老年人的慢性阻塞性肺疾病

1、老年人的慢性阻塞性肺疾病 一、定義 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。慢阻肺可存在多種合并癥。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1 /FVC<70表明存在持續(xù)氣流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于氣流受限許多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展

2、為慢阻肺，部分患者可僅有持續(xù)氣流受限改變，而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。 慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年以上者。肺氣腫則是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時，則能診斷為慢阻肺；如患者僅有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”，而無持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺。雖然支氣管哮喘(簡稱哮喘)與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)及對治療的反應(yīng)性也有明顯差別。大多數(shù)哮喘患

3、者的氣流受限具有顯著的可逆性，這是其不同于慢阻肺的一個關(guān)鍵特征。但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者，且由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于慢阻肺。二、流行病學(xué)特點：（一）全球范圍：GOLD2014表述如下，COPD是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和致殘的主要疾病之一，引起的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)巨大，并且不斷加重；COPD的患病率、死亡率在不同國家和不同人群中有所差異；由于危險因素的

4、暴露和世界人群年齡結(jié)構(gòu)的變化，COPD的疾病負(fù)擔(dān)在將來的數(shù)十年還將不斷增加。1.死亡：與艾滋病一起名列第四大死亡原因的疾??；據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2005年約300萬人死于慢阻肺，占全球死亡總?cè)藬?shù)5%；據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項目(The Global Burden of Disease Study)”估計，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。2.每年致殘率：1990年第12位2030年第7位3.根據(jù)世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，預(yù)計至2020年，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。（2） 我國：慢阻肺是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和死亡率均居高不下。1992年在我國北部和中

5、部地區(qū)對102230名農(nóng)村成年人進(jìn)行了調(diào)查，慢阻肺的患病率為3%。近年來對我國7個地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2。三、護(hù)理評估（1） 健康史：目前認(rèn)為COPD是一種慢性炎癥，炎癥反應(yīng)是內(nèi)、外因素共同作用的結(jié)果。 1.外在因素 包括吸煙、感染、過敏、污染及其他理化因素，這些危險因素都可產(chǎn)生類似的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致COPD的發(fā)生。 2.內(nèi)在因素 包括老年人支氣管和肺組織的老化、自主神經(jīng)功能失調(diào)、腎上腺皮質(zhì)功能和性腺功能減退、免疫球蛋白減少、單核巨噬細(xì)胞功能低下等。（2） 身體狀況：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促，于急性感染期可有間斷發(fā)熱，體格檢查肺內(nèi)可聞及

6、干濕啰音，有典型肺氣腫的體征。其中以氣促為主要表現(xiàn)者為氣腫型，以炎癥缺氧為主要表現(xiàn)者為支氣管型。尤其應(yīng)注意老年COPD者不同于一般成人的特點。 1.呼吸困難更突出 老年人隨著氣道阻力的增加，呼吸功能發(fā)展為失代償時，輕度活動，甚至靜態(tài)時即有胸悶、氣促發(fā)作。 2.機(jī)體反應(yīng)能力差，典型癥狀弱化或缺如 如在炎癥急性發(fā)作時體溫不升、白細(xì)胞不高、咳嗽不重、氣促不顯著，可表現(xiàn)為厭食、胸悶、少尿等，體格檢查可見精神萎靡、顏面發(fā)紺、呼吸音低或肺內(nèi)啰音密集等。 3.易反復(fù)感染，并發(fā)癥多 老年人氣道屏障功能和免疫功能減退，體質(zhì)下降，故易反復(fù)感染，且肺源性心臟病、休克、電解質(zhì)紊亂、呼吸性酸中毒、肺性腦病、DIC等并發(fā)

7、癥的發(fā)生率增高。（3） 輔助檢查： 1.肺功能檢查 用于判斷病變程度和預(yù)后情況。一般用肺活量（FVC）和第一秒用力呼氣容積（FEV1）均下降。吸入舒張劑后，F(xiàn)EV1<80%預(yù)計值且FEV1>70%時，表示氣流受限不能完全可逆。 2.影像學(xué)檢查 X線檢查早期可無明顯變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等，也可出現(xiàn)肺氣腫的表現(xiàn)。CT不作為常規(guī)檢查，高分辨CT有助于鑒別診斷。 3.血?dú)夥治?對晚期有呼吸衰竭或右心衰竭者，應(yīng)通過血?dú)夥治雠袛嗪粑ソ叩膰?yán)重程度及其類型。 4.其他檢查 當(dāng)PaO2<55mmHg時，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高。通過痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。（四）心理-社會狀況 老年

8、人因明顯的呼吸困難導(dǎo)致自理能力下降，從而產(chǎn)生焦慮、孤獨(dú)等消極反應(yīng)，病情反復(fù)可造成憂郁癥及失眠，對治療缺乏信心。評估患者有無上述心理反應(yīng)，以及其家庭成員對此疾病的認(rèn)知和照顧能力如何。4 常見護(hù)理診斷1、 氣體交換受損   與呼吸道阻塞、通氣不足有關(guān)2、 清理呼吸道無效 與分泌物增多而黏稠及無效咳嗽有關(guān)3、 焦慮   與病情反復(fù)、自理能力下降有關(guān) 4、 潛在并發(fā)癥：肺源性心臟病、休克、呼吸性酸中毒、肺性腦病、DIC5、 營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與呼吸困難進(jìn)食減少有關(guān)6、 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關(guān)五、護(hù)理措施 治療護(hù)理的目標(biāo)是改善呼吸

9、功能和運(yùn)動能力，降低抑郁程度，減少急性發(fā)作及并發(fā)癥的發(fā)生。 具體措施如下 。（一）增強(qiáng)呼吸功能1. 有效排痰 老年人因咳嗽無力，常排痰困難，要鼓勵老人攝入足夠的水分，也可通過霧化、胸部叩擊、體位引流的方法促進(jìn)排痰，病重或體弱的老人應(yīng)禁止體位引流的方法。2. 氧療 對晚期嚴(yán)重的COPD老人應(yīng)予以控制性氧療，一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，每日濕化吸氧15小時或以上。（二）用藥護(hù)理 常用藥物有支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、止咳藥及祛痰藥。老年人用藥宜充分，療程應(yīng)稍長，且治療方案應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整。1、支氣管舒張劑 包括2受體激動劑、抗膽堿藥物和茶堿類藥物。2受體激動劑以吸入性作為首選，大劑量使用可引

10、起心動過速、心律失常，長期使用可發(fā)生肌肉震顫；抗膽堿藥物同2受體激動劑聯(lián)合吸入加強(qiáng)支氣管舒張作用，如合并前房角狹窄的青光眼，或因前列腺增生而尿道梗阻者應(yīng)慎用，常見副反應(yīng)有口干、口苦等；茶堿類使用過程中要檢測血藥濃度，當(dāng)大于15mg/L時，惡心、嘔吐等副作用明顯增加。2、糖皮質(zhì)激素 其使用可引起老年人高血壓、白內(nèi)障、糖尿病、骨質(zhì)疏松及繼發(fā)感染等，故對COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素，長期吸入僅適用于有癥狀且治療后肺功能有改善者。3、止咳藥 可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，可因抑制咳嗽而加重呼吸道阻塞，不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、便秘等。噴妥維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，不良反應(yīng)有口干、惡心、腹脹、頭痛等。

11、4、祛痰藥 鹽酸氨溴索為潤滑性祛痰藥，不良反應(yīng)輕；溴己新偶見惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，胃潰瘍者慎用。（三）心理調(diào)適憂郁會使老年COPD患者變得畏縮，與外界隔離，對自己的生活滿意度下降，同時會進(jìn)一步加重失眠。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與家屬相互協(xié)作，指導(dǎo)老人與人互動的技巧，鼓勵老年人參加各種團(tuán)體活動，發(fā)展個人的社交網(wǎng)絡(luò)，情緒的改善和社交活動的增加可有效改善睡眠的質(zhì)和量。1、入院時給予熱情接待，注意保持病室的整潔、安靜，為患者創(chuàng)造一舒適的住院環(huán)境；2、鼓勵家屬陪伴，給患者心理上帶來慰藉和親切感，消除患者的焦慮；    3、隨時了解患者的心理狀況，多與其溝通，講解本病有關(guān)知識及預(yù)后情

12、況，使患者對疾病有一定的了解，說明不良情緒對病情的有害無利，積極配合會取得良好的效果； 4、加強(qiáng)巡視病房，在患者夜間無法入睡時適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療。（四）基礎(chǔ)護(hù)理1、保持病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，溫度2022， 濕度5060%，保持病房內(nèi)空氣的對流，定期做好病房環(huán)境及空氣消毒。臥床休息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。搖高床頭30度，協(xié)助身體前傾位使輔助呼吸肌參與呼吸。 2、定時翻身拍背，班班交接； 營養(yǎng)支持，高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及富含多種維生素、微量元素的飲食，必要時給予高營養(yǎng)治療；運(yùn)用氣墊床，以降低壓瘡發(fā)生率。3、做好口腔護(hù)理，增加患者食欲和預(yù)防感染（五）健康指導(dǎo)1. 健康教育 講解老年人COPD的誘發(fā)因素、病理生理、臨床表現(xiàn)、防治措施等基礎(chǔ)知識；教育和督促患者戒煙；教會患者和家屬家庭氧療的方法及注意事項；使患者了解就診時機(jī)和定期隨訪的重要性。2. 生活指導(dǎo) 盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；根據(jù)氣候變化及時增減衣物，避免受涼感冒；高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免攝入產(chǎn)氣或引起便秘的食物。3. 康復(fù)訓(xùn)練 包括骨骼肌運(yùn)動訓(xùn)練和呼吸機(jī)訓(xùn)練兩個方面。骨骼肌運(yùn)