2016年版四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本要求ppt課件

1、20162016年版四川省病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)年版四川省病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基本要求基本要求1;.目目 錄錄病案首頁基本要病案首頁基本要求求01入院記錄基本要入院記錄基本要求求02病程記錄基本要病程記錄基本要求求03出院（死亡）記出院（死亡）記錄基本要求錄基本要求05知情同意書基本知情同意書基本要求要求06輔助檢查基本要輔助檢查基本要求求0704手術(shù)相關(guān)記錄基手術(shù)相關(guān)記錄基本要求本要求08醫(yī)囑及病歷書寫醫(yī)囑及病歷書寫基本要求基本要求2;.病案首頁基本要求病案首頁基本要求m1、首頁項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范、首頁項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范m2、患者基本信息完整、正確、規(guī)范、患者基本信息完整、正確、規(guī)范m3、

2、門（急）診診斷、出院診斷、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、門（急）診診斷、出院診斷、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對(duì)照手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對(duì)照m4、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序m5、手術(shù)及操作名稱正確、主次排列有序、手術(shù)及操作名稱正確、主次排列有序m6、入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫、入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫3;.病案首頁基本要求病案首頁基本要求m7、藥物過敏、血型，輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫、藥物過敏、血型，輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫m8、麻醉方式、切口愈合等級(jí)按

3、實(shí)際情況填寫、麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫m9、有病理診斷報(bào)告首頁應(yīng)填寫、有病理診斷報(bào)告首頁應(yīng)填寫m10、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名m11、首頁其他項(xiàng)目填寫完整規(guī)范，如：診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次、首頁其他項(xiàng)目填寫完整規(guī)范，如：診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限。數(shù)、隨診、隨診期限。m12、首頁費(fèi)用信息準(zhǔn)確、完整、首頁費(fèi)用信息準(zhǔn)確、完整4;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m1 1、主訴要突出病人主要癥狀、主訴要突出病人主要癥狀+ +體征體征+ +持續(xù)時(shí)間，簡明扼要，能導(dǎo)出持續(xù)時(shí)間，簡明扼要，能導(dǎo)

4、出第一診斷第一診斷m2 2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符； 能反應(yīng)本次疾病能反應(yīng)本次疾病m1 1）發(fā)病情況：起病時(shí)間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因）發(fā)病情況：起病時(shí)間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因m2 2）主要癥狀特點(diǎn)、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度及病情變）主要癥狀特點(diǎn)、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度及病情變化的發(fā)展情況?；陌l(fā)展情況。5;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m3 3）伴隨發(fā)病癥狀：病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別）伴隨發(fā)病癥狀：病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。m4 4）發(fā)病以來

5、診治經(jīng)過及結(jié)果：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療以及療效。以及療效。m5 5）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。m6 6）描述必須符合規(guī)范性語言要求，有鑒別診斷資料。）描述必須符合規(guī)范性語言要求，有鑒別診斷資料。6;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m3 3、既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般、既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過

6、敏史等。食物或藥物過敏史等。m4 4、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。接觸史，有無冶游史。7;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m5 5、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月

7、經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。m6 6、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。有無家族遺傳傾向的疾病。8;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m7 7、體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有?？?、體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有專科或重點(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。或重點(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。m8 8、輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按、輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主

8、要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。9;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m9 9、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。列出可能性較大的診斷。m1010、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病

9、再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同入院記錄）（再次或多次入院記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同入院記錄）10;.入院記錄基本要求入院記錄基本要求m1111、入院診斷：上級(jí)醫(yī)生首次查房確定的診斷。、入院診斷：上級(jí)醫(yī)生首次查房確定的診斷。m1212、初步診斷及入院診斷的疾病名

10、稱規(guī)范，主次排列有序，診斷、初步診斷及入院診斷的疾病名稱規(guī)范，主次排列有序，診斷有變化應(yīng)隨時(shí)修正診斷。有變化應(yīng)隨時(shí)修正診斷。m1313、有醫(yī)生親筆簽名（記錄者和審閱者），入院記錄（或再次入、有醫(yī)生親筆簽名（記錄者和審閱者），入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成11;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m1 1、首次病程記錄突出病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒、首次病程記錄突出病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷別診斷) )、診療計(jì)劃、診療計(jì)劃, ,記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后院后8 8

11、小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。12;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m2 2、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少書寫病程記錄，每天至少1 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具

12、體到分鐘。對(duì)病重次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少患者，至少2 2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3 3天記天記錄一次病程記錄。錄一次病程記錄。13;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 3 3、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及

13、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論應(yīng)緊扣病專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。14;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 4 4、病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的臨床意義、有分析、病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的臨床意義、有分析、處理意見及效果。處理意見及效果。m5 5、重要診療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改、重要診療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄及其理由

14、要有記錄15;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m6 6、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作治療性操作( (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等) )的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及操作即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及操作后患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事后患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。16;

15、.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 7 7、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后4848小時(shí)內(nèi)完成，記錄上級(jí)小時(shí)內(nèi)完成，記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)，及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)，及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見，對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意房和會(huì)診醫(yī)師的意見，對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見。見，能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見。m8 8、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)m9 9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理17;.病

16、程記錄基本要求病程記錄基本要求m1010、更改重要醫(yī)囑要記錄更改原因及效果、更改重要醫(yī)囑要記錄更改原因及效果m1111、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄, ,交交( (接接) )班記錄、班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。會(huì)診記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫完整并有轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。會(huì)診記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫完整并有會(huì)診標(biāo)識(shí)，住院時(shí)間超過會(huì)診標(biāo)識(shí)，住院時(shí)間超過3030天應(yīng)有階段小結(jié)。天應(yīng)有階段小結(jié)。m1212、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄18;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m1313、有病人委托

17、書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄m1414、有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄、有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄m1515、自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人及其委托人或家屬的簽名、自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人及其委托人或家屬的簽名19;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 1616、死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級(jí)醫(yī)、死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救）及死亡討論綜合意見，是否尸檢告知。師在場(chǎng)參加搶救

18、）及死亡討論綜合意見，是否尸檢告知。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。20;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 1717、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生血指征、擬輸血成

19、份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。已輸血的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。已輸血病例病程記錄中應(yīng)有輸血前病例病程記錄中應(yīng)有輸血前9 9項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，明確同意輸血次數(shù)。項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，明確同意輸血次數(shù)。輸血或使用血液制品應(yīng)有輸血或使用血液制品應(yīng)有“輸血前評(píng)估記錄輸血前評(píng)估記錄”、“輸血中記錄輸血中記錄”、“輸血記錄輸血記錄”，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型、數(shù)量、有無，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型、數(shù)量、有無輸血反應(yīng)，輸注后效果評(píng)價(jià)等，手術(shù)輸血病例還應(yīng)該記錄輸血量和輸血反應(yīng)，輸注后效果評(píng)價(jià)等，手術(shù)輸血病例還應(yīng)該

20、記錄輸血量和出血量是否一致。出血量是否一致。21;.病程記錄基本要求病程記錄基本要求m 1818、病危、病危( (重重) )通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。放棄搶救、自動(dòng)出院應(yīng)有患者或

21、患者家屬簽字確認(rèn)。病歷中保存。放棄搶救、自動(dòng)出院應(yīng)有患者或患者家屬簽字確認(rèn)。m 1919、產(chǎn)科新生兒應(yīng)有出生記錄。、產(chǎn)科新生兒應(yīng)有出生記錄。22;.手術(shù)相關(guān)記錄基本要求手術(shù)相關(guān)記錄基本要求m 1 1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄有病程記錄; ; 術(shù)前討論；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)前討論；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者

22、或主及時(shí)完成術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。治醫(yī)師的查房記錄。23;.手術(shù)相關(guān)記錄基本要求手術(shù)相關(guān)記錄基本要求m 2 2、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬

23、行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。醉醫(yī)師簽字并填寫日期。24;.手術(shù)相關(guān)記錄基本要求手術(shù)相關(guān)記錄基本要求m 3 3、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的

24、病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。25;.出院（死亡）記錄基本要求出院（死亡）記錄基本要求m1 1、出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡、出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡2424小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死出院醫(yī)囑。死亡記錄還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、

25、死亡時(shí)間具體到分，應(yīng)有死亡證明書，死亡病例討論內(nèi)容符合規(guī)范，亡時(shí)間具體到分，應(yīng)有死亡證明書，死亡病例討論內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，同時(shí)應(yīng)有死亡患者尸體處置以及尸檢告知在患者死亡一周內(nèi)完成，同時(shí)應(yīng)有死亡患者尸體處置以及尸檢告知書。書。26;.出院（死亡）記錄基本要求出院（死亡）記錄基本要求m 2 2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)。量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)。27;.知情同意書基本要求知情同意書基本要求m 1 1、使用自費(fèi)項(xiàng)目、特殊用藥、高值耗材應(yīng)有患者簽署意見并簽名、使用自費(fèi)項(xiàng)目

26、、特殊用藥、高值耗材應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書（應(yīng)有是否進(jìn)口、國產(chǎn)和價(jià)格范圍的選擇）的知情同意書（應(yīng)有是否進(jìn)口、國產(chǎn)和價(jià)格范圍的選擇）m 2 2、患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)、患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書病危（重）通知書”。m 3 3、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。書。28;.知情同意書基本要求知情同意書基本要求m 4 4、每位患者必須簽署離院責(zé)任書、每位患者必須簽署離院責(zé)任書m 5 5、患者外出檢查應(yīng)簽署患者、患者外出檢查應(yīng)簽署患者外出檢查風(fēng)險(xiǎn)告知書外出檢查風(fēng)險(xiǎn)告知書。m 6 6