山西省著名商標(biāo)認(rèn)定申請表.doc

1、附件1山西省著名商標(biāo)認(rèn)定申 請 表申請認(rèn)定商標(biāo)：申請人（商標(biāo)注冊人）：（蓋章）申 請 日 期： 山西省工商行政管理局制著名商標(biāo)申請人（商標(biāo)注冊人）商標(biāo)注冊人住所商標(biāo)注冊證號商標(biāo)注冊日期申請認(rèn)定的商標(biāo)注冊商標(biāo)圖樣粘貼處請求認(rèn)定的商品 或服務(wù)商品或服務(wù)類別 第 類法定代表人聯(lián)系電話承辦人聯(lián)系電話該商標(biāo)最早使用和連續(xù)使用情況該商標(biāo)實(shí)際使用情況（可粘貼照片）企業(yè)簡況（簡述企業(yè)發(fā)展歷史、所有制性質(zhì)、經(jīng)營范圍、注冊資本、資產(chǎn)總額以及經(jīng)營狀況等，字?jǐn)?shù)在300字以內(nèi)）企業(yè)其他商標(biāo)注冊情況國家/地區(qū)申請時間注冊時間注冊證號類 別企業(yè)注冊商標(biāo)被認(rèn)定為山西省著名商標(biāo)情況被認(rèn)定注冊商標(biāo)注冊證號類別認(rèn)定商品（服務(wù)）認(rèn)定

2、時間申請認(rèn)定商標(biāo)被侵權(quán)情況使用該商標(biāo)的主要商品或服務(wù)近三年經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（不包括本企業(yè)使用其他商標(biāo)的商品或服務(wù)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)）2013年工業(yè)增加值（單位：萬元）銷售量（單位： ）其中出口（單位： ）銷售（營業(yè)）收入（單位：萬元）其中出口（單位：萬元）利稅（單位：萬元）銷售區(qū)域本省外省2014年工業(yè)增加值（單位：萬元）銷售量（單位： ）其中出口（單位： ）銷售（營業(yè)）收入（單位：萬元）其中出口（單位：萬元）利稅（單位：萬元）銷售區(qū)域本省外省2015年工業(yè)增加值（單位：萬元）銷售量（單位： ）其中出口（單位： ）銷售（營業(yè)）收入（單位：萬元）其中出口（單位：萬元）利稅（單位：萬元）銷售區(qū)域本省外省使用該商標(biāo)近三年廣告發(fā)布情況（不包括本企業(yè)使用其他商標(biāo)的商品或服務(wù)的廣告投入費(fèi)用）時間發(fā)布媒體廣告投入費(fèi)用（萬元）合計(jì)（萬元）2013年2014年2015年企業(yè)其他重要情況（如申請人是否屬于國家政策扶持的企業(yè)；作為農(nóng)產(chǎn)品商標(biāo)或地理標(biāo)志商標(biāo)對促進(jìn)農(nóng)民就業(yè)、增收的情況；申請認(rèn)定商標(biāo)的商品或服務(wù)對上下游行業(yè)的影響情況；企業(yè)發(fā)明專利及自主創(chuàng)新情況；企業(yè)技術(shù)作為國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起草、制修訂依據(jù)被采用情況；企業(yè)獲得的各項(xiàng)榮譽(yù)等）縣（區(qū)）工商局意見