昏迷病人的護(hù)理課件

1、概述昏迷是指各種原因引起高級神經(jīng)活動嚴(yán)重抑制，臨床表現(xiàn)為患者意識喪失 ，病人對語言無反應(yīng)，各種反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射等）呈不同程度的喪失。 重癥監(jiān)護(hù)病房昏迷病人的評估昏迷（coma） 是最嚴(yán)重的意識障礙，即意識完全消失，不能對環(huán)境刺激產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。雖然昏迷本生不是一種病，但它是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損害或其功能受到抑制其病人處于極其危險好嚴(yán)重狀態(tài)的結(jié)果。具體指大腦皮質(zhì)功能或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受到損害，昏迷是ICU 監(jiān)護(hù)的重要指標(biāo)之一。昏迷患者的常見病因 一是由于大腦病變引起的昏迷，這包括腦血管疾?。ㄈ缒X出血、腦梗塞等）、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、中毒性腦病等；另一個是由于全身疾患引

2、起的昏迷，這包括各種急性中毒，嚴(yán)重感染，如中毒性痢疾，糖尿病酸中毒，酒精中毒，一氧化碳中毒，以及肝昏迷，尿毒癥，肺腦高熱等等。 昏迷病狀態(tài)病理生理學(xué)：所有類型昏迷可分為三種病理生理分類：中毒-代謝性疾病，幕上病變和幕下病變。1 中毒-代謝性疾病 常為非大腦疾病或全身疾病引起，大腦皮質(zhì)和腦干的代謝彌漫性 損害，常見病因為缺氧，缺血，低血糖，水電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌疾病，癌性腦病等所致。腦代謝率低于每分鐘耗氧2毫升，血糖低于1.652.2MMOL/L,血漿滲透壓大于320MMOL/L,血鈉110MMOL/L時可引起昏迷。尿毒癥，肝性腦病，糖尿病酮癥毒，有機磷農(nóng)藥中毒均可引起昏迷。2 幕上病變大腦半球的

3、占位病變（如腫瘤）可引起昏迷，是由于疝出于幕上間隙之外和壓迫腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，臨床上有兩種綜合征：中央向下經(jīng)天幕疝，常常由深部或中線占位（腫塊）病變引起。大范圍半球的梗死和硬膜下血腫，使之幕上內(nèi)容壓迫和移位，經(jīng)幕開口進(jìn)入幕下間隙。如對疝不進(jìn)行積極治療，將進(jìn)行性引起上腦干，腦橋，延髓功能衰歇。腦疝初期階段由于體征對稱常誤診為代謝腦病，臨床上早期征象常為半球和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)反射衰歇。意識障礙，瞳孔小（對光反射存在），雙側(cè)脊髓束和椎體外束功能失調(diào)，抓握反射，去皮質(zhì)（屈曲）姿勢和周期（陳-施）呼吸，在此階段應(yīng)積極治療（脫水劑和手術(shù)治療）爭取良好的效果。3幕下病變兩種類型的后顱窩巴巴變可產(chǎn)生昏迷：腦干內(nèi)部損害B

4、AS，如腦橋出血和中腦和橋腦的正中旁梗死；和腦干外部的病變壓迫和扭轉(zhuǎn)（變形）腦干，如小腦腫瘤和血腫。腦橋出血引起的昏迷常表現(xiàn)為針尖樣瞳孔，水平眼運動障礙，但以垂直眼運動保存，去腦強直，或遲緩性四肢癱，高溫，進(jìn)行性呼吸減慢為特征。腦干的壓迫性病變常難與實質(zhì)性病變相區(qū)別，臨床上小腦出血可酷似腦干卒中。顱后窩的占位病變常致顱內(nèi)壓增高繼發(fā)腦疝，引起腦干損害?；杳圆∪说谋O(jiān)護(hù)和評估通過簡要病史及檢查了解意識水平非常重要。病史如昏迷突然發(fā)生：由外傷引起的應(yīng)判明嚴(yán)重度；如自發(fā)的發(fā)生的是否為癲癇發(fā)作或顱內(nèi)出血。如逐漸發(fā)生（幾分鐘，幾小時，幾天）應(yīng)查明是否由外傷（早期為血腫，水腫），腫瘤，腦積水，彌漫性病變或代謝

5、疾病引起。如為發(fā)作性出現(xiàn)，應(yīng)考慮為后循環(huán)的TIAS（大腦半球的TIAS不伴有意識障礙），癲癇發(fā)作和代謝疾病。檢查應(yīng)快速觀察病人對外界刺激的反應(yīng)，有以下幾點（按意識水平下降次序依次進(jìn)行）對言語靈敏；喊叫時嗜睡；對言語無反應(yīng)；對疼痛有適當(dāng)反應(yīng)；（活動病人的手）；對疼痛去皮質(zhì)狀態(tài)（手臂屈曲，腿伸直）：去腦強直（手臂和腿伸直）；對疼痛無反應(yīng)。昏迷程度的評估一般情況昏迷按程度分為淺昏迷、中度昏迷、深昏迷三種。 1）輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。時有躁動，生命體征正常 2）中度

6、昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。對強刺激反應(yīng)減弱，呼吸，血壓有改變，大小便儲留或失禁 3）深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。去腦強直，生命體征有改變，尿便失禁等。格拉斯哥（GCS）昏迷計分睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運動反應(yīng)自動睜眼 4分 回答正確 5分 遵囑活動 6分呼喚睜眼 3分 回答錯誤 4分 刺痛定位 5分刺痛睜眼 2分 語無倫次 3分 躲避刺痛 4分不能睜眼 1分 只能發(fā)聲2分 刺痛屈肢3分 不能發(fā)聲1分 刺痛肢伸 2分 不能活動1分從病人睜眼、言語、運動三項反應(yīng)情況給予評分。 總分為1

7、5分，14-12分為輕度昏迷，11-9分為中度昏迷，8-4分為重度昏迷，且預(yù)后極差，3分以下罕有生存。評估腦外傷病人，應(yīng)在病人入院和12H 后評估計分，有報告稱在入院時和入院6小時以后檢查，病人達(dá)到8分或8分以下，約50%的病人預(yù)后好，和（ 或）達(dá)中度致殘，35-40%將會死亡，10-15%將會嚴(yán)重致殘或呈植物生存狀態(tài)生存。GLASGOW-PITTSBURGH 昏迷評分表為修訂的GCS 增加到7項指標(biāo)共35級，更詳細(xì)的評分昏迷程度，最好為35分，最差為7分A睜眼動作 1 自動睜眼4分2 言語呼喊后睜眼反應(yīng)3分3 疼痛刺激后睜眼反應(yīng)2分4 對疼痛刺激無睜眼反應(yīng)1分B 言語反應(yīng) 1 有定向力5分2

8、 對話混亂4分3不適當(dāng)?shù)挠谜Z3分4 不能理解語言2分5 無言語反應(yīng)1分C 運動反應(yīng) 1 能按吩咐做肢體活動6分2 肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分3 肢體有屈曲逃避反應(yīng)4分4肢體異常屈曲3分5 肢體直伸2分6 肢體無反應(yīng)1分D 瞳孔光反應(yīng) 1 正常5分2 遲鈍4分3 兩側(cè)反應(yīng)不同3分4 大小不等2分5 無反應(yīng)1分 E 腦干反射 1 全部存在5分2 睫毛反射消失4分3 角膜反射消失3分4 眼腦及眼前庭反射消失2分5 上述反射全消失1分F 抽搐 1 無抽搐5分2 局限性抽搐4分3 陣發(fā)性大發(fā)作3分4連續(xù)大發(fā)作2分5松弛狀態(tài)1分G 自發(fā)性呼吸 1 正常5分2 周期性4分3 中樞過度換氣3分4 不規(guī)則或淺呼吸

9、2分5 無1分日本學(xué)者 的3，3，9級評分法：主要根據(jù)覺醒與刺激的不同進(jìn)行分類 A 覺醒1 大部分時間清醒，有時不清醒。2 有定向障礙3 不能說出自己的姓名，年齡級日期B 對刺激有覺醒反應(yīng)10 一般的呼喚很快睜眼，能作目的動作，能講話，但多錯誤。20 大聲呼喚姓名或推動之才睜眼，對簡單命令有反應(yīng)。30 反復(fù)給予疼痛刺激或呼其姓名方勉強睜眼。C 對刺激無覺醒反應(yīng)100 對疼痛刺激有抗拒等保護(hù)性動作。200 對疼痛有手足稍移動，面肌收縮。300 對疼痛刺激無反應(yīng) 重點臨床監(jiān)護(hù)項目1） 呼吸：不同損害水平引起不同的呼吸型式名稱損傷平面陳-施 呼吸（CHEYNE-STKES）雙側(cè)大腦皮質(zhì)中樞神經(jīng)元性中

10、腦或腦橋過度呼吸腦上部長吸氣性呼吸腦橋下部共濟失調(diào)性呼吸延髓呼吸停止延髓2） 血壓和脈搏高血壓腦出血多有血壓增高，顱內(nèi)壓增高可有血壓增高和緩脈，中毒和血容量不足或休克，血壓大都降低。3） 體溫感染和丘腦下部損傷或病變有高熱，低溫應(yīng)考慮休克，腦干嚴(yán)重?fù)p傷，藥物中毒 4） 瞳孔天幕裂孔疝的病人可出現(xiàn)一側(cè)瞳孔縮小繼而散大。雙瞳孔縮小為腦橋出血.一側(cè)瞳孔散大示中腦受壓。雙側(cè)瞳孔散大伴對光反射消失示中腦損傷。HORNER 綜合征提示有下腦干或頸交感神經(jīng)損傷 5）腦干反射和眼球活動1） DOLLS眼，有稱頭眼反射：將病人頭水平方向向一側(cè)快速轉(zhuǎn)動，雙眼向轉(zhuǎn)動方向?qū)?cè)注視（反射徑路經(jīng)過腦橋）；若將病人的頭部快

11、速向上仰或向下屈時，則雙眼向仰屈相反方向注視（反射徑路經(jīng)中腦）。正常人，頭眼反射不能引出。昏迷時，水平頭眼反射存在提示腦橋功能保存；垂直頭眼反射存在提示中腦功能保存。深昏迷時頭眼反射消失提示預(yù)后不良。（2）眼前庭反射：冰水灌注一側(cè)耳，出現(xiàn)眼球震顫；若橋腦，中腦損害時，此反射消失，不出現(xiàn)眼顫。（3） 眼球活動：眼球不規(guī)律（從一側(cè)向另一側(cè)）游動，提示腦干功能存在；眼球靜止時不同軸提示有眼外肌麻痹；雙眼球分離提示有腦干病變；雙眼不能上視或下視提示松果體區(qū)病變；雙眼球固定提示廣泛腦干損害。6）進(jìn)行腦電監(jiān)護(hù)包括以下一些項目：腦電圖，腦干誘發(fā)電位，腦地形圖，經(jīng)顱多普勒超聲檢查等?；杳圆∪说淖o(hù)理一種是我們身

12、邊突然出現(xiàn)病人昏迷： 當(dāng)我們身邊突然出現(xiàn)疑似昏迷的病人時，鑒別病人是否昏迷最簡單的辦法是用棉芯輕觸一下病人的角膜，正常人或清癥病人都會出現(xiàn)眨眼動作，而昏迷，特別是深昏迷病人毫無反應(yīng)。當(dāng)確定病人昏迷時，應(yīng)盡快送病人到醫(yī)院搶救。在護(hù)送病人去醫(yī)院途中，要注意做好如下幾點。 （1）要使病人平臥，頭側(cè)向一側(cè)，以保持呼吸道通順。 （2）病人有活動性假牙，應(yīng)立即取出，以防誤入氣管。 （3）注意給病人保暖，防止受涼。 （4）密切觀察病情變化，經(jīng)常呼喚病人，以了解意識情況。對躁動不安的病人，要加強保護(hù)，防止意外損傷。 對于長期昏迷的病人，做好如下護(hù)理非常重要。 1）飲食護(hù)理。應(yīng)給予病人高熱量、容消化流質(zhì)食物；不

13、能吞咽者給予鼻飼。鼻飼食物可為牛奶、米湯、菜湯、肉湯和果汁水等。另外，也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調(diào)配在一起，制成稀粥狀的混合奶，鼻飼給病人。每次鼻飼量200350毫升，每日45次。鼻飼時，應(yīng)加強病人所用餐具的清洗、消毒。 保持呼吸道通暢（2）保持呼吸道通暢，防止感冒。長期昏迷的病人機體抵抗力較低，要注意給病人保暖，防止受涼、感冒。病人無論取何種臥位都要使其面部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的引流；當(dāng)病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時，要及時吸出或摳出；每次翻身變換病人體位時，輕扣病人背部等，以防吸入性或墜積性肺炎的發(fā)生。 預(yù)防褥瘡（3）預(yù)防褥瘡?；杳圆∪祟A(yù)防褥瘡最根本的辦法是定時翻身，一般每2

14、3小時翻身一次。另外，還要及時更換潮濕的床單、被褥和衣服?，F(xiàn)介紹：人翻身法（以置病人于左側(cè)臥位為例）：第一步家屬站于病人右側(cè)，先使病人平臥，然后將病人雙下肢屈起；第二步家屬將左手臂放于病人腰下，右手臂置于病人大腿根下部，然后將病人抬起并移向右側(cè)（家屬側(cè)），再將左手放在病人肩下部，右手放于腰下，抬起、移向右側(cè)；第三步將病人頭、頸、軀干同時轉(zhuǎn)向左側(cè)即左側(cè)臥位；最后在病人背部、頭部各放一枕頭，以支持其翻身體位，并使病人舒適。 預(yù)防燙傷（4）預(yù)防燙傷。長期昏迷的病人末梢循環(huán)不好，冬季時手、腳越發(fā)冰涼。家人在給病人使用熱水帶等取暖時，一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度，以免發(fā)生燙傷。 防止便秘（5）防止便秘。長期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，每天可給病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。3天未大便者，應(yīng)服用麻仁潤腸丸或大黃蘇打片等緩瀉藥，必要時可用開塞露幫助排便。 防止泌尿系感染（6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及時更換尿濕的衣服、床單、被褥。如病人需用導(dǎo)尿管幫助