以壓力波形與回流液相雙指征定位監(jiān)測法建立硬膜外麻醉質(zhì)控規(guī)程（龔玉華） 2011年全國麻醉質(zhì)量控制論壇 江蘇質(zhì)控年會論文

1、以“壓力波形與回流液相雙指征定位監(jiān)測法”建立硬膜外麻醉質(zhì)控規(guī)程龔玉華（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）【摘要】硬膜外穿刺技術(shù)是麻醉與鎮(zhèn)痛的重要組成部分。目前臨床上廣泛用于頸部、胸腹部、下肢手術(shù)的麻醉與疼痛治療?，F(xiàn)行傳統(tǒng)硬膜外麻醉操作為一種盲探性穿刺置管技術(shù)，單獨依靠操作者的感覺和經(jīng)驗及簡單的試驗方法評判麻醉成功與否，難以做到精確可控，而麻醉狀態(tài)無客觀指征監(jiān)測，麻醉失敗原因常無法得知。因此而致的并發(fā)癥主要有局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔、血管內(nèi)，直接損傷脊髓、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫等，均發(fā)生在麻醉注藥后，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，此現(xiàn)狀限制了該方法的臨床應(yīng)用。亟待建立實用準(zhǔn)確、安全有效

2、的客觀監(jiān)測指征。本文采用“壓力波形與回流液相雙指征定位監(jiān)測法”建立硬膜外麻醉質(zhì)控規(guī)程，取得成功應(yīng)用并加以臨床推廣，此法可為各節(jié)段硬膜外麻醉提供實用、安全、簡便、有效的新方法，有利于硬膜外麻醉的開展。關(guān)鍵詞 硬膜外穿刺；壓力波形監(jiān)測；回流；阻力消失法1.硬膜外麻醉現(xiàn)狀及其監(jiān)測的必要性硬膜外麻醉用于臨床麻醉已有八十余年，經(jīng)過不斷的實踐研究與進步，成為目前臨床麻醉與鎮(zhèn)痛的常用技術(shù)之一。隨著科技的進步，臨床麻醉技術(shù)領(lǐng)域不斷更新，如影像技術(shù)使得氣管插管技術(shù)達到可視、易行，并為各種困難氣道提供了有效方法；壓力傳感器電子信息技術(shù)已普遍應(yīng)用于血流動力學(xué)監(jiān)測。而至今臨床硬膜外阻滯穿刺置管仍普遍采用盲探性操作方法

3、，有客觀指標(biāo)指導(dǎo)的理想的硬膜外間隙定位技術(shù)至今尚無定論1,2，現(xiàn)常用方法仍沿用傳統(tǒng)的以“阻力消失法”為代表的懸滴法、置管試驗法、注射試驗量法、負(fù)壓法等3，均為間接非特異法，其可靠性僅能達到70-80%左右，且操作繁瑣，無直觀可視指征，亦無麻醉成功及其效果的客觀參數(shù)及記錄，麻醉效果與并發(fā)癥的有無完全依靠操作者的主觀描述及注藥后測試麻醉平面與其血流動力學(xué)變化等指標(biāo)綜合評判，精確性、可控性差，且由于操作不嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，學(xué)習(xí)周期長，并發(fā)癥多，全身麻醉技術(shù)與藥物的更新，致使近年來硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用范圍越來越小。近年來，由于硬膜外腔穿刺技術(shù)在臨床麻醉和疼痛治療工作中的普遍應(yīng)用及全身并發(fā)癥少，促使我們對硬膜

4、外腔的定位及硬膜外腔結(jié)構(gòu)的研究，如如超聲、硬膜外造影、神經(jīng)刺激器1-8，以期提高其穿刺成功率，改善麻醉效果,降低并發(fā)癥。雙指征法反映臨床麻醉狀態(tài)與壓力波形之間的一般關(guān)系，前期有研究證實雙指征法用于硬膜外麻醉實踐，同步實時指導(dǎo)穿刺、置管定位，且不增加創(chuàng)傷及操作時間，可安全有效，可用于乳腺、肝膽、胃腸、婦科、泌尿、下肢手術(shù)等9，為硬膜外麻醉臨床研究提供了有利的條件，從而指導(dǎo)臨床麻醉，切實預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以扭轉(zhuǎn)目前只能在出現(xiàn)并發(fā)癥事后補救的局面，使臨床麻醉更具主動性。2.雙指征定位與監(jiān)測方法硬膜外麻醉監(jiān)測套組與儀器包括：監(jiān)測儀（MP 50/70，飛利浦公司，荷蘭），intracranial pre

5、ssure（ICP）模塊，壓力包，傳感器，醫(yī)用三通。將信號輸出端連接到ICP模塊，相應(yīng)接口與傳感器輸出管頭端相接，壓力包充氣到150 mmHg，測壓管道充滿生理鹽水，壓力傳感器于脊柱水平調(diào)零備用。硬膜外穿刺采用直入法，用16G Tuohy硬膜外穿刺針（駝人硬膜外阻滯包）固定至椎間隙脊上韌帶，退出針芯，穿刺針接三通與ICP傳感器連接，穿刺在連續(xù)壓力監(jiān)測下施行，根據(jù)壓力波形調(diào)整進針力度與速度。以壓力波形出現(xiàn)直線返折，既而正弦波形出現(xiàn)作為針尖進入硬膜外腔的指征。經(jīng)三通注入3ml氣泡生理鹽水（NS）觀察無阻力與氣泡壓縮后，向頭端置管至20cm，退出穿刺針，硬膜外腔內(nèi)留置導(dǎo)管3cm，妥善固定，經(jīng)三通連接

6、玻璃注射器與壓力傳感器，觀察壓力波形，回流液有無及其性狀（-清；+微紅；+顯紅；+深紅；+血性）。2.1原理硬膜外腔富含脂肪狀結(jié)締組織、淋巴系統(tǒng)和豐富的靜脈叢。鑒于解剖結(jié)構(gòu)的多層次組織及厚度不同，引進醫(yī)學(xué)電子信息技術(shù)，壓力套組連接硬膜外穿刺針或?qū)Ч苣┒?，并以特異性的動態(tài)圖像視頻顯示，全程監(jiān)測指導(dǎo)硬膜外麻醉過程。理論上硬膜外腔壓力為負(fù)值，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)硬膜外穿刺成功后注入一定量的液體，可使硬膜外腔在一定時間內(nèi)產(chǎn)生相對穩(wěn)定的正壓，注液速度越快，硬膜外腔壓力值越高10-12。當(dāng)注入液體后，硬膜外腔壓力增高，由于硬膜外腔容量有限，注入液體后暫時無或僅有少量液體吸收，未吸收的同時存在勢能，可有一定量的液體回

7、流的現(xiàn)象13-15。2.2特異性壓力波形與重要參數(shù)壓力波形特點：突破黃韌帶前，壓力數(shù)值呈急劇上升像，進針至脊上韌帶壓力圖像不規(guī)則，進針至黃韌帶壓力波形為直線突破黃韌帶進入硬膜外腔后，壓力數(shù)值急劇下降，圖像顯示直線返折率100%，且伴有正弦波形的出現(xiàn)，與血流動力學(xué)搏動一致注入鹽水或藥物后，硬膜外腔壓力上升，波形搏動振幅明顯增加，動態(tài)平衡后壓力下降，壓力數(shù)值在12-25mmHg。回流液相：根據(jù)回流液相決定注入局麻藥物?；亓饕盒誀顬椋?）及以下可以安全注入。在注藥前可及時發(fā)現(xiàn)并避免毒性反應(yīng)與硬膜外血腫的發(fā)生，確保麻醉注藥安全。2.3微創(chuàng)該法作為麻醉指征的臨床試驗與應(yīng)用，只需在穿刺針或?qū)Ч苣┒擞萌ㄅc

8、傳感器接口連接即可，安接壓力套組與麻醉穿刺可同步進行，穿刺針經(jīng)過不同層次時，圖像特異性變化直觀，壓力數(shù)值變化敏感特異，不增加患者創(chuàng)傷及麻醉操作時間，安全易行，同時指導(dǎo)進針路徑，防止脊髓損傷及注入蛛網(wǎng)膜下腔。2.4有效各年齡、各穿刺節(jié)段壓力波形變化規(guī)律一致9, 壓力波形監(jiān)測直觀、同步、可靠，壓力波形敏感度明顯優(yōu)于阻力消失法，穿刺成功后術(shù)中由于體位改變導(dǎo)致導(dǎo)管移位，麻醉效果完全依靠注藥后才能確認(rèn)，通過壓力波形瞬間的變化（導(dǎo)管打折或脫出，壓力數(shù)值增高，直線波形出現(xiàn)），以客觀的監(jiān)測指標(biāo)判斷硬膜外腔穿刺及麻醉狀態(tài)是否正常，使硬膜外麻醉全程均在直觀掌控下完成，可以明確導(dǎo)管在硬膜外腔的狀態(tài)，早期、及時、準(zhǔn)確

9、發(fā)現(xiàn)原因，指導(dǎo)進一步處理。在有些情況下當(dāng)硬膜外導(dǎo)管置入到小血管時，回抽時壓力過大時，血管發(fā)生閉合而回抽無血。通過觀察回流液性狀并能及時發(fā)現(xiàn)誤入血管的發(fā)生，減少導(dǎo)管誤入血管的發(fā)生率。同時有研究表明，硬膜外腔注入一定量的液體（如NS），可擴張硬膜外腔，減少導(dǎo)管誤入血管的發(fā)生率3，在動態(tài)壓力圖像特異性提示進入硬膜外腔后，經(jīng)三通注入3ml氣泡鹽水無壓縮加以證實，同時起到擴張硬膜外腔的作用，動態(tài)平衡1-2min后接近硬膜外腔壓力。通過既往回流臨床觀察發(fā)現(xiàn)16，回流液相可以在硬膜外麻醉注藥前確認(rèn)麻醉成敗，對突破不明顯及肥胖患者實施硬膜外麻醉的成功得到證實，術(shù)中協(xié)助找出麻醉效果欠佳的正確原因，指導(dǎo)麻醉處理，

10、及時察覺硬膜外腔出血等異常情況，有效防止毒性反應(yīng)發(fā)生。3.硬膜外麻醉規(guī)程3.1定位通過動態(tài)壓力值壓力特異性圖像變化，能夠直觀、準(zhǔn)確定位硬膜外腔和導(dǎo)管位置，可安全有效的用于硬膜外穿刺置管，沿著硬膜外正確路徑進入硬膜外腔（尤其對于肥胖及高位硬膜外腔體表難以定位患者）。術(shù)中壓力波形可連續(xù)監(jiān)測硬膜外腔狀態(tài)與導(dǎo)管位置，如導(dǎo)管脫出或打折，壓力波形為直線，且壓力值升高。3.2注藥指征通過連續(xù)觀察硬膜外腔壓力波形及回流液相可以在硬膜外麻醉注藥前確認(rèn)麻醉成敗，對突破不明顯及肥胖患者實施硬膜外麻醉的成功得到證實，注藥前壓力值上升，注藥后壓力值下降，正弦波形明顯。術(shù)中協(xié)助找出麻醉效果欠佳的正確原因，指導(dǎo)麻醉處理，及

11、時察覺硬膜外腔出血等異常情況，有效防止毒性反應(yīng)發(fā)生，可以降低導(dǎo)管誤入血管及蛛網(wǎng)膜下隙的發(fā)生。3.3培訓(xùn)規(guī)范化操作而言，在壓力監(jiān)測套組下操作可明顯縮短住院醫(yī)生、進修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生操作的培訓(xùn)周期，避免穿刺并發(fā)癥。低位硬膜外麻醉在傳統(tǒng)阻力消失法盲探操作下完成后，導(dǎo)管末端連接壓力波形，可用于麻醉效果檢測及全程硬膜外麻醉狀態(tài)監(jiān)測。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下獨立完成50例以上低位硬膜外麻醉后，硬膜外麻醉中高位穿刺、肥胖病人操作在壓力波形監(jiān)測下完成，可以確保沿著正確的穿刺路徑，且減少穿刺副損傷及相關(guān)并發(fā)癥。3.4硬膜外麻醉質(zhì)控記錄壓力波形與回流液相雙指征定位監(jiān)測法作為硬膜外麻醉的客觀指征，結(jié)合電子信息技術(shù)制作成完整的

12、硬膜外麻醉記錄單打印保存，完成專項硬膜外麻醉記錄，完善病例資料。綜上所述，壓力波形與回流液相雙指征定位監(jiān)測法作為硬膜外麻醉質(zhì)控規(guī)程，可廣泛用于臨床麻醉（頸段、胸腹部及下肢手術(shù)麻醉） 與疼痛治療（產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及疼痛治療等）。參考文獻1 Rapp HJ,Folger A,Grau T.Ultrasound-guided epidural catheter insertion in children.Anesth Analg,2005,101:333-339.2 Roberts SA,Galvez I.Ultrasound assessment of caudal catheter posit

13、ion in infants.Paediatr Anaesth,2005,15:429-432.3 Roberts SA,Guruswamy V,Galvez I.Caudal injectate can be reliably imaged using portable ultrasounda preliminary study.Paediatr Anaesth,2005,15:948-952.4 Cork RC,Kryc JJ,Vaughan RW.Ultrasonic localization of the lumbar epidural space.Anesthesiology,198

14、0,52:513-516.5 Bell GT,Bolton P.Caudal catheters and ultrasound.Paediatr Anaesth,2006,16:98-99.6 劉俊杰等主編現(xiàn)代麻醉學(xué)北京：人民衛(wèi)生出版社,198757.7 Bridenbaugh LDet alThe position of plastic tubing in continuous-block techniques :an xray study of 522 patients Anaesthesiology 1968 ; 29 :10478 Sanchez Ret alAn analysis o

15、f the radiological visualization of the catheters placed in the epidural spaceBrit J Anaesthesia, 1967;39:485.9 龔玉華, 吳潔, 石海霞, 等. 硬膜外腔動態(tài)壓力圖像與回流液相雙指征法用于不同節(jié)段麻醉定位與監(jiān)測的臨床研究. 中華麻醉學(xué)雜志.2010,3(11):1402-140410 enouda PE,Cunningham BJ. Assessing the superiority of saline versus air for use in the epidural loss

16、of resistance technique: a literaT1re review. Reg Anesth Pain Med 2003,28:48-5311 Shmuel Evron, Vladimir Gladkov, Daniel I, et al. Predistention of the epidural space before catheter insertion reduces the incidence of intravascular epidural catheter insertion. Anesth Analg 2007,105:460-46412 Lechner

17、 TJ, van Wijk MG, Maas AJ. Clinical results with a new acoustic device to identify the epidural space.Anaesthesia. 2002 Aug;57(8):768-72.13 Zhongguo Yi Liao Qi Xie Za Zhi. The development of a new multi-functional translumbar epidural space intracrandial pressure monitor.1998 Jul;22(4):207-9. Chines

18、e. 14 Evron S, Sessler D, Sadan O, et al. Identification of the epidural space: loss of resistance with air, lidocaine, or the combination of air and lidocaine.Anesth Analg. 2004 Jul;99(1):245-50.15 Takiguchi T, Okano T, Egawa H, et al. The effect of epidural saline injection on analgesic level during combined spinal and epidural anesthesia assessed clinically and myelographically.Anesth Ana