01-科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本53頁

1、質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目 錄質(zhì)量與安全管理小組成員組成1醫(yī)生基本情況登記2-3護(hù)士基本情況登記4-5質(zhì)量與安全管理組下設(shè)管理小組6醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)7科室質(zhì)量與安全管理小組檢查標(biāo)準(zhǔn)8-9科室質(zhì)量與安全管理小組年度工作計劃10-11科室質(zhì)量與安全管理小組相關(guān)記錄12-51科室質(zhì)量與安全管理小組年度工作總結(jié)52-53質(zhì)量與安全管理小組成員組成組 長：羅元建副組長：陳忠艷成 員：熊惠川 杜廷剛 何發(fā)祥 黃江義 岑元豐 馬雪玲 陸春玲 陳秀妹 張后江 包榮春醫(yī) 生 基 本 情 況 登 記姓 名性別年齡學(xué)歷學(xué)位職稱從業(yè)年限醫(yī) 生 基 本 情 況 登 記姓 名性別

2、年齡學(xué)歷學(xué)位職稱從業(yè)年限護(hù) 士 基 本 情 況 登 記姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)位職稱從業(yè)年限護(hù) 士 基 本 情 況 登 記姓名性別年齡學(xué)歷學(xué)位職稱從業(yè)年限質(zhì)量與安全管理組下設(shè)以下管理小組1.醫(yī)院感染管理小組2.病歷質(zhì)量管理小組3.傳染病疫情管理小組4.應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件管理小組5.醫(yī)療質(zhì)量管理小組 6.護(hù)理質(zhì)量管理小組7.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理小組8.查房及危重病例討論制度管理小組9.行政管理小組10.門診工作管理小組11.科物價管理小組12.科藥事管理小組醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1. 貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；2. 對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實時監(jiān)

3、控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；3. 制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實；4. 本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常管理；5. 建立風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；6. 科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；7. 研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作；8. 定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組檢查標(biāo)準(zhǔn)項目內(nèi)容檢查要求評分標(biāo)準(zhǔn)科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動病案質(zhì)量（科室自查）1.運行病例的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量2.

4、首頁信息填寫完整3.三級醫(yī)師簽名4.主要診斷正確率達(dá)100%5.主要診斷和主要手術(shù)選擇符合要求6.科室按制度落實的監(jiān)管記錄7.持續(xù)改進(jìn)有成效（有實例證明）8.打印病歷科室有檢查有記錄9.符合其他病案相關(guān)要求1項不符合標(biāo)準(zhǔn)扣4分，共36分處方追蹤每年不少于2次1項不符合標(biāo)準(zhǔn)扣4分住院日期超過30天、15天再入院有定期分析1項不符合標(biāo)準(zhǔn)扣4分手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范1.手術(shù)分級授權(quán)和再授權(quán)2.手術(shù)標(biāo)記（進(jìn)手術(shù)室前）3.安全核查4.重大手術(shù)審報5.住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)6.手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)（預(yù)防措施和控制指標(biāo)）7.手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）8.圍

5、術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用9.類切口預(yù)防性抗生素使用1項不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分，共36分其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手術(shù)期預(yù)防感染單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2)1、手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求2、預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時內(nèi)開始使用3、手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑4、擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間5、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合1項不符合標(biāo)準(zhǔn)扣4分，共20分膝半月板切除術(shù)(ICD-9-CM-3：80.6)經(jīng)腹子宮次全切(ICD-9-CM-3：68.3)剖宮產(chǎn)術(shù)(ICD-9-CM-3：74.0，

6、74.1，74.2)腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：53.0，53.1)闌尾切除術(shù)(ICD-9-CM-3：47.0)腹腔鏡下膽囊手(ICD-9-CM-3：51.23)閉合性心臟瓣膜切開(ICD-9-CM-335.00-35.04)動脈內(nèi)膜切除術(shù)(ICD-9-CM-3：38.1)足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)(ICD-9-CM-3：81.11-81.18)其他顱骨切開術(shù)(ICD-9-CM-3：01.24)椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)(ICD-9-CM-3：80.50)總分：100分科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃（年度 ） 科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄一季度（1月）時間： 年 月 日 時

7、分地點： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 1月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間： 自查人員：項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病 案質(zhì) 量處 方追 蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手術(shù)期預(yù)防感染科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄一季度（2月）時間： 年 月 日 時 分地點： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 2月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間： 自查人員：項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病 案質(zhì) 量處 方追 蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室

8、圍手術(shù)期預(yù)防感染科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄一季度（3月）時間： 年 月 日 時 分地點： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 3月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間： 自查人員：項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病 案質(zhì) 量處 方追 蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手術(shù)期預(yù)防感染科室質(zhì)量與安全管理上級檢查第一季度反饋記錄時間地點主持主要內(nèi)容科室傳達(dá)時間參加人員簽字科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄二季度（4月）時間： 年 月 日 時 分地點： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 4月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時

9、間： 自查人員：項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病 案質(zhì) 量處 方追 蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手術(shù)期預(yù)防感染科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄二季度（5月）時間： 年 月 日 時 分地點： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 5月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間： 自查人員：項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病 案質(zhì) 量處 方追 蹤住院日期超過30天、15天再入院手術(shù)質(zhì)量與安全管理規(guī)范：其他與本專業(yè)質(zhì)量與安全有關(guān)的內(nèi)容相關(guān)科室圍手術(shù)期預(yù)防感染科室質(zhì)量與安全管理小組會議記錄二季度（6月）時間： 年 月 日 時 分地點： 主持人： 參加人員： 檢查結(jié)果： 6月科室質(zhì)量與安全管理小組自查整改記錄自查時間： 自查人員：項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果病 案質(zhì) 量處