胃癌D2淋巴結(jié)清掃技術(shù)要點(diǎn)與實(shí)施

1、胃癌D2淋巴結(jié)清掃技術(shù)要點(diǎn)與實(shí)施 陳凜盧燦榮100853北京，解放軍總醫(yī)院普通外科（發(fā)表于本刊2012年第15卷第2期第109-112頁）術(shù)前判斷胃周區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否，仍然存在一定困難？因此，第3版日本胃癌治療指南（全文統(tǒng)稱“指南”）規(guī)定，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）?內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）?D根治術(shù)和D+根治術(shù)僅適用于部分病灶?。糠只玫脑缙谖赴?；對術(shù)前可 疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤深度 T2者，仍然推薦標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)1?在我國，胃癌患者就診 時多數(shù)已屬于進(jìn)展期，因此，推廣標(biāo)準(zhǔn)D2胃癌根治術(shù)意義重大？“指南”將遠(yuǎn)端？近端或全胃根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍固定下來，形成了更為簡明？規(guī)范的D2根治術(shù)？遠(yuǎn)端胃

2、癌。根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍包括：No.1 ?No.3? No.4Sb?No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.11p 和 No.12a;近端 D2根治術(shù)淋 巴結(jié)清掃范圍包括：No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb?No.7?No.8a?No.9?No.10 和No.11;全胃。根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍包括：No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb? No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.10?No.11 和 No.12a?淋巴結(jié)清掃是 N胃 癌根治術(shù)的核心和難點(diǎn)，本文重點(diǎn)探討下列各站組淋巴結(jié)清掃的技術(shù)

3、要點(diǎn)及其實(shí) 施？一、 No.6和No.14淋巴結(jié)清掃及相關(guān)問題橫結(jié)腸系膜前葉切除涉及兩種層次的入路:（1）淺入路,僅解剖游離與胰腺被膜延續(xù)的薄層膜性結(jié)構(gòu)，至胰腺鉤突部表面時，可清晰顯露Henle干及其屬支一 一副右結(jié)腸中靜脈及胃網(wǎng)膜右靜脈，見圖1;于胃網(wǎng)膜右靜脈根部結(jié)扎離斷，然后于胃網(wǎng)膜右動脈根部結(jié)扎離斷，可確保完整清掃No.6組淋巴結(jié)？副右結(jié)腸中靜脈 與胃網(wǎng)膜右靜脈夾角易撕裂而導(dǎo)致出血，助手提拉時應(yīng)注意勿使該處張力過高？（2）深入路，指解剖游離薄層膜性結(jié)構(gòu)及其下脂肪結(jié)締組織，其實(shí)質(zhì)是沿著結(jié)腸中 血管表面行進(jìn)，直至跨過胰腺鉤突并達(dá)胰頸部下緣？此入路有利于直接顯露腸系膜上靜脈（腸系膜上動脈位于其

4、左側(cè)毗鄰）？即使是橫結(jié)腸系膜肥厚的患者，此入 路對于清掃No.14v和No.14a淋巴結(jié)亦較為便禾I？兩組淋巴結(jié)清掃完成后，于胰腺 下緣轉(zhuǎn)換為淺入路可確保 No.14v?No.14a和No.6組淋巴結(jié)完整清掃？圖1 Henle干和腸系膜上靜脈解剖“指南”將No.14v淋巴結(jié)排除在D2清掃范圍，但仍存爭議1-2 ?我們贊成對于進(jìn)展期胃下部癌，若No.6組淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，應(yīng)常規(guī)清掃No.14v淋巴結(jié)？二？ Kocher解剖與胰十二指腸前筋膜助手利用末節(jié)手指指腹(3或4指并列)，將十二指腸降段牽引至術(shù)者對側(cè) 時,Kocher解剖多可從容完成？要點(diǎn)是:(1)術(shù)者左手以平銀輕提十二指腸側(cè)腹膜 右手執(zhí)電刀

5、于降段外側(cè)緣，略靠近腸壁實(shí)施解剖，可適當(dāng)采用“銳鈍結(jié)合”方法， 向上？向下？向內(nèi)擴(kuò)展胰十二指腸后方間隙，直到顯露腹主動脈左側(cè)緣;(2)向下解 剖至降段下部時，十二指腸側(cè)腹膜與肝曲橫結(jié)腸系膜接續(xù)？此時，術(shù)者左手示指于系膜深面引導(dǎo)，可清晰暴露十二指腸和橫結(jié)腸間隙，仍可采用“銳鈍結(jié)合”方法將 兩者分離？該法可最終完整顯露降段？鄴水平段交界及位于橫結(jié)腸系膜中的副右 結(jié)腸中靜脈？更重要的是，應(yīng)用該法可順利行進(jìn)至胰十二指腸前方并完整切除胰 十二指腸前筋膜冏？Kocher解剖的臨床意義：(1)探查No.13ffl(胰頭后方)及No.16組(腹主動脈 旁)淋巴結(jié);(2)完整切除胰十二指腸前筋膜，使No.6和N

6、o.14組淋巴結(jié)清掃更加 徹底;(3)降低Billroth I式吻合口張力？ “指南”將No.13和No.16組淋巴結(jié)歸 入M?實(shí)踐中，若上述兩組淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移？且數(shù)目有限，我們主張實(shí)施。加No.13 或D2加No.16淋巴結(jié)清掃？三？橫結(jié)腸系膜前葉解剖及No.15組淋巴結(jié)清掃相關(guān)問題中部橫結(jié)腸系膜前后葉之間的黏著較為致密，兩側(cè)疏松？完整切除前葉的解剖技巧包括：(1)助手向下牽拉橫結(jié)腸使系膜平展并形成適當(dāng)張力，術(shù)者上提大網(wǎng) 膜?于結(jié)腸網(wǎng)膜帶開始，橫向解剖至結(jié)腸系膜帶時(3條結(jié)腸帶分別又稱作網(wǎng)膜帶 ?系膜帶和獨(dú)立帶),即可顯露前后葉間隙，此時應(yīng)使兩葉間保持銳角,如此不易傷 及系膜內(nèi)血管？開始解剖

7、時，貼近腸壁行進(jìn)有利于準(zhǔn)確找到上述間隙?(2)由兩側(cè)向中央解剖，至中部緊密愈著處時，助手增加系膜牽拉張力，以電刀或傳統(tǒng)手術(shù)刀 略貼近前葉實(shí)施分離？應(yīng)用上述解剖技巧，右側(cè)可行進(jìn)至十二指腸及鉤突部前方 并與胰十二指腸筋膜沿續(xù)，上方可行進(jìn)至胰腺頸體部下緣并與胰腺被膜沿續(xù)，左 側(cè)行進(jìn)至脾結(jié)腸韌帶(反折處)？結(jié)腸中血管及左？右分支主干位于兩葉疏松間隙，當(dāng)可疑No.15組淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移時，沿血管表面解剖，將其周圍脂肪結(jié)締組織與前葉系膜一起分離，脈絡(luò)化上述 血管并保留系膜后葉？不慎傷及結(jié)腸中血管時，視情形可暫予壓迫止血或 6-0 Prolene線縫合血管壁裂口，盡量勿予結(jié)扎？觀察遠(yuǎn)端血管搏動及腸壁顏色？雖然有

8、觀點(diǎn)認(rèn)為，胃癌侵透后壁漿膜時，可能造成橫結(jié)腸系膜前葉的微小種 植轉(zhuǎn)移？但是，傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)完整切除網(wǎng)膜囊的要求主要來源于對腹內(nèi)融合筋 膜(fusion fascia)的理解3 ?胃的胚胎發(fā)生來源于前腸尾段，依靠腹側(cè)系膜？背側(cè) 系膜分別與腹前？后壁相連？背側(cè)系膜內(nèi)含腹腔動脈(發(fā)育成腹腔干),淋巴組織與 血管并行亦走行于背側(cè)系膜內(nèi)？故胃癌的淋巴清掃要求完整切除背側(cè)系膜最終發(fā) 育形成的各部融合筋膜？胃的發(fā)育由矢狀位轉(zhuǎn)為額狀位時，背側(cè)系膜隨之旋轉(zhuǎn)向 左下方折迭？延長，成為各包含兩葉的前后兩層，前層與胃大彎相連，后層之兩葉包繞胰腺在其下緣相融合后繼續(xù)下行，最終形成橫結(jié)腸系膜前葉？如此看來，僅僅 切除橫結(jié)

9、腸膜前葉膜性結(jié)構(gòu)即可滿足淋巴清掃目的？具下方脂肪結(jié)締組織所含淋巴系統(tǒng)則隸屬于結(jié)腸引流區(qū)域，對胃癌而言，No.15組淋巴結(jié)被認(rèn)定為M道理正在 于此？盡管如此，針對下部及后壁胃癌，若可疑No.15組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，我們主張實(shí) 施D2加No.15組淋巴結(jié)清掃？值得一提的是,目前尚無高級別證據(jù)證明完整網(wǎng)膜囊切除對于預(yù)防腹膜復(fù)發(fā) 有益，但已有小型的隨機(jī)對照研究報道，對于漿膜浸潤陽性的胃癌，網(wǎng)膜囊切除可 改善愈后4 ?四？ No.7 ?No.8a和No.9組淋巴結(jié)清掃胰腺隆起部（橫跨腹主動脈）上緣是找尋腹腔干的解剖標(biāo)志，分離胰腺被膜至 胰腺上緣并于隆起部附近定位肝總動脈或脾動脈是解剖清掃 No.7?No.8a

10、和No.9 組淋巴結(jié)的常規(guī)徑路？由于淋巴管網(wǎng)走行于血管外，因此，與膽管癌淋巴結(jié)清掃“骨骼化”的要求有所不同，胃癌淋巴結(jié)清掃僅需做到“脈絡(luò)化”？定位腹腔干的任何一支具名分支（包括胃左動脈），緊貼血管外膜沿血管走行解剖其周圍脂肪結(jié) 締組織即可實(shí)現(xiàn)腹腔干？肝總動脈？胃左動脈及脾動脈起始段的“脈絡(luò)化”，從而 完成No.7?No.8a和No.9組淋巴結(jié)清掃，見圖2?另一種解剖徑路是“胃十二指腸 動脈徑路” ？多數(shù)患者胃十二指腸動脈位于胰頭十二指腸間溝（部分位于胰腺實(shí)質(zhì) 內(nèi)），于根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈后，順勢解剖胃十二指腸動脈，沿著該血管繼續(xù)向 上解剖則可最終顯露并定位肝總動脈？此徑路對開放或腔鏡下淋巴結(jié)清

11、掃均適用圖2 No.7、No.8a、No.9組淋巴結(jié)清掃技術(shù)要點(diǎn)：（1）術(shù)者觸診動脈搏動，判斷其外周軟組織厚度，使對動脈行徑“心中有數(shù)”，可避免血管損傷的嚴(yán)重后果;（2）助手以“S”拉鉤前端于胃胰裳兩側(cè)伸入小網(wǎng)膜囊并把胃整體上提，可使胃胰裳（內(nèi)含胃左動脈）及肝胰裳（內(nèi)含肝總動 脈）良好顯露；（3）約40燦者的胃左靜脈（冠狀靜脈）于胃胰裳內(nèi)走行于胃左動脈 前方并匯入脾靜脈，常可肉眼辨認(rèn)，需首先確切結(jié)扎離斷;（4）上述動脈與胰腺上 緣之間的脂肪結(jié)締組織內(nèi)含有較多細(xì)小血管，解剖分離過程中容易損傷出血致使 術(shù)野不清，因此，應(yīng)用超聲刀極為有利；（5）該區(qū)域存在月中大淋巴結(jié)融合時，術(shù)中不 易分辨組別，尤其

12、是No.7組與No.9組？No.8a與No.8P的界定，此時，對上述淋巴 結(jié)實(shí)行完整清掃在技術(shù)上較易完成，且出血較少？當(dāng)前，我們對月中大的No.8p淋巴 結(jié)常規(guī)清掃，其與No.12P淋巴結(jié)常呈融合狀態(tài)？上述兩組淋巴結(jié)緊鄰門靜脈后壁 應(yīng)注意勿使其損傷？肝動脈的定位對 No.7?No.8a和No.9組淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要？然而，大約 3.5%的中國人肝總動脈起源于腸系膜上動脈或腹主動脈？術(shù)前影像學(xué)檢查多可明確診斷，若存在此類型變異，為避免造成無從下手的局面，淋巴結(jié)清掃可從顯露胃 左動脈或脾動脈開始？五？ No.5和No.12a組淋巴結(jié)清掃No.5組淋巴結(jié)沿胃右動脈起始部至進(jìn)入胃小彎后第一分支之左側(cè)分

13、布,No.12a組淋巴結(jié)沿肝固有動脈分布？胃右動脈起始部是清掃上述兩組淋巴結(jié) 的解剖標(biāo)志？（1）前入路法：胃右動脈起源極不恒定，一般發(fā)自肝固有動脈（31%40%或肝總動脈（24.3%）,也可起自肝左動脈？胃十二指腸動脈和肝右動脈 等？助手向左下方牽引胃小彎及幽門部，使小網(wǎng)膜和肝十二指腸韌帶呈緊張狀態(tài)， 透過漿膜?？筛Q見胃右動？靜脈及十二指腸上動？靜脈？于靠近肝門橫溝處切開肝 十二指腸韌帶漿膜，圍繞胃右動脈起始部解剖，離斷胃右動脈后繼續(xù)分離其行程 周圍結(jié)締組織至幽門上方（此過程常需離斷12只十二指腸上動？靜脈）？至此,No.5組淋巴結(jié)清掃完畢？從肝固有動脈中段向心方向解剖至與肝總動脈接續(xù) 處，實(shí)

14、現(xiàn)血管“脈絡(luò)化”，即可完成No.12a組淋巴結(jié)清掃（與No.8a組淋巴結(jié)常無 明確界限）？（2）后入路法：No.8a組淋巴結(jié)清掃結(jié)束后，繼續(xù)循肝總動脈向肝十二 指腸韌帶內(nèi)解剖至肝固有動脈，在此過程中尋找胃右動脈起始部 ？此入路的實(shí)質(zhì) 是先清掃No.12a后清掃No.5?兩組淋巴結(jié)清掃完畢后，繼續(xù)緊貼靜脈韌帶裂（肝 左外葉與肝尾狀葉界限）切開小網(wǎng)膜至賁門右方并顯露右側(cè)膈肌腳，為后續(xù)切除 小網(wǎng)膜囊及清掃No.1和No.3組淋巴結(jié)鋪墊？肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃時，需注意膽總管和門靜脈走行，勿使其損傷？如 果不慎傷及門靜脈，可以將左手食指伸入 Winslow孔，拇指置于肝十二指腸韌帶 前方，暫時壓迫止

15、血？上述處理?？墒馆^小的損傷出血停止，但較大的損傷多需以 Prolene線修補(bǔ)？六？ No.4Sb組淋巴結(jié)清掃No.4Sb組淋巴結(jié)沿胃網(wǎng)膜左動脈分布，需于該血管根部離斷才能確保No.4Sb組淋巴結(jié)徹底清掃？胃網(wǎng)膜左動脈多從脾動脈下極分支發(fā)出，解剖時容易 誤傷脾動脈下極分支而致使脾下極缺血？技術(shù)要點(diǎn)：游離胃結(jié)腸韌帶近脾門膜性反折處時（與脾結(jié)腸韌帶延續(xù)）,步驟放緩，改用小塊結(jié)扎或應(yīng)用超聲刀進(jìn)行分離， 此時，多可清晰顯露胃網(wǎng)膜左血管，繼續(xù)沿該血管走行解剖，直至確認(rèn)其從脾動脈 下極分支發(fā)出，于根部結(jié)扎離斷即可？結(jié)扎時注意應(yīng)使其處于自然狀態(tài)，避免牽拉 成角后結(jié)扎傷及脾動脈下極分支？誤傷或誤扎脾動脈下極分

16、支僅造成脾臟下極部 分缺血，一般無需特殊處理？七？ No.11和No.10組淋巴結(jié)清掃No.11組淋巴結(jié)沿月$動脈走行，從脾動脈起始部至胰尾部止？胰尾以遠(yuǎn)至脾 門分布的淋巴結(jié)則為No.10組？除非月中瘤直接侵犯脾臟或脾門，No.10和No.11組 淋巴結(jié)常在胃月中瘤切除之后進(jìn)行？No.11組淋巴結(jié)清掃應(yīng)注意3點(diǎn):（1）脾動脈于 胰腺上后方迂曲走行，所形成凸起部分有時容易誤認(rèn)為是月中大淋巴結(jié)而致誤傷？此外，于起始部開始34 cm長度范圍內(nèi)常形成一個大的彎曲走行，隱蔽在胰腺后 方，此彎曲的內(nèi)側(cè)常有淋巴結(jié)分布，解剖時易遺漏?（2）有許多小血管從胰腺實(shí)質(zhì) 走向脾動脈周圍淋巴結(jié)，損傷后引起出血不易處理，

17、且影響術(shù)野整潔而使解剖層面不易辨認(rèn)，應(yīng)注意確切結(jié)扎或應(yīng)用超聲刀？（3）脾動脈走行至一半左右部位時 常有胃后動脈向賁門后壁發(fā)出，應(yīng)注意仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)扎？除此之外，還應(yīng)注意避免損 傷脾動脈下方的脾靜脈？No.11p組淋巴結(jié)分布于脾動脈1/2近段？見圖3?圖3 No.llp組淋巴結(jié)清掃以往,No.10組淋巴結(jié)的清掃多依賴于脾臟聯(lián)合切除而完成 ？隨著外科技術(shù) 及相關(guān)器械的進(jìn)步，使得保留脾臟的No.10組淋巴結(jié)清掃得以實(shí)現(xiàn)？No.10組淋巴 結(jié)清掃可采用原位清掃法及切口外清掃法，視技術(shù)熟練程度，兩者均可采用？原位No.10組淋巴結(jié)清掃：在應(yīng)用懸吊拉鉤及充分墊脾的情況下，脾門得以 滿意顯露？應(yīng)用超聲刀或小功率

18、電刀沿脾血管各分支解剖分離其周圍脂肪組織及 淋巴結(jié)，即可完成No.10組淋巴結(jié)清掃？但是，由于脾動脈4個分支常常形成前后 錯落分布的立體形態(tài)，隱藏于碑門后側(cè)的淋巴結(jié)清掃相當(dāng)困難，因此，原位清掃法 除了小心謹(jǐn)慎以外，更需要具備高超的外科技巧？No.10組淋巴結(jié)清掃完成后，脾 門各動？靜脈將呈“鏤空”格局?切口外No.10組淋巴結(jié)清掃：需解剖游離胰腺體尾部及脾臟，最終將脾臟拖 出切口外，以利于淋巴結(jié)清掃，見圖4?體尾部及脾臟的游離可采取如下入路：從橫結(jié)腸左側(cè)游離大網(wǎng)膜至脾結(jié)腸韌帶后，進(jìn)一步離斷脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶（助 手向下方牽引左腎使腹膜繃緊）？此后，左手抓住脾臟，牽向術(shù)者一側(cè)，離斷脾臟外 側(cè)韌帶后，手指進(jìn)一步伸入胰尾后方，從后腹膜游離胰腺體尾部？應(yīng)用該法可順利 實(shí)現(xiàn)體尾部及脾臟翻轉(zhuǎn)并托出至切口外 ？注意勿損彳脾靜脈？對Gerota筋膜和融 合筋膜的深刻理解有助于尋找準(zhǔn)確的解剖層次？融合筋膜在胰