股骨頸骨折臨床路徑

1、股骨粗隆間骨折臨床路徑（ 2016 年版）一、股骨粗隆間骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-10 ： S72.726 ） ；行切開復位內固定術（包括釘板系統(tǒng)和髓內釘系統(tǒng)）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學（下冊） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。1 . 病史：外傷史。2 .體檢有明確體征：患側髖關節(jié)腫脹、疼痛、 活動受限、下肢短縮外旋畸形。3 .輔助檢查：虢關節(jié) X線片顯示股骨粗隆間骨折。（三）治療方案的選擇及依據。根據臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版

2、社）， 外科學（下冊） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）。1 . 不穩(wěn)定的新鮮（<3 周）股骨粗隆間骨折。2 .無手術禁忌證；3 .根據骨折嚴重程度，可選用釘板系統(tǒng)或髓內釘系統(tǒng)。（四）標準住院日7-14 天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD-10 ： S72.726 股骨粗隆間骨折疾病編碼。2 . 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3 .單純閉合性新鮮股骨粗隆間骨折（<3 周） 。4 .除外病理性骨折。（六）術前準備為住院第1-5 天。1. 必須的檢查項目：（ 1 ）血

3、常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（ 2 ）血生化（肝腎功能、電解質、血糖等）；（ 3 ）凝血功能;（ 4）血型（ 5 ）輸血常規(guī)；（ 6 ）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（ 7 ）髖關節(jié)正側位X 線片；（ 8 ）胸片、心電圖。（ .根據患者病情可選擇：（ 1 ）必要時行下肢深靜脈超聲檢查（既往靜脈血栓栓塞癥或肺栓塞病史、肥胖、癱瘓、入院時骨折超過3 天、有下肢深靜脈形成的癥狀和體征者）；（ 2 ）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）；（ 3 ）有相關疾病者必要時請相關科室（呼吸科、心內科、介入科和麻醉科）會診，并根據要求進行相關檢查；（4）雙能X線骨密度檢查（患者年齡

4、A 60歲，低能量致傷）（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：由于是閉合性骨折，術前準備期間不給予抗生素。2. 預防靜脈血栓栓塞癥處理：預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。術前常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動作。如無禁忌癥，可根據病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預防措施。術前皮下給予常規(guī)劑量的低分子肝素，術前12 小時停用。對于高出血風險或肝腎功能嚴重損害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理預防措施。3. 術前抗骨質疏松治療：術前常規(guī)進行骨質疏松知識宣教。入院后給予基本的骨營養(yǎng)補充劑包括鈣及維生素D 外 ,必要時給予抗骨質疏松藥物治療（如常規(guī)劑量的降鈣素

5、等）。4. 術前鎮(zhèn)痛：入院時對病人進行健康教育，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。對病人疼痛反復進行評估（數字評價量表或視覺模擬評分），及早開始鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛，個體化鎮(zhèn)痛。常用方法包括非藥物治療、外用藥、乙酰胺基酚或NSAIDs ，中重度疼痛可選用阿片或復方鎮(zhèn)痛藥。根據鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應，及時調整治療方案。（八）手術日為入院第2-6 天。1. 麻醉方式：椎管內麻醉或全麻。2. 手術方式：閉合或有限切開復位內固定術（包括釘板系統(tǒng)和髓內釘系統(tǒng)）。3. 手術內植物：接骨板、螺釘、髓內釘系統(tǒng)。4. 抗菌藥物：由于術中植入內固定，需預防性給予抗生素。在術前0.5 小時內或麻醉開始時給藥，如

6、果手術時間超過 3 小時，或失血量大（1500 ml） ，可手術中給予第2 劑。通常選用頭孢二代、三代抗生素。5. 輸血：視術中出血情況而定。（九）術后住院恢復期為住院第5-14 天。1. 必須復查的檢查項目：血常規(guī)、 髖關節(jié)正側位X 線片。2. 必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質。懷疑下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞時查D-Dimer 、 雙下肢深靜脈彩超和CTPA。3. 術后處理：4. 1 ）抗菌藥物：由于術中植入內固定，通常選用頭孢二代、三代抗生素，術后3 天內停止使用預防性抗菌藥物，可根據患者切口、體溫等情況適當延長使用時間5. 2 ）術后預防靜脈血栓栓塞癥處理：術后鼓勵患者勤翻身、 做深呼

7、吸及咳嗽動作，進行早期功能鍛煉、下床活動。如無禁忌癥，可根據病人情況給予足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等物理預防措施。術后 12-24 小時 （硬膜外腔導管拔除后 2-4 小時）皮下給予常規(guī)劑量的低分子肝素。藥物預防時間最短為10 天，可延長至11-35 天。對于高出血風險或肝腎功能嚴重損害的病人避免使用低分子肝素，可采用物理 預防措施。3 ）術后抗骨質疏松治療：術后繼續(xù)給予基本的骨營養(yǎng)補充劑包括鈣及維生素D,必要時給予常規(guī)劑量的降鈣素直至出院。出院后繼續(xù)指導患者規(guī)范服用抗骨質疏松藥物。6. 4）術后鎮(zhèn)痛：術后繼續(xù)對病人疼痛反復進行評估，給予乙酰胺基酚或NSAIDs ，中重度疼痛可選用阿片或復方

8、鎮(zhèn)痛藥。 根據鎮(zhèn)痛效果和藥物不良反應，及時調整治療方案。7. 5 ）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。術后第一周進行髖關節(jié)活動度和非抗阻外展肌練習。（十）出院標準。1 . 體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2 . 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。3 .術后 X 線片證實復位固定滿意。4 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經血管損傷等造成住院日延長和費用增加。2. 內科合并癥：老年患者常合并其他內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可

9、能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。3. 植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內固定材料，可能導致住院費用存在差異。4. 節(jié)假日： 由于患者住院后遇到節(jié)假日，而使手術拖延，從而使住院費用增加。5. 病房的選擇：由于患者經濟條件差異，選擇不同級別的病房或單人病房，導致住院費用存在差異。6. 因患者及家屬對治療方案選擇的猶豫、反復，住院費用出現問題，病人要求指定醫(yī)生進行手術等原因，導致住院時間延長。二、股骨粗隆間骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-10: S72.726）行切開復位內固定術（包括釘板系統(tǒng)和髓內釘系統(tǒng)）患者姓名： 性別

10、： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年_月_日 標準住院日：9-11天日期住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口上級醫(yī)師查房口初步診斷和治療方案口住院醫(yī)師完成住院志、首 次病程、上級醫(yī)師查房等 病歷書寫口完善術前檢查口患肢牽引/丁字鞋固定口簽訂醫(yī)患溝通協(xié)議上級醫(yī)師查房口繼續(xù)元成術前化驗檢 查口完成必要的相關科室 會診上級醫(yī)師查房，術前評估口決定手術方案口完成上級醫(yī)師查房記錄等口向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項 并簽署手術知情同意書、輸血同意書、 委托書（患者本人不能簽字時）、自費用 品協(xié)議書、危重病例進行術前審

11、批口麻醉醫(yī)師查房，并與患者及 /或家屬交待 麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書口完成各項術前準備重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨科護理常規(guī)口 一/二級護理口飲食口患肢牽引口術前抗凝口術前抗骨質疏松治療臨時醫(yī)囑：口血、尿、大便常規(guī)；生化 全套；血凝常規(guī)；血型； 輸血常規(guī)；胸片、心電圖口雕美節(jié)正側位X線片口根據病情：雙下肢血管超 聲、肺功能、超聲心動圖、 血氣分析口鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：口骨科護理常規(guī)口 一/二級護理口飲食口患肢牽引/丁字鞋固定口術前抗凝口術前抗骨質疏松治療口患者既往內科基礎疾病用約臨時醫(yī)囑：口根據會診科至要求安排檢查和化驗單口鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：準備明日

12、在椎管內麻醉 全麻下行切開復位內固定術 術前禁食水口術前抗生素皮試口術前留置導尿管 術區(qū)備皮口術前灌腸 備血口備術中抗生素口其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作口入院宣教口介紹病房環(huán)境、設施設備口入院護理評估口防止皮膚壓瘡護理口觀察患者病情變化 口防止皮膚壓瘡護理 口心理和生活護理口做好備皮等術前準備 口提醒患者術前禁食水 口術前心理護理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4-6天 （H日）住院第5-7天 （術后第1日）住院第6-8天 （術后第2日）主 要 診 療 工 作年口向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注

13、息事項口術者完成手術記錄口完成術后病程上級醫(yī)師查房口麻醉醫(yī)師查房口觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并做出相應 處理上級醫(yī)師查房口完成病程記錄口拔除引流管，傷口換藥口指導患者功能鍛煉重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨科術后護理常規(guī)口 一級護理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量口抗生素口術后抗凝口抗骨質疏松治療口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口今日在椎管內麻醉全麻卜行切開復位內固定術口心電監(jiān)護、吸氧補液口胃粘膜保護劑口止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理口急查血常規(guī)口輸血（根據病情需要）長期醫(yī)囑：口骨科術后護理常規(guī)口 一級護理口飲食口患肢抬高口留置引流管

14、并記引流量口抗生素口術后抗凝口抗骨質疏松治療口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)口輸血及/或補晶體、膠體液（根 據病情需要）換藥口鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：口骨科術后護理常規(guī)口 一級護理口飲食口患肢抬高口留置引流管并記引流量口抗生素口術后抗凝口抗骨質疏松治療口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）口輸血及或補晶體、膠體液（必要時）口換藥，拔引流管口鎮(zhèn)痛等對癥處理主要 護理 工作口觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生口術后心理與生活護理口指導患者術后功能鍛煉口觀察患者病情并做好引流量 等相關記錄。口術后心理與生活護理口指導患者術后功能鍛煉口觀察患者病情變化口術后心理與生活護理口指導患者術后功能鍛煉病情

15、 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第7-9天 （術后第3日）住院第8-10天 （術后第4日）住院第9-14天（術后第5-10日）主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時）口指導患者功能鍛煉口上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時）口指導患者功能鍛煉口攝患側雕美節(jié)正側位片口上級醫(yī)師查房，進行手術 及傷口評估，確定后尢手 術并發(fā)癥和傷口愈合不良 情況，明確是否出院口完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等所有病 歷資料口向患者交代出院后的康復 鍛煉及注意事項，如：復 診的時間、地點，發(fā)生緊 急情況時的處理等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口骨科術后護理常規(guī)口二級護理口飲食口抗生素口術后抗凝口其他特殊醫(yī)囑口術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：口復查血尿常規(guī)、肝腎功 能、電解質（必要時）口補液（必要時）口傷口換藥（必要時）口鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：口骨科術后護理常規(guī)口二級護理口飲食口抗生素（如體溫正常，傷口情 況良好，無明顯紅腫時可以停 止抗生素治療）口術后抗凝口其他特殊醫(yī)囑口術后功能鍛煉臨