急性腎盂腎炎護(hù)理

1、尿量異常v正常成人24小時(shí)尿量10002000ml。每日尿量2500ml稱為多尿。每日尿量少于400ml或少于17ml/h稱為少尿。尿量每日少于100ml則稱為無尿。日/夜尿?yàn)?:13:1(夜尿是指晚8時(shí)次日早8時(shí)的尿量) 如果夜尿全天尿量的1/2即750毫升則稱為夜尿增多。v（1）多尿：正常人大量飲水可致多尿，稱為水利尿。病態(tài)性多尿分為腎源性和非腎源性兩類。前者產(chǎn)生于各種原因所致的腎小管功能不全，慢性間質(zhì)性腎炎和急性腎衰多尿期，腎性尿崩癥；后者見于溶質(zhì)利尿，如糖尿病、應(yīng)用甘露醇、中樞性尿崩癥、神經(jīng)性煩渴、癔病性多尿等。v（2）少尿或無尿：少尿分為腎前性、腎性及腎后性。前者常為產(chǎn)量不足、排血量

2、下降所致；后者包括各種急慢性腎功能衰竭、尿中梗阻。如：急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、急進(jìn)性腎炎等。診斷少尿時(shí)應(yīng)除外尿潴留。尿色異常v發(fā)病機(jī)制：v新鮮正常尿液為無色澄清至淡黃色或琥珀色。形成正常尿色的成分包括尿色素、尿膽素、尿膽原和尿卟啉。任何原因?qū)е碌哪蛞撼煞之惓＃梢鹉蛏惓?。尿色改變也可受食物、藥物和尿量的影響v常見尿色改變及病因：v1、血尿 尿液呈現(xiàn)淡紅色、洗肉水色、鮮紅色等程度不同的紅色，見于泌尿系統(tǒng)炎癥，腫瘤，創(chuàng)傷等。v2、血紅蛋白尿 因各種原因?qū)е麓罅考t細(xì)胞被破壞，血紅蛋白量超過了結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量，血漿中游離血紅蛋白大量存在并從腎小球?yàn)V過，若超過了腎小管的重吸收能力，血

3、紅蛋白從尿液中排出，使尿液呈現(xiàn)濃茶色或者醬油色，但尿潛血試驗(yàn)陰性。見于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，蠶豆病，血型不合的輸血反應(yīng)等溶血性疾病。v3、膿尿 若尿中含有大量的膿細(xì)胞或細(xì)菌等炎性滲出物，排出的新鮮尿液即可渾濁。菌尿成云霧狀，靜置后不下沉；膿尿放置后可有白色云絮狀沉淀。此兩種尿液無論加熱或者加酸，其渾濁均不消失。見于泌尿系統(tǒng)感染，如腎盂腎炎，膀胱炎等。v4、乳糜尿 因乳糜液進(jìn)入尿液所致。外觀呈不同程度的乳白色，乳糜試驗(yàn)陽性。如含有較多的血液則成為乳糜血尿。常見于絲蟲病等各種原因?qū)е碌牧馨凸苜€賽或受壓，淋巴液回流受阻。v5、膽紅素尿 尿中含有大量結(jié)合膽紅素，震蕩后泡沫成黃色。見于阻塞性黃疸及肝細(xì)

4、胞性黃疸。尿路感染v尿路感染（urinary tract infection,UTI），簡稱尿感，是指病原體侵犯尿路粘膜v或組織引起的尿路炎癥。v根據(jù)感染部位，尿路感染可分為v上尿路感染和下尿路感染，v前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。v根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病，尿路感染還可分為復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。 病因v尿路感染95%以上是由單一細(xì)菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達(dá)140多種，致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見于無癥狀菌尿或無并發(fā)癥的尿感;v變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球

5、菌等見于再感染、留置導(dǎo)尿管、有并發(fā)癥之尿感者;v白色念珠菌、新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后;v多種細(xì)菌感染見于留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。v 易感因素v1、解剖因素可能是女性尿路感染比男性更普遍的原因。女性尿道相對(duì)短，肛門距離尿道口近。容易感染。v2、陰道乳酸桿菌、正常尿流和粘膜防御因子可以提供抗感染保護(hù)。絕經(jīng)前陰道內(nèi)有產(chǎn)過氧化的乳酸桿菌群，可以預(yù)防尿路病原增殖。因絕經(jīng)后雌激素水平下降，導(dǎo)致乳酸桿菌減少，陰道pH值上升，二者易引起病原增殖。v3、引起尿潴留的機(jī)械性異常因素易導(dǎo)致尿路感染，包括盆腔器官脫垂或抗尿失禁手術(shù)

6、相關(guān)的尿路梗阻、下尿路憩室或結(jié)石。功能異常導(dǎo)致的尿潴留，如逼尿肌收縮功能低下或神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的膀胱排空不全同樣也可引起尿路感染臨床表現(xiàn)v一、 膀胱炎：v即通常所指的下尿路感染。v尿路刺激癥：即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。v全身感染癥狀：多無畏寒、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛和消化道癥狀二、急性腎盂腎炎v：v表現(xiàn)包括以下三組癥狀群：v1。全身感染的癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。一般無高血壓和氮質(zhì)血癥。v2。泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛，腎區(qū)叩擊痛。v3。尿液變化：混濁、

7、膿尿或血尿。三、無癥狀性菌尿v又稱隱匿型尿感，即有真性菌尿但無尿路感染的癥狀，多見于老年人和孕婦，60歲以上老年人的發(fā)生率為10%，孕婦為7%。如不治療，約20%無癥狀菌尿者可發(fā)生急性腎盂腎炎。輔助檢查輔助檢查v尿培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)：v當(dāng)患者滿足下列條件之一者，可確診為尿感：v典型尿路感染癥狀+膿尿（離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/HP）+尿亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)陽性；v清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)或有尿路感染癥狀者10個(gè)/HP；v有尿路感染癥狀者+正規(guī)清晨清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)105 /ml，且連續(xù)兩次尿細(xì)菌計(jì)數(shù)105/ml，兩次的細(xì)菌及亞型相同者；v作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細(xì)菌陽性不論菌數(shù)多少；v典型尿路

8、感染癥狀，治療前清晨清潔中段尿離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，細(xì)菌1個(gè)/油鏡視野。影像學(xué)檢查v1。腎盂靜脈造影：急性型不宜v2。B超：有無尿路結(jié)石、梗阻及腎的形態(tài)。診斷要點(diǎn)v典型尿路感染可根據(jù)膀胱刺激征、尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查加以確診，不典型病人則主要根據(jù)尿細(xì)菌學(xué)檢查作出診斷。尿細(xì)菌學(xué)檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)為新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105 /ml 。v對(duì)于有明顯的全身感染癥狀、腰痛、肋脊角壓痛和叩擊痛、血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的病人，多考慮為腎盂腎炎；但尿路感染的定位診斷，不能依靠臨床癥狀和體征，因不少腎盂腎炎病人無典型臨床表現(xiàn)，而在表現(xiàn)為膀胱炎的病人中，約1/3是亞臨床型腎盂腎炎。目前臨床上還沒有

9、一種令人滿意的實(shí)驗(yàn)室方法進(jìn)行定位診斷。治療要點(diǎn)v1急性膀胱炎治療方案：建議采用三日療法治療，即口服復(fù)方磺胺甲基異惡唑；或氧氟沙星；或左氧氟沙星，。由于單劑量療法的療效不如三日療法好，目前，不再推薦使用。對(duì)于致病菌對(duì)磺胺甲基異惡唑耐藥率高達(dá)10%20%的地區(qū)，可采用呋喃妥因治療，。 2急性腎盂腎炎治療方案v1?？股?建議使用抗生素治療14天，對(duì)于輕癥急性腎盂腎炎患者使用高效抗生素療程可縮短至7天。對(duì)于輕癥狀病例，可采用口服喹諾酮類藥物治療，如果致病菌對(duì)復(fù)方磺胺甲基異惡唑敏感，也可口服此藥物治療，如果致病菌是革蘭陽性菌，可以單用阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀治療，。對(duì)于重癥病例或不能口服藥物者，

10、應(yīng)該住院治療，靜脈使用喹諾酮類藥物或廣譜的頭孢類抗生素治療，對(duì)于內(nèi)酰胺類抗生素和喹諾酮類抗生素耐藥者，可選用氨曲南治療；如果致病菌是革蘭陽性球菌，可使用氨芐西林/舒巴坦鈉，必要時(shí)可聯(lián)合用藥治療。若病情好轉(zhuǎn)，可參考尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素口服治療。在用藥期間的方案調(diào)整和隨訪很重要，應(yīng)每12周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。在療程結(jié)束時(shí)及停藥后第2、6周應(yīng)分別作尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，以后最好能每月復(fù)查1次，共1 年。v2。堿化尿液 口服碳酸氫鈉片（0.1g,每天3次），可增強(qiáng)上述抗菌藥物的療效，減輕尿路刺激癥狀。三、無癥狀細(xì)菌尿v對(duì)于絕經(jīng)前女性、非妊娠患者、糖尿病患者、老年人、脊髓損傷及留置導(dǎo)尿管的無癥

11、狀性細(xì)菌尿的患者不需要治療。妊娠婦女的無癥狀細(xì)菌尿則必須治療，選用腎毒性較小的抗菌藥物，如PG類、頭孢類等，不宜用氯霉素、四環(huán)素、氟喹酮類，慎用復(fù)方磺胺甲啞唑和氨基糖甙類。護(hù)理問題v排尿障礙v體溫過高v疼痛v焦慮v知識(shí)缺乏v潛在并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫。護(hù)理措施v1 急性期應(yīng)臥床休息，宜取屈曲位,盡量勿站立或坐直,保持 心情愉快,因過分緊張可加重尿頻,指導(dǎo)病人從事一些感興趣的活動(dòng),如聽輕音樂欣賞小說、看電視或聊天等，以分散病人的注意力，減輕焦慮，緩解尿路刺激癥。v2 增加水份的攝入；在保證無禁忌的情形下，v應(yīng)盡量多飲水，v勤排尿。飲水至少2公升，每2-3小時(shí)排一次尿，v這是最實(shí)用且最有效的

12、方法。v通過大量尿液的沖洗作用，可以清除部分細(xì)菌。v3 保持皮膚粘膜的清潔：加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常注意陰部的清潔衛(wèi)生，以免尿道口的細(xì)菌進(jìn)入尿路，重新引起尿路感染。盡可能避免導(dǎo)尿，以免將細(xì)菌帶進(jìn)尿路。容易發(fā)生尿路感染的婦女，在過性生活時(shí)，除了自己要事先清潔外陰之外，要?jiǎng)窀嬲煞蚯鍧嶊幉?，因?yàn)樵谛越粫r(shí)可將女性尿道和尿道口周圍的細(xì)菌擠進(jìn)后尿道和膀胱，從而引起感染。 v4 緩解疼痛，指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩，以緩解局部肌肉痙攣，減輕疼痛。v5 用藥護(hù)理。遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。v6 飲食護(hù)理 給予清淡、營養(yǎng)豐富、易消化的食物，高熱病人可采用冰敷、酒精擦浴等措施進(jìn)行物理降溫。注意補(bǔ)充水分，同時(shí)做好口腔護(hù)理。v7 病情觀察，監(jiān)測體溫、尿液性狀的變化，有無腰痛加劇，如高熱持續(xù)不退或體溫上升，且出現(xiàn)腰痛加劇等，應(yīng)考慮可能出現(xiàn)腎周膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥，需及時(shí)通知醫(yī)生。v飲食禁忌飲食禁忌v1、尿路感染的飲食忌脹氣之物。v脹氣之物包括牛奶、豆?jié){、蔗糖等。v2、尿路感染的飲食忌發(fā)物。發(fā)物(如豬頭肉、雞肉、蘑菇、帶魚、螃蟹、竹筍、桃子等)。v3、尿路感染的飲食忌助長濕熱之品。包括酒類、甜品和高脂肪食物。v4、尿路感染