《合肥地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門急診病歷書寫內(nèi)容與要求》安徽省立醫(yī)...

1、醫(yī)學(xué)資料1醫(yī)學(xué)資料2醫(yī)學(xué)資料3醫(yī)學(xué)資料4醫(yī)學(xué)資料5l 何為病歷？何為病歷？l 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。療情況的系統(tǒng)記錄。醫(yī)學(xué)資料6病歷的重要性病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要

2、依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；依據(jù)； 4）可作為考核臨床實際工作能力，）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、評價醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。醫(yī)學(xué)資料7病歷書寫的種類：病歷書寫的種類：住院病歷住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）門診病歷（包括急診病歷）醫(yī)學(xué)資料8醫(yī)學(xué)資料9醫(yī)學(xué)資料10醫(yī)學(xué)資料11醫(yī)學(xué)資料12醫(yī)學(xué)資料13醫(yī)學(xué)資料14

3、醫(yī)學(xué)資料15 合 肥 地 區(qū) 醫(yī) 療 機 構(gòu) 封一門 急 診 病 歷 手 冊O(shè)utpatient and Emergency Medical Record for Hospitals and Clinics in Hefei 姓名 性別 出生年月 （Name） (Gender) (Date of Birth) 民族 職業(yè) 婚姻狀況 (Nationality) (Profession) (The state of matrimony) 單位或住址 （Work Unit/Home Address） 藥物過敏 （Allergies）在本市醫(yī)療機構(gòu)首診、復(fù)診或領(lǐng)取檢查結(jié)果時均請出示本手冊Please bring this medical record with you in every hospital or clinic visit.醫(yī)學(xué)資料16醫(yī)學(xué)資料17醫(yī)學(xué)資料18醫(yī)學(xué)資料19醫(yī)學(xué)資料20醫(yī)學(xué)資料21醫(yī)學(xué)資料22醫(yī)學(xué)資料23醫(yī)學(xué)資料24醫(yī)學(xué)資料25醫(yī)學(xué)資料26醫(yī)學(xué)資料27醫(yī)學(xué)資料28醫(yī)學(xué)資料29醫(yī)學(xué)資料30醫(yī)學(xué)資料31醫(yī)學(xué)資料32醫(yī)學(xué)資料33醫(yī)學(xué)資料34醫(yī)學(xué)資料35醫(yī)學(xué)資料36醫(yī)學(xué)資料37四、門急診病歷常見四、門急診病歷常見不規(guī)范問題不規(guī)范問題醫(yī)學(xué)資料