手足口病診療指南(2018年版)

1、手足口病診療指南( 2018 年版)手足口病( Hand foot and mouth disease， HFMD )是由腸道病毒(Enterovirus , EV)感染引起的一種兒童常 見傳染病， 5 歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我 國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10 萬205.06/10萬，近年報(bào)告病死率在6.46/10 萬51.00/10 萬之間。為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)手足口病的臨床管理，降低重癥手足口病 病死率，有效推進(jìn)手足口病診療工作，根據(jù)手足口病診療新 進(jìn)展制定本指南。 手足口病診療指南( 2010 版)和腸 道病毒 71 型( EV71 )感染重癥病例臨床救治專家

2、共識(shí)同 時(shí)廢止。一、病原學(xué)腸道病毒屬于小 RNA 病毒科腸道病毒屬。手足口病由 腸 道 病 毒 引 起 ， 主 要 致 病 血 清 型 包 括 柯 薩 奇 病 毒 (Coxsackievirus ， CV) A 組 47、9、10、16 型和 B 組 1 3、5 型，?？刹《? Echovirus )的部分血清型和腸道 病毒 71 型(Enterovirus A71, EV-A71 )等，其中以 CV-A16和 EV-A71 最為常見，重癥及死亡病例多由 EV-A71 所致。 近年部分地區(qū) CV-A6 、CV-A10 有增多趨勢。腸道病毒各型 之間無交叉免疫力。二、流行病學(xué)（一）傳染源 患兒和

3、隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率 高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的 糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。（二）傳播途徑 密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒 污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上 用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或 食入被病毒污染的水和食物亦可感染。（三）易感人群 嬰幼兒和兒童普遍易感，以 5 歲以下兒童為主。三、發(fā)病機(jī)制及病理改變（一）發(fā)病機(jī)制 腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細(xì)胞表面 相應(yīng)的病毒受體結(jié)合， 其中 EV-A71 和 CV-A16 的主要病毒 受體為人類清道夫受體 B2 （

4、 Human scavenger receptor class B2 ，SCARB2 ）和 P 選擇素糖蛋白配體 -1 （ P-selectin glycoprotein ligand-1 ， PSGL-1 ）等。病毒和受體結(jié)合后 經(jīng)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞漿內(nèi)脫衣殼、 轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸 道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液，可進(jìn)一步播散到皮膚及 黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等， 引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN- y等炎性介質(zhì)大

5、量釋放引起心肺衰竭。神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要 死因，病理生理過程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體 液和生物活性因子等多因素綜合作用的結(jié)果。（二）病理改變死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn)： 淋巴細(xì)胞變性壞死， 以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹?；神?jīng)組織病理變化主要 表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、 嗜神經(jīng)現(xiàn)象、 神經(jīng)細(xì)胞凋亡壞死、單核細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生、血 管套形成、 腦水腫、 小腦扁桃體疝； 肺部主要表現(xiàn)為肺水腫、 肺淤血、肺出血伴少量的炎細(xì)胞浸潤；還可出現(xiàn)心肌斷裂和 水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴(yán)重的變性 壞死等。四、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期

6、多為210天，平均35天。（二）臨床癥狀體征 根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分期、分型為： 第 1 期（出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、 臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分 病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時(shí)不結(jié)痂、不 留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時(shí)可見瘀點(diǎn)、瘀 斑。某些型別腸道病毒如 CV-A6 和 CV-A10 所致皮損嚴(yán)重， 皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變， 伴疼痛及癢感， 且不限于手、 足、 口部位。此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。第 2

7、期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神 經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、肌無 力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。第 3 期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程 5 天內(nèi)， 表現(xiàn)為心率和呼吸增快、 出冷汗、 四肢末梢發(fā)涼、 皮膚發(fā)花、 血壓升高。此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)識(shí)別并正確治 療，是降低病死率的關(guān)鍵。第 4 期（心肺功能衰竭期） 可在第 3 期的基礎(chǔ)上迅 速進(jìn)入該期。 臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速 （個(gè)別患兒心動(dòng)過緩） 、呼 吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低 或休克。亦有病例

8、以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見 抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢 復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于 CV-A6、CV-A10感染者）在病后 24周有脫甲的癥狀， 新甲于12月長出。大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊 髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的 患兒病死率高。五、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）多數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)

9、、中性粒細(xì)胞比例及CRP可升高。2血生化 部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門 冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB ）輕 度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。3. 腦脊液神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì) 數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主（早期以多核細(xì)胞升高為主），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。4. 血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)受累時(shí)或重癥病例可有動(dòng)脈血 氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高， 酸中毒"XT o5. 病原學(xué)及血清學(xué) 臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭 子、血液等標(biāo)本） 腸道病毒特異性核酸檢測陽性或

10、分離到腸 道病毒。急性期血清相關(guān)病毒 IgM 抗體陽性?；謴?fù)期血清 CV-A16 、EV-A71 或其他可引起手足口病的腸道病毒中和 抗體比急性期有 4 倍及以上升高。（二）影像學(xué)檢查1. 影像學(xué) 輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥 患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣 改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進(jìn)展迅速。2. 顱腦 CT 和/或 MRI 顱腦 CT 檢查可用于鑒別顱內(nèi) 出血、腦疝、 顱內(nèi)占位等病變。 神經(jīng)系統(tǒng)受累者 MRI 檢查可 出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦 的斑點(diǎn)狀或斑片狀長 T1 長 T2 信號(hào)。并發(fā)急性弛緩性麻痹者 可顯示受累

11、節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點(diǎn)狀對(duì)稱或不對(duì)稱的長 T1 長 T2 信號(hào)。（三）心電圖可見竇性心動(dòng)過速或過緩， Q-T 間期延長， ST-T 改變。（四）腦電圖 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘 （尖）慢波。（五）超聲心動(dòng)圖重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和 / 或舒張功能減低， 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。六、診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。（一）臨床診斷病例1. 流行病學(xué)史 常見于學(xué)齡前兒童， 嬰幼兒多見。 流行 季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與 手足口病患兒有直接或間接接觸史。2. 臨床表現(xiàn)符合上述臨床表現(xiàn)。 極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表

12、現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué) 或血清學(xué)檢查結(jié)果。（二）確診病例 在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。 1.腸道病毒（ CV-A16 、EV-A71 等）特異性核酸檢查陽 性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為 CV-A16 、 EV-A71 或其 他可引起手足口病的腸道病毒。3. 急性期血清相關(guān)病毒 IgM 抗體陽性。4. 恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4 倍及以上升高。七、鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病 手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻 疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、 風(fēng)疹以及川崎病等鑒別； CV-A6 或 CV-A10 所致大

13、皰性皮疹 需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時(shí)需與單純皰疹鑒別。可依據(jù) 病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì) 胞病毒、 EB 病毒等， 臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng) 損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行 病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進(jìn)行腸道病毒尤其是 EV-A71 的病 毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎 重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別， 后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第 2 周退熱前或退熱過程中出 現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無皮疹。（四）肺炎 重癥病例可發(fā)生

14、神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎 患兒一般無皮疹，胸片可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液 等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。八、重癥病例的早期識(shí)別重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別第 2 期和第 3 期，阻止發(fā)展為第 4 期。年齡 3 歲以下、病程 3 天以內(nèi)和 EV-A71 感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展 為重癥病例危重型：1. 持續(xù)高熱體溫大于39 C,常規(guī)退熱效果不佳；2. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、 頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；3. 呼吸異常呼吸增快、 減慢或節(jié)律不整， 安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過 3040次/分；4. 循環(huán)功能障

15、礙心率增快（ 160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 延長（ 2秒）；5. 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)15 X10 9/L ，除外其他感染因素；6. 血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖 8.3mmol/L ;7. 血乳酸升高出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸2.0mmol/L ，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。九、治療（一）一般治療 普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲 食；做好口腔和皮膚護(hù)理。積極控制高熱。體溫超過 38.5 C者，采用物理降溫（溫 水擦浴、 使用退熱貼等） 或應(yīng)用退熱藥物治療。 常用藥物有： 布洛芬口服，510mg/

16、（kg 次；對(duì)乙酰氨基酚口服，10 15mg/ （ kg 次；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為6小時(shí)。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時(shí)止驚，常用藥物有： 如無靜脈通路可首選咪達(dá)唑侖肌肉注射，0.1 0.3mg/（kg 次，體重v 40kg者，最大劑量不超過 5mg/次，體重> 40kg者，最大劑量不超過 10mg/次；地西泮緩慢靜脈注 射，0.30.5mg/ （ kg 次，最大劑量不超過 10mg/次，注 射速度12mg/min 。需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征， 做好呼吸支持 準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必 要時(shí)吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）病因治療目前尚無特效抗腸道病

17、毒藥物。研究顯示，干擾素a噴 霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使 用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛 韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。（三）液體療法 重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予生理需要量 60 80ml/（ kg d ）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即 2.5 3.3ml/（ kg h ），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，給予生 理鹽水 5 10ml/（ kg 次）進(jìn)行液體復(fù)蘇， 15 30 分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者 給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件

18、的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓 （ CVP ）、動(dòng)脈血壓 （ ABP ）等指導(dǎo)補(bǔ)液。（四）降顱壓常用甘露醇， 劑量為 20% 甘露醇 0.25 1.0g/ （ kg 次）， 每 4 8 小時(shí) 1 次， 20 30min 快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可增加頻次至每24小時(shí)1次嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水(3%氯化鈉)。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米12mg/kg 靜脈注射。(五) 血管活性藥物第3期患兒血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦邉?dòng)力高阻力型，以使用 擴(kuò)血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負(fù)荷量 5075 pg/kg , 15分鐘輸注完畢，維持量從0.25/ (kg min )起始

19、，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá)1 pg/ ( kg min ), 一般不超過72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下(具體 血壓值見表1),可用酚妥拉明120 pg/ ( kg min ),或硝 普鈉0.55 pg/ (kg min ),由小劑量開始逐漸增加劑量， 直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測血壓等生命體征。表1兒童(w 5歲)嚴(yán)重高血壓參考值性別血壓年齡收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)女3歲> 110> 724歲> 112> 735歲> 114> 76男3歲> 112> 734歲> 114> 745歲> 117

20、> 77第 4 期血壓下降時(shí)，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺520 ig/ (kg min )、去甲腎上腺素 0.052卩 g/ ( kg min )、腎上腺素 0.052/ (kg min )或多巴酚 丁胺2.520/ ( kg min )等，從低劑量開始，以能維持 接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物 治療，血管加壓素： 20 ig/kg ，每 4 小時(shí) 1 次，靜脈緩慢注 射，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負(fù)荷劑 量612 pg/kg靜脈注射，維持量 0.1/ (kg min )。(六) 靜脈丙種球蛋白第 2 期不建議常

21、規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/(kg d ),連用2天。(七) 糖皮質(zhì)激素 有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用?？蛇x用甲基潑尼松龍12mg/ (kg d ),或氫化可的松3 5mg/ (kg d),或地塞米松 0.2 0.5mg/(kg d), 一般療程 3 5 天。(八) 機(jī)械通氣1 機(jī)械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插 管機(jī)械通氣：( 1 )呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；( 2 )氣道分泌物呈淡紅色或血性；(3) 短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；(4) 胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；(5) 脈搏血氧飽和度(SpO 2

22、)或動(dòng)脈血氧分壓(PaO 2) 下降；(6 )面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；(7)頻繁抽搐或昏迷。2 .機(jī)械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣(HFV )。3 .機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo) 維持動(dòng)脈血氧分壓 (PaO2 )在6080mmHg 以上，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)92%97%，控制肺水腫和肺出血。對(duì)于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者， 按照機(jī)械通氣呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)表(見表2)進(jìn)行調(diào)節(jié)。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP12cmH 2O , 般不超過 20cmH 2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié) PIP,以 保證正常氧合

23、水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機(jī) 參數(shù)。表2 機(jī)械通氣治療時(shí)呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)類別吸入氧濃度(FiO2)氣道峰壓(PIP)呼氣末正壓(PEEP)呼吸頻率(f)潮氣量(Vt)肺水腫或肺出血者60% 100%20 30cmH 2O8 12cmH 2O2040 次/mi n6 8ml/kg（含 PEEP）僅有中樞性呼吸衰竭者21% 40%1520cmH 2O（含 PEEP）45cmH 2O2040 次/mi n6 8ml/kg4 .機(jī)械通氣管理(1) 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達(dá)唑侖靜脈泵注，0.10.3mg/(kg h);芬太尼靜脈注射，12 pg/kg

24、,注射時(shí)間60秒; 芬太尼靜脈維持泵注：I4/ (kg h )。(2) 機(jī)械通氣過程中避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道 壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。5 .撤機(jī)指征(1) 自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；(2) 氧合指數(shù)(PaO2/FiO 2) >200mmHg , PEEPv10cmH 2O時(shí)，開始做撤機(jī)評(píng)估；(3) 血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；(4 )意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；(5)循環(huán)穩(wěn)定。(九) 其他1. 血液凈化危重癥患兒有條件時(shí)可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療 有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功

25、能等，適用于第 3期和第4期患兒。2. 體外生命支持包括體外膜肺（ECMO ）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent ）等。適用 于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中 ECMO+左心減壓適用于合并嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥 患兒。嚴(yán)重腦功能衰竭的患兒不建議使用。（十）恢復(fù)期治療針對(duì)患兒恢復(fù)期癥狀進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)各臟器 功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早印恢復(fù)。（十一）中醫(yī)辨證論治手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫、溫?zé)釆A濕”等范疇，傳變特 點(diǎn)具有“衛(wèi)氣營血”的規(guī)律，根據(jù)病癥，分期辨證論治。1. 出疹期濕熱蘊(yùn)毒，郁結(jié)脾肺證。（1） 癥狀：手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹

26、、丘 疹、皰疹，伴有發(fā)熱或無發(fā)熱，倦怠，流涎，咽痛，納差，便秘。甚者可出現(xiàn)大皰、手指脫甲。（2）舌象脈象指紋：舌質(zhì)淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。（3）治法：清熱解毒，化濕透邪。（4）基本方：甘露消毒丹。（5）常用藥物：黃苓、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子'、白矛根、溥何、射干。（6）用法：口服，每日1劑，水煎100150ml ,分34次口服。灌腸，煎煮取汁 50100ml ,日1劑灌腸。(7) 加減：持續(xù)發(fā)熱、煩躁、口臭、口渴、大便秘結(jié)， 加生石膏、酒大黃、大青葉。(8) 中成藥：可選用具有清熱解毒、化濕透疹功效且 有治療手足口病臨床研究報(bào)道的藥物。2. 風(fēng)動(dòng)期毒熱內(nèi)壅，肝熱

27、驚風(fēng)證(1) 癥狀：高熱，易驚，肌肉 瞤動(dòng)，瘛瘲，或抽搐， 或肢體痿軟無力，嘔吐，嗜睡，甚則昏 矇、昏迷。(2) 舌象脈象指紋：舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥， 脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。(3) 治法：解毒清熱，息風(fēng)定驚。(4) 基本方：清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯。(5) 常用藥物：生石膏、水牛角、銀花、連翹、生大黃、黃連、丹皮、紫草、生地、鉤藤，羚羊角粉。(6) 加減：高熱持續(xù)，伴有神昏者加用安宮牛黃丸， 伴有便秘者加用紫雪散。(7) 用法：口服，每日1劑，水煎100150ml ,分 34次口服。灌腸，煎煮取汁 50100ml ,日1劑灌腸。(8) 中成藥：可選用具有解毒清熱、息風(fēng)定驚功效且 有治療手足口

28、病臨床研究報(bào)道的藥物。3. 喘脫期邪閉心肺，氣虛陽脫證。(1) 癥狀：壯熱，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色蒼白，口唇紫紺(2) 舌象脈象指紋：舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈 微欲絕，指紋紫暗。(3) 治法：固脫開竅，清熱解毒。(4) 基本方：參附湯、生脈散合安宮牛黃丸。(5) 常用藥物：人參、制附片、麥冬、山萸肉、人工 牛黃、羚羊角粉、炒梔子、黃連、天竺黃、石菖蒲、郁金。(6) 用法：口服，每日1劑，水煎100150ml ,分 34次口服。灌腸，煎煮取汁 50100ml，日1劑灌腸。(7) 中成藥：可選用具有固脫開竅、清熱解毒功效且 有治療相關(guān)病癥臨床研究報(bào)道的藥物。4恢復(fù)期氣陰不足，絡(luò)脈

29、不暢證。(1) 癥狀：乏力，納差，或伴肢體痿軟，或肢體麻木。(2) 舌象脈象指紋：舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)，指紋色 淡或青紫。(3) 治法：益氣通絡(luò)，養(yǎng)陰健脾。(4) 基本方：生脈散合七味白術(shù)散。(5) 常用藥物：黨參、五味子、麥冬、白術(shù)、茯苓、 玉竹、藿香、木香、葛根。(6) 用法：每日1劑，水煎分34次口服。(7) 中成藥：可選用具有益氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)功效且有 相關(guān)病癥臨床研究報(bào)道的藥物。(8) 非藥物治療：針灸、推拿等可幫助功能恢復(fù)。注：處方藥物具體劑量應(yīng)根據(jù)患兒年齡規(guī)范使用，只適用于病癥的治療，不適用于疾病的預(yù)防。十、預(yù)防（一）一般預(yù)防措施保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到 的物品應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童 密切接觸。（二）接種疫苗EV-A71型滅