(wú)效果，而來(lái)我院門診以“腰椎間盤膨隆”收入我科?；颊咂鸩∫詠?lái)，精神食欲欠佳，睡眠差，無(wú)發(fā)熱，大、小便正常。 既往史：預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)“糖尿病、高血壓”病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 個(gè)人史：生長(zhǎng)于本地，農(nóng)民，無(wú)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)冶游史，

19、無(wú)煙、酒等不良嗜好 月經(jīng)史： 14 3-5 2014-02-23 月經(jīng)量適中，無(wú)痛經(jīng)史。27-30 婚育史：已婚，22歲結(jié)婚，配偶及育2女3子體健 家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史； 體 格 檢 查 T 36.8 P 80次分 R 20次分 BP 14192Hg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，檢查合作，全身皮膚、粘膜無(wú)黃染， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱大小正常，五官端正，頭發(fā)正常，眼球正常，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對(duì)光反射敏感，耳廓外形正常，乳突無(wú)壓痛，鼻外形正常，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，口腔無(wú)異味，峽粘膜正常，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸部對(duì)稱，頸軟，頸

20、靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓外形正常，肋間隙無(wú)增寬或變窄，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，叩診呈清音，兩肺界正常，兩肺呼吸音清晰，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)膨隆，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，搏動(dòng)不彌撒，未觸及貓顫，心濁音界正常，心率80次分，律齊，各辮膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹肌軟，腹部無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，肝、脾未觸及腫大，腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，脊柱、四肢見?？茩z查。 ?？魄闆r：脊柱呈生理彎曲，L1-S1腰椎棘突間壓痛（+），L1-L5腰椎棘突左側(cè)壓痛（-），L1-L5腰椎棘突右側(cè)壓痛（

21、+），叩擊痛不明顯，右下肢活動(dòng)受限，直腿抬高實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-）右側(cè)（+），“4”字實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-）， 右側(cè)（+）。雙下肢肌力、肌張力正常生理反射存在，病理性反射未引出。 輔 助 檢 查 2014-11-19 本院胸部正位片示：兩肺未見明顯活動(dòng)性病變。本院腰椎CT片提示；L3/L4 、L4/L5、L5/S1椎間盤膨隆，腰椎骨質(zhì)增生。 床號(hào)12床 姓名 江香蓮 性別 女 年齡 57歲 病區(qū) 康復(fù)科 住院號(hào) 20144335 第一 次入院記錄 初步診斷： 1：腰椎間盤膨隆 2：腰椎骨質(zhì)增生 3：坐骨神經(jīng)痛 醫(yī)師簽名：黃欣旺床號(hào)12床 姓名 江香蓮 性別 女 年齡 57歲 病區(qū) 康復(fù)科 住院號(hào) 2014

22、4335 首次病程記錄2014-11-19 14:50 患者江香蓮，女，57歲，農(nóng)民，余干縣楓港鄉(xiāng)白家村人，反復(fù)腰部酸痛伴雙肢麻木、乏力2年，加重2天，于2014-11-19 10:20入院。 一：病例特點(diǎn)；1：老年女性，2：因反復(fù)腰部酸痛伴雙下肢麻木、乏力2年，加重2天入院，3：患者2年前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)腰部酸痛伴雙下肢麻木、乏力，疼痛呈持續(xù)性發(fā)作，間歇性加劇，以夜間疼痛較為劇烈，以左側(cè)臥位疼痛有所減輕，做伸腿動(dòng)作時(shí)，疼痛加??；在當(dāng)?shù)卦\所就診（用藥不詳），經(jīng)用藥后疼痛明顯緩解，后每因勞累或受寒上述癥狀加重，與天氣變化無(wú)關(guān)。近2天因勞累腰部酸痛、雙下肢麻木、乏力較以前加重，在當(dāng)?shù)卦\所治療無(wú)效果

23、，為求系統(tǒng)診治，而來(lái)我院，門診以“腰椎間盤膨隆”收入我科。4：入院查體：T 36.8 P 80次分R 20次分 BP 14192Hg。兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，未觸及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感，叩診呈清音，兩肺界正常，兩肺呼吸音清晰，心前區(qū)無(wú)膨隆，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，搏動(dòng)不彌撒，未觸及貓顫，心濁音界正常，心率80次分，律齊，各辮膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹肌軟，腹部無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，腸鳴音正常，肛門、外生殖器無(wú)畸形，專科情況：脊柱呈生理彎曲，L1-S1腰椎棘突間壓痛（+），L1-L5腰椎棘突左側(cè)壓痛（-），L1-L5腰椎棘突右側(cè)壓痛（+）

24、，叩擊痛不明顯，右下肢活動(dòng)受限，直腿抬高實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-）右側(cè)（+），“4”字實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-）， 右側(cè)（+）。雙下肢肌力、肌張力正常生理反射存在，病理性反射未引出。5：輔助檢查：2014-11-19 本院胸部正位片示：兩肺未見明顯活動(dòng)性病變。本院腰椎CT片提示；L3/L4 、L4/L5、L5/S1椎間盤膨隆，腰椎骨質(zhì)增生。二 ：初步診斷：1：腰椎間盤膨隆， 2：腰椎骨質(zhì)增生，3：坐骨神經(jīng)痛， 診斷依據(jù)：1. 反復(fù)腰部酸痛伴雙下肢麻木、乏力2年，加重2天入院。2.患者2年前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)腰部酸痛伴右下肢麻木，疼痛呈持續(xù)性發(fā)作，間歇性加劇，以夜間疼痛較為劇烈，以左側(cè)臥位疼痛有所減輕，做伸腿動(dòng)作時(shí)，

25、疼痛加劇；在當(dāng)?shù)卦\所就診（用藥不詳），經(jīng)用藥后疼痛明顯緩解，后每因勞累或受寒上述癥狀加重，近2天因勞累右下肢麻木、疼痛較以前加重，在當(dāng)?shù)卦\所治療無(wú)效果，為求系統(tǒng)診治，而來(lái)我院，門診以“腰椎骨質(zhì)增生”收入我科，3：T 36.8 P 80次分R 20次分 BP 14192Hg。心率80次分，律齊，各辮膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，?？魄闆r：脊柱呈生理彎曲，L1-S1腰椎棘突間壓痛（+），L1-L5腰椎棘突左側(cè)壓痛（-），L1-L5腰椎棘突右側(cè)壓痛（+），叩擊痛不明顯，右下肢活動(dòng)受限，直腿抬高實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-）右側(cè)（+），“4”字實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-）， 右側(cè)（+）。雙下肢肌力、肌張力正常生理反射存在，病理性反

26、射未引出。4：輔助檢查：2014-11-19 本院胸部正位片示：兩肺未見明顯活動(dòng)性病變。本院腰椎CT片提示；L3/L4 、L4/L5、L5/S1椎間盤膨隆，腰椎骨質(zhì)增生。 三：鑒別診斷：1.急性腰肌扭傷；有外傷史，腰部局部疼痛明顯，無(wú)放射痛，壓痛點(diǎn)在腰部?jī)蓚?cè)；2.腰肌勞損；疼痛、壓痛局限不擴(kuò)散，無(wú)感覺障礙、肌力減退等。四：診療計(jì)劃: 1：完善相關(guān)檢查， 2：給予活血（血塞通）、脫水（甘露醇）、止痛(腰痛寧），針灸、推拿，理療等對(duì)癥支持治療， 3：請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。醫(yī)師簽名：黃欣旺床號(hào)12床 姓名 江香蓮 性別 女 年齡 57歲 病區(qū) 康復(fù)科 住院號(hào) 20144335 病程記錄2014-11-

27、20 10:10 余小漢副主任醫(yī)師查房 患者江香蓮，女，57歲，因反復(fù)腰部酸痛伴雙下肢麻木、乏力2年，加重2天入院。查體：T 36.8 P 80次分R 20次分 BP 14192Hg，兩肺界正常，兩肺呼吸音清晰，心前區(qū)無(wú)膨隆，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，心濁音界正常，心率80次分，律齊，各辮膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹肌軟，腸鳴音正常，肛門、外生殖器無(wú)畸形，?？魄闆r：脊柱呈生理彎曲，L1-S1腰椎棘突間壓痛（+），L1-L5腰椎棘突左側(cè)壓痛（-），L1-L5腰椎棘突右側(cè)壓痛（+），叩擊痛不明顯，右下肢活動(dòng)受限，直腿抬高實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-）右側(cè)（+），“4”字實(shí)驗(yàn)：

28、左側(cè)（-）， 右側(cè)（+）。雙下肢肌力、肌張力正常生理反射存在，病理性反射未引出。輔助檢查：2014-11-19 本院胸部正位片示：兩肺未見明顯活動(dòng)性病變。本院腰椎CT片提示；L3/L4 、L4/L5、L5/S1椎間盤膨隆，腰椎骨質(zhì)增生。 初步診斷：1：腰椎間盤膨隆，2：腰椎骨質(zhì)增生，3.：坐骨神經(jīng)痛。入院后給予活血（血塞通）、脫水（甘露醇）、止痛(腰痛寧），針灸、推拿，理療等對(duì)癥冶療，現(xiàn)腰部疼痛好轉(zhuǎn)，今請(qǐng)余小漢副主任醫(yī)師查房，囑其臥硬板床休息并加強(qiáng)功能鍛煉，余治療同前。 上級(jí)醫(yī)師簽名：余小漢 醫(yī)師簽名：黃欣旺2014-11-21 9:40 患者訴腰部酸痛明顯好轉(zhuǎn)，右下肢仍麻木，空腹后上腹部疼痛

29、加重，查體；T 36.6 P 80次分R 20次分 BP 12070Hg。腹部平坦，腹肌軟，中上腹部輕度壓痛無(wú)反跳痛，腸鳴音正常，脊柱呈生理彎曲，L3L4L5壓痛叩擊痛減輕，四肢無(wú)畸形，右下肢活動(dòng)稍受限，右下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)（+），生理反射存在，治療同前。 醫(yī)師簽名：黃欣旺2014-11-22 10;10 張作新科主任查房 患者訴腰部仍酸痛，右下肢無(wú)麻木，無(wú)腹痛，查體；T 36.6 P 80次分R 20次分 BP 12480Hg。腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常，L3L4L5輕度壓痛無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，右下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)（+），生理反射存在，治療同前。 上級(jí)醫(yī)師簽名：張作新 醫(yī)師簽名

30、：黃欣旺2014-11-23 9：00 患者訴腰部酸痛不明顯，右下肢麻木感消失，無(wú)腹痛，精神一般、食欲、睡眠可。查體；T 36.5 P 80次分R 20次分 BP 12080Hg。腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常，脊柱呈生理彎曲，L3L4L5輕度壓痛,無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，無(wú)功能障礙，右下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)（+-），生理反射存在，治療同前。 醫(yī)師簽名：黃欣旺2014-11-24 9:30 患者訴腰部輕酸痛，雙下肢無(wú)麻木，無(wú)腹痛，查體； BP 12484Hg。腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常，脊柱呈生理彎曲，L3L4L5輕度壓痛，無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，無(wú)功能障礙，右下肢拉塞克征（

31、-），生理反射存在，治療同前。 醫(yī)師簽名：黃欣旺2014-11-26 9:20 張作新科主任查房患者訴腰部無(wú)酸痛，雙下肢無(wú)麻木，食欲，睡眠佳，查體；T 36.4 P 81次分R 20次分 BP 13590Hg。腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常，脊柱呈生理彎曲，L3、L4、L5無(wú)壓痛、叩擊痛， 今日張作新科主任查房囑：以今日好轉(zhuǎn)出院，囑臥硬板床休息，清淡飲食，避免勞累，臥硬板床休息，不適隨診。 上級(jí)醫(yī)師簽名：張作新 醫(yī)師簽名：黃欣旺余 干 東 方 醫(yī) 院出 院 記 錄床號(hào)12床 姓名 江香蓮 年齡 57歲 病區(qū) 內(nèi)科 住院號(hào)20144335入院日期：2014-11-19 出院日期：20

32、14-11-26 住院天數(shù)：7天 簡(jiǎn)要病史及體征：反復(fù)腰部酸痛伴雙下肢麻木2年，加重2天入院，患者2年前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)腰部酸痛伴雙下肢麻木，疼痛呈持續(xù)性發(fā)作，間歇性加劇，以夜間疼痛較為劇烈，以左側(cè)臥位疼痛有所減輕，做伸腿動(dòng)作時(shí)，疼痛加劇，活動(dòng)受限，在當(dāng)?shù)卦\所就診（用藥不詳），經(jīng)用藥后疼痛明顯緩解，后每因勞累或受寒上述癥狀加重，近2天因勞累雙下肢麻木、疼痛較以前加重，在當(dāng)?shù)卦\所治療無(wú)效果，為求系統(tǒng)診治，而來(lái)我院，門診以“腰椎間盤膨隆”收入我科。入院查體：T 36.8 P 80次分R 20次分 BP 14192Hg，兩肺界正常，兩肺呼吸音清晰，心前區(qū)無(wú)膨隆，心尖搏動(dòng)位于左第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)約

33、0.5cm處，心濁音界正常，心率80次分，律齊，各辮膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹肌軟，腸鳴音正常，肛門、外生殖器無(wú)畸形，?？魄闆r：脊柱呈生理彎曲，L1-S1腰椎棘突間壓痛（+），L1-L5腰椎棘突左側(cè)壓痛（-），L1-L5腰椎棘突右側(cè)壓痛（+），叩擊痛不明顯，右下肢活動(dòng)受限，直腿抬高實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-）右側(cè)（+），“4”字實(shí)驗(yàn)：左側(cè)（-）， 右側(cè)（+）。雙下肢肌力、肌張力正常生理反射存在，病理性反射未引出。 主要化驗(yàn)及特殊檢查 2014-11-19 本院胸部正位片示：兩肺未見明顯活動(dòng)性病變。本院腰椎CT片提示；L3/L4 、L4/L5、L5/S1椎間盤膨隆，腰椎骨質(zhì)增生。 入院診斷；1：

34、腰椎間盤膨隆，2：腰椎骨質(zhì)增生，3.：坐骨神經(jīng)痛。住院治療經(jīng)過(guò)：1：完善相關(guān)檢查， 2：給予活血（血塞通）、脫水（甘露醇）、止痛(腰痛寧），針灸、推拿，理療等對(duì)癥支持治療， 出院診斷:1：腰椎間盤膨隆，2：腰椎骨質(zhì)增生，3.：坐骨神經(jīng)痛。出院時(shí)情況：患者訴腰部無(wú)酸痛，雙下肢無(wú)麻木，食欲，睡眠佳，查體；T 36.4 P 81次分R 20次分 BP 13590Hg。腹部平坦，腹肌軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音正常，脊柱呈生理彎曲，L3、L4、L5無(wú)壓痛、叩擊痛， 今日張作新科主任查房囑：以今日好轉(zhuǎn)出院， 出院后醫(yī)囑：注意休息，避免勞累，臥硬板床休息，不適隨診。 經(jīng)治醫(yī)生：黃欣旺2014-11-26余 干

35、 縣 東 方 醫(yī) 院 康 復(fù) 評(píng) 定 系 列 表 下腰痛評(píng)定表（JOAscore）姓名：朱丁香 性別：女 年齡：76歲 科室：康復(fù)科 床號(hào)：23 住院號(hào)：20143412主訴：反復(fù)腰背部疼痛伴右下肢放射痛30年余，加重1周診斷：L3-L5椎間盤膨出隆、L5-S1椎間盤突出并神經(jīng)根粘連 檢查日期：前：2014-9-19 后2014-10-01 主觀癥狀9分評(píng)分LBP3分前后感覺障礙（2分）前后無(wú)33無(wú)22偶有疼痛22輕度11頻發(fā)靜止痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛11明顯00頻發(fā)或持續(xù)嚴(yán)重疼痛00運(yùn)動(dòng)障礙（MMT）（2分）腰痛或麻3分正常5級(jí)22無(wú)33稍弱4級(jí)11偶有輕度腿痛22明顯弱0-3級(jí)00頻發(fā)輕度腿痛或偶有嚴(yán)重腿痛11ADL受限14分重輕無(wú)頻發(fā)或持續(xù)重度腿痛00前后前后前后步行能力3分臥位翻身001122正常33站立001122能步行500米以上，