支氣管肺泡灌洗聯(lián)合最佳PEEP治療ARDS臨床分析

1、支氣管肺泡灌洗聯(lián)合最佳PEEP治療ARDS的臨床研究摘要：目的 研究在ARDS早期階段支氣管肺泡灌洗的效果。方法 36例確診為ARDS的患者，隨機(jī)分為治療組（小潮氣量機(jī)械通氣+最佳PEEP+支氣管肺泡灌洗治療）和觀察組（小潮氣量機(jī)械通氣+最佳PEEP）。比較兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治?，包括?dòng)脈氧分壓（PaO2,Arterial partial pressure of oxygen），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2, Arterial partial pressure of carbon dioxide）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2,Oxygen saturation of hemoglobin

2、）、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2，Oxygenation index)、機(jī)械通氣時(shí)間、肺部陰影消散時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率等指標(biāo)。結(jié)果 治療組PaO2,SaO2,PaO2/FiO2高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間和肺部陰影吸收時(shí)間短于對(duì)照組，差異顯著（p<0.05）,但是ICU住院時(shí)間和死亡率差異不顯著。結(jié)論 ARDS患者給予最佳呼氣末正壓通氣聯(lián)合早期支氣管肺泡灌洗，可以有效改善患者氧合、利于肺部炎癥控制。關(guān)鍵詞 支氣管肺泡灌洗 機(jī)械通氣 急性呼吸窘迫綜合征Abstract：Objective To investigate the effect of Bronchoalveolar lava

3、ge on Acute respiratory distress syndrome(ARDS) patients in early stage.Methods:36 patients were randomly divided into Treatment group(Low tidal volume mechanical ventilation+Best PEEP+Bronchoalveolar lavage) and Control group (Low tidal volume mechanical ventilation+Best PEEP),The parameter changes

4、 before and after treatment such as Arterial blood gas analysis(PaO2,PaCO2，SaO2),PaO2/FiO2,Duration of mechanical ventilation, Lung shadows dissipate time,ICU hospitalization time,Mortality and other indicators.Results:After treatment PaO2,SaO2,PaO2/FiO2 were elevated significantly in Treatment grou

5、p, both in Duration of mechanical ventilation and Lung shadows dissipate time , Treatment group were shorter than that in Control group.and those results had significant differences.But Mortality and ICU hospitalization time difference was not significant Conclusion:The bronchoalveolar lavage can ef

6、fectively improve oxygenation to early stage ARDS patients, conducive to lung inflammation control.Keyword: Bronchoalveolar lavage; Mechanical ventilation; Acute respiratory distress syndrome(ARDS)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是以肺順應(yīng)性降低和容積減少,通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)為特征的綜合癥。最重要的臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性、頑固的低氧

7、血癥。有創(chuàng)機(jī)械通氣是糾正頑固性低氧血癥最重要的治療手段，而適當(dāng)應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）可以防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥1。ARDS早期就可能出現(xiàn)肺泡塌陷、大量炎性滲出、痰栓堵塞等，一般的普通吸痰作用范圍非常有限。近年來纖維支氣管鏡在臨床上廣泛的應(yīng)用，為解決這些問題提供了可能，本研究旨在探討纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗聯(lián)合最佳PEEP在ARDS早期治療中的價(jià)值。1. 材料與方法1.1 我院2007年1月2011年12月ICU收住確診ARDS患者36例，每組18例。均符合1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)2。其中男性18例，女性12例。年齡18-79歲：原發(fā)疾病包括：多發(fā)性創(chuàng)

8、傷（包括肺部創(chuàng)傷）、嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎等。觀察組符合標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機(jī)分為治療組和觀察組（即對(duì)照組），有兩例由于其他原因自動(dòng)出院不計(jì)入數(shù)據(jù)。1.2 治療方法 兩組均給與氣管插管行機(jī)械通氣，心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)，使用PB840呼吸機(jī)，潮氣量6-8ml/kg、PEEP靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O、給氧濃度30%-60% 。根據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，并適當(dāng)給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，常規(guī)吸痰等對(duì)癥、支持治療。治療組確診后1-3天給予纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗1-3次。具體方法：操作前給與100%純氧2min，操作時(shí)脫機(jī)，直視下吸出痰栓、誤吸物等，并注入生理鹽水20ml/次進(jìn)行灌洗（水溫3

9、0-40攝氏度），總灌洗量為100-150ml/次。如果出現(xiàn)氧飽和度低于75%則停止操作，機(jī)械通氣10分鐘內(nèi)氧飽和度無法恢復(fù)到90%以上則停止灌洗。1.3 觀察指標(biāo) 分別在灌洗前、確診后72小時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獾臋z查、PaO2/FiO2比較，以后期進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間、肺部陰影消散時(shí)間、ICU住院時(shí)間、死亡率等指標(biāo)的比較。1.4 1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法1.5 實(shí)驗(yàn)所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。各種計(jì)量資料以(- x ±s)表示，兩組之間的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2. 結(jié)果2.1兩組患者治療前的年齡、APACHEII（分）比較沒有差異

10、性。表1 兩組基礎(chǔ)情況比較Tab.1 Comparison of two group of basic data項(xiàng)目/組別年齡APACHEII（分）治療組45.75±18.0718.75±4.78觀察組41.64±17.8120.28±4.41t0.0280.090P0.8690.7672.2 治療后兩組氧分壓、氧飽和度升高，PaCO2下降。兩組相比較，治療組PaO2， SaO2，PaO2/FiO2,均高于對(duì)照組，差異有顯著性。表2 治療前后兩組PaO2，PaCO2，SaO2，PaO2/FiO2值的比較Tab.2 comparison of PaO2,

11、PaCO2, SaO2, PaO2/FiO2 values between the two groups組別PaO2PCO2SO2PaO2/FiO2治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組46.94±1.6992.88±2.5837.81±7.6230.81±3.1573.44±3.3395.06±1.61121.44±6.92178.31±10.84觀察組47.21±3.0182.00±3.8037.29±6.7033.86±2.0774.86±3.

12、2891.5±2.88117.57±9.39152.07±11.65t-3.159.270.2-3.081-1.1744.2571.2956.389P0.7550.000.8430.050.2500.0000.2060.0002.3 治療組和對(duì)照組相比較，治療組機(jī)械通氣時(shí)間、肺部陰影消失時(shí)間均短于對(duì)照組，但是ICU住院時(shí)間和死亡率兩組差異無顯著性。表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間（T1）、肺部陰影消失時(shí)間（T2）、ICU住院時(shí)間（T3）和死亡率的比較(- x ±s，days)Tab.3 Comparison of mechanical ventilation, l

13、ung shadows absorption time, ICU hospitalization time and mortality between the two groups組別T1T2T3死亡率（%）治療組175.13±14.935.75±1.1317.31±4.4431.25觀察組188.00±12.818.36±1.1518.57±4.1635.71 t-2.516-6.264-0.7890.065P0.0180.0000.4320.799卡方檢驗(yàn)3.討論ARDS主要有肺水腫、出血、肺不張，其中特點(diǎn)之一是肺泡大量塌陷，病變

14、程度不一致，部分肺泡隨呼吸運(yùn)動(dòng)反復(fù)開放、塌陷形成的剪切力會(huì)加重肺損傷，也是呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷機(jī)制之一3。適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎和馐欠乐辜毙院粑狡染C合征肺泡塌陷，改善氧合的最佳方法4。而對(duì)于PEEP水平有很多的爭(zhēng)議，目前公認(rèn)最佳PEEP是根據(jù)靜態(tài)壓力-容積（P-V）曲線吸氣支上的低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)（LIP）加2cmH2O 1。本研究選擇小潮氣量、最佳PEEP為基礎(chǔ)，研究支氣管肺泡灌洗對(duì)于ARDS的作用。自從上世紀(jì)七十年代首次開展支氣管肺泡灌洗3以來，臨床上呼吸系統(tǒng)疾病的診斷治療上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。而纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗在ARDS早期應(yīng)用可能具有一定的積極意義。本試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行纖維支氣管

15、鏡行支氣管肺泡灌洗的患者與單純進(jìn)行常規(guī)吸痰的對(duì)照組相比，可以提高氧分壓和氧合指數(shù)，促使肺部陰影吸收。提示支氣管肺泡灌洗有利于ARDS中肺部感染的控制，可以改善ARDS患者低氧血癥。其可能原因包括：第一. 在纖支鏡直視下有效清理支氣管腔內(nèi)的痰液、誤吸物等5。ARDS早期肺泡病變情況不一致，部分被痰栓、分泌物、甚至誤吸的異物堵塞，保持呼吸道引流通暢。從而促進(jìn)肺復(fù)張，利于肺部炎癥的控制6。本實(shí)驗(yàn)中觀察組相對(duì)于對(duì)照組，病人肺部陰影消散時(shí)間明顯早于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間少于對(duì)照組，也可以說明這個(gè)結(jié)果。通暢痰液等的引流一定意義上可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生7。另外，ARDS發(fā)生時(shí)細(xì)支氣管、肺泡腔內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大

16、量炎性介質(zhì)，例如PMN、白介素等等，支氣管肺泡灌洗可以消除或者稀釋肺泡內(nèi)的炎性介質(zhì)濃度，減輕炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肺部進(jìn)一步的損傷。第二.纖支鏡檢查中可以方便、安全、簡(jiǎn)單留取深部痰液標(biāo)本8，對(duì)下一步抗生素治療提供重要的病原學(xué)依據(jù)9，減少經(jīng)驗(yàn)性的抗生素使用10。但是兩組ICU住院時(shí)間并沒有顯著差異，死亡率差異不顯著。由于這個(gè)還會(huì)受到其他很多因素影響，需要進(jìn)一步的研究。臨床上支氣管肺泡灌洗時(shí)還可以加入敏感抗生素等治療性的藥物，增加局部藥物濃度，利于感染的控制11?？傊?，在ARDS早期在低潮氣量+最佳PEEP基礎(chǔ)上給與纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗可以改善氧合12,13，促進(jìn)肺部炎癥吸收，減少機(jī)械通氣時(shí)間 14

17、,15。但是由于本實(shí)驗(yàn)病例數(shù)量較少，纖支鏡支氣管肺泡灌洗對(duì)于ARDS的作用以及預(yù)后的影響還需要大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。1中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)J.中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2006, 18(12): 706-710.2Bernard GR,Artigas A,Brigham KL.et al.The American- European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordinatio

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19、ratory distress syndrome?J.Curr CIpin Crit Care,2003, 9:22-27.5劉 瓊,黃紀(jì)堅(jiān),周發(fā)春.纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗加注抗生素治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎58 例J.中國內(nèi)鏡雜志,2005,11 (2): 136-137.6張忠德,張文青,李建華.纖維支氣管吸痰和灌注后注藥對(duì)胸外術(shù)后并發(fā)肺部感染的治療作用J.中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(7):7242725.7Antonelli M,Pennisi MA,Conti G.et al.Fiberroptic bronchoscopy during noninvasive positive pressure ventilation delivered by helmetJ.Intensive Care Med,2003,29(1):12621-9.8Andresen M,Mercado M,Zapata M,et al.Mini bronchoalveolar lavage in patients with severe respiratory failureJ Rev Med Chil.2011 Oct;139(10):1292-7.9Krause MF,Wiemann T,Reisner A,et Surfactant reduces extrav