輸血管理與持續(xù)改進督查表(1)

1、 醫(yī)院輸血管理督查表督查時間： 年 月 日 科室：輸血科督查內(nèi)容：一1.依據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度。 是否至少應(yīng)有：血液發(fā)放和輸血核對制度。 有無臨床用血申請管理制度。 有無醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻血知識培訓(xùn)制度。 有無科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。 有無2.進行輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)，有：計劃 有無 講義或課件 有無簽到 有無 考核 有無每年至少1次 是否3. 有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法 有無4.科室開展輸血質(zhì)量管理工作,有:計劃。 有無檢查記錄。 有無對存在問題有改進措施。 有無改進措施

2、得到落實。 是否5.輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率為100%。 是否6.臨床醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率為100%。 是否7.嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作。 是否二1.有以下臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范 有無應(yīng)急用血預(yù)案 有無用血申請流程 有無用血流程 有無輸血管理流程 有無采集血標(biāo)本流程 有無2.對相關(guān)制度、流程進行培訓(xùn)與教育，有：計劃 有無講義或課件 有無簽到 有無考核 有無3.輸血科按照制度和流程要求，落實輸血管理相關(guān)制度。 是否4.臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）落實輸血管理相關(guān)制度。 是否三1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定。 有無2.醫(yī)院有用血后效

3、果評價管理規(guī)定。 有無3.對用血趨勢，有：評價 有無分析 有無以上工作每月一次 是否4.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定。 是否5.做到科學(xué)、合理用血。 是否科學(xué)、合理用血相關(guān)評價指標(biāo)：輸血申請合格率100% 是否用血適應(yīng)癥合格率90% 是否成分輸血比例90% 是否6.輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況有評價。 是否四1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范。 有無2.有信息反饋制度。 有無3.有計算機管理設(shè)施用于血液管理。 有無4.對血液出入庫：有核對領(lǐng)發(fā)登記制度 有無有工作記錄 有無資料保存完整 是否電子文檔有安全備份 有無5.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定。 是否6.對血液存放環(huán)境有監(jiān)測記錄。 有無 7.不同血型的

4、全血、成分血：分型分層存放或在不同冰箱存放 是否標(biāo)識明顯 是否8.對儲血冰箱：有不間斷的溫度監(jiān)測 有無有溫度監(jiān)測記錄 有無 9.血液保存溫度符合要求。 是否10.血液保存期符合要求。 是否11.對貯血冰箱進行消毒：每周一次 是否有記錄 有無記錄保存完整 是否12.對貯血冰箱進行細菌監(jiān)測：每月進行一次 是否有記錄 是否記錄保存完整 是否13.輸血器械：符合國家標(biāo)準(zhǔn) 是否“三證”齊全 是否14.血袋：按規(guī)定保存 是否按規(guī)定銷毀 是否有記錄 有無15.對一次性輸血耗材：進行無害化處理 是否有記錄 有無16.科室每月能按照制度和流程要求，檢查落實情況，有記錄。 有無17.對存在問題及時整改。 是否（每

5、季度檢查）五1.有用血申報登記制度。 有無2.有血液入出庫管理制度。 有無3.有血液核對制度。 有無4.有血液儲存制度。 有無5.有相容性檢測的制度。 有無6.服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。 是否7.血液出入記錄完整率100%。 是否8.供、受血者血型復(fù)查率100%。 是否9.血液有效期內(nèi)使用率100%。 是否10.用血的：申請單書寫規(guī)范 是否申請單信息記錄完整 是否發(fā)血單書寫規(guī)范 是否發(fā)血單信息記錄完整 是否輸血記錄格式規(guī)范書寫規(guī)范 是否輸血記錄格式規(guī)范信息記錄完整 是否11.有用血：申報登記制度 有無血液入出庫管理制度 有無血液核對制度 有無血液儲存制度 有無相容性檢測的制度 有無12.臨床

6、用全血或紅細胞超過10U時：有履行報批的手續(xù) 有無有科主任簽名（或輸血科醫(yī)師會診同意） 是否 報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn) 是否緊急用血必須履行補辦報批手續(xù) 是否13.使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)。 是否14、科室能按照制度和流程要求檢查落實情況：每月至少一次 是否有自查記錄 有無有整改措施 有無對存在問題及時整改 是否六1.輸血前：有輸血前的檢驗 有無有核對制度 有無有實時記錄 有無記錄及時 是否記錄規(guī)范。 是否保存記錄 是否2.凡遇下列情況，要告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體：有輸血史 是否有妊娠史 是否短期內(nèi)需要接多次輸血 是否3.按照要求規(guī)范開展下列輸血前檢驗項目：血型 是否 RhD 是否 交叉配

7、血 是否 輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo) 是否 4.交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒āＪ欠?5.血液發(fā)出后，受血者和獻血血標(biāo)本于26保存至少 7天。是否6.輸血前:兩名醫(yī)護人員再核對交叉配血報告單 是否再核對血袋各項內(nèi)容 是否執(zhí)行雙人雙核對簽字制度 是否7.臨床輸血：記錄合格率100% 是否保存完整率為100% 是否8.輸血科按照血前檢驗和核對制度和流程要求進行落實情況的自查：每月至少一次 是否有自查記錄 有無有整改措施 有無七1.有輸血前檢測流程。 有無2.檢查從血庫領(lǐng)出的血液，做到：準(zhǔn)確無誤 是否核對已和受血者做過交叉配血試驗的血袋 是否 確認受血者是否正確 是否血液發(fā)出前

8、必須書面確認用于輸血的血液 是否 確認供血者和受血者的血型無誤 是否確認血液相容的記錄標(biāo)簽必須緊附在血袋上 是否 標(biāo)簽上需要注明：受血者身份的兩種標(biāo)識代碼 是否相容試驗的結(jié)果 是否供血者的編碼 是否輸血結(jié)束前，標(biāo)簽和血袋同處存放 是否血液發(fā)出前檢查全血和成分血：否發(fā)生溶血 是否是否有細菌污染跡象 是否是否有其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象 是否3.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。 是否4.輸血科按照制度和流程要求進行落實情況的自查：每月至少一次 是否有自查記錄 有無有整改措施 有無八1醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。 有無 2.醫(yī)院要有明文規(guī)定的流程，以確?；颊咴谝韵卤O(jiān)測

9、中的安全：確認過程中 有無輸血前 有無輸血中 有無輸血后 有無3.輸血前須做到：準(zhǔn)確核實受血者 是否準(zhǔn)確核實所用血液 是否必須于輸血前在患者的床旁進行 是否有記錄 有無由兩名工作人員核對 是否4.有明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。 有無 5.有使用輸血器和輔助設(shè)備的操作規(guī)范。 有無6.有使用輸血器和輔助設(shè)備的操作流程。 有無7.若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。 是否8.血液中加入的藥物符合規(guī)定。 是否9.為患者輸血的護理人員須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)，有相關(guān)證明。 有無10.輸血前監(jiān)測患者，病歷中有記錄。 有無11.輸血中監(jiān)測患者，病歷中有記錄。 有無12.輸血

10、后監(jiān)測患者，病歷中有記錄。 有無13.以下內(nèi)容要記錄在病歷中：輸血操作者的姓名 有無輸血時間 有無輸用的血液成分類型 有無輸用的血液數(shù)量 有無患者輸血過程的監(jiān)測記錄 有無其他任何輸血不良反應(yīng) 有無14.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況：每月至少一次 是否有自查記錄 有無15.對存在問題及時進行整改。 是否（每季度檢查）九1.有控制輸血感染的方案。 有無2.有落實控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。 有無3.有報廢血液的：處理制度 有無處理流程 有無處理記錄 有無 4.對輸血感染疾?。河械怯浿贫?有無有登記記錄 有無有報告制度 有無有報告記錄 有無有調(diào)查處理工作制度 有無有調(diào)查處理記錄 有無上述記錄

11、規(guī)范、完整 有無5.受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100。 是否6.對輸血感染病例：進行調(diào)查，記錄符合規(guī)定 是否進行處理，記錄符合規(guī)定 是否7.當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時：有通知血站的制度 有無有通知血站的流程 有無有隨訪的制度 有無有隨訪流程 有無有如何通知輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說明。 有無有如何隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的說明。 有無8.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況：每月至少一次 是否有自查記錄 有無有整改措施 有無9.對存在問題及時整改。 有無（每季度檢查）十1.有輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案。 有無2.有輸血不良反應(yīng)記錄。 有無3

12、.記錄及時規(guī)范。 是否4.監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員：經(jīng)過培訓(xùn)，并有相關(guān)資料 有無能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀 是否5.有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 有無應(yīng)急措施 是否6.發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時：醫(yī)務(wù)人員有章可循 有無立即向輸血科報告 是否立即向患者的主管醫(yī)師報告 是否7.一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時：（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷）立即停止輸血 是否調(diào)查其原因，有記錄 有無有臨床及時處理患者的規(guī)范 有無8.輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程進行調(diào)查：調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因 是否確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng) 是否立即查證以下內(nèi)容：患者和血袋標(biāo)簽：確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血 是否查看床旁記錄：是否可能將患

13、者或血源弄錯 是否 查看實驗室所有記錄：是否可能將患者或血源弄錯 有無 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿：是否溶血 是否如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進行比較。是否用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。是否9.實驗室應(yīng)：制定加做其他相關(guān)試驗的要求。 有無有做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。 有無10.輸血科主任：負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果。 是否將試驗結(jié)果記錄到病歷中。 是否11.當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。 是否12.輸血后獻血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天。 是否13.職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。 是否14.輸血科應(yīng)：根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng) 是否有調(diào)查記錄 是否15.輸血科主任對相關(guān)人員進行確定