甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞課件

1、甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損害甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損害李李 大大 年年甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l甲狀腺功能減退（甲減）甲狀腺功能減退（甲減）是甲狀腺激素合是甲狀腺激素合成成 分泌分泌 生物效應(yīng)不足導(dǎo)致的內(nèi)分泌疾病生物效應(yīng)不足導(dǎo)致的內(nèi)分泌疾病l原發(fā)性甲減最常見原發(fā)性甲減最常見 可并發(fā)神經(jīng)肌肉損害可并發(fā)神經(jīng)肌肉損害l罹病率罹病率 甲減性周圍神經(jīng)病甲減性周圍神經(jīng)病 1070% 甲減性肌病甲減性肌病 2080% （回顧性（回顧性.國外）國外） 甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）甲減性神經(jīng)肌肉損害前瞻性電生理學(xué)研究甲減性神經(jīng)肌肉損害前瞻性電生理學(xué)研究El-Sale

2、m 等（等（2006） Duyff 等等 （2000）提示：提示： 盡管一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常盡管一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常 NCS和和EMG已顯示潛在的神經(jīng)肌肉損害已顯示潛在的神經(jīng)肌肉損害甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l腕管綜合征腕管綜合征 常見常見 正中神經(jīng)受累為主正中神經(jīng)受累為主l跗管綜合癥跗管綜合癥 少見少見 脛神經(jīng)受累為主脛神經(jīng)受累為主l顱神經(jīng)損害顱神經(jīng)損害 罕見罕見甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l腕橫韌帶和腕骨形成骨管腕橫韌帶和腕骨形成骨管l正中神經(jīng)通過正中神經(jīng)通過l手部橈側(cè)手部橈側(cè)3指掌面麻木指掌面麻木 針刺感針刺感 灼痛灼痛 正中神經(jīng)感覺分布

3、區(qū)感覺缺失正中神經(jīng)感覺分布區(qū)感覺缺失l拇短展肌拇短展肌 對掌肌無力或萎縮對掌肌無力或萎縮l機理：機理： 酸性粘多糖復(fù)合物沉積酸性粘多糖復(fù)合物沉積粘液性水腫粘液性水腫 甲減甲減代謝紊亂代謝紊亂 甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l由跟骨和內(nèi)踝及蓋于其上的屈肌支持韌帶形由跟骨和內(nèi)踝及蓋于其上的屈肌支持韌帶形成成l脛神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)及其分支 脛骨后肌腱脛骨后肌腱 趾長屈肌腱走趾長屈肌腱走行其中行其中l(wèi)足底針刺感足底針刺感 麻木麻木 灼樣疼痛灼樣疼痛 足底感覺缺失足底感覺缺失 l足趾屈肌萎縮足趾屈肌萎縮lSchwartz等報道等報道9例例 皆有粘液性水腫皆有粘液性水腫甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l

4、神經(jīng)傳導(dǎo)速度神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCS） 運動和運動和/或感覺傳導(dǎo)潛伏期延長速度減慢或感覺傳導(dǎo)潛伏期延長速度減慢 F-波潛伏期延長波潛伏期延長l肌電圖肌電圖（EMG） 動作電位波幅降低動作電位波幅降低 甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l手足感覺異常手足感覺異常 麻木麻木 燒灼樣或刀割樣疼痛燒灼樣或刀割樣疼痛l手套手套-襪型感覺缺失襪型感覺缺失l肢體遠端無力肢體遠端無力 肌肉萎縮肌肉萎縮 垂足垂足l肌腱反射消失肌腱反射消失甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）lNCS 尺尺 正中正中 脛神經(jīng)感覺電位波幅降低脛神經(jīng)感覺電位波幅降低 運動傳導(dǎo)速度輕中度減慢運動傳導(dǎo)速度輕中度減慢 末端潛伏期明顯延長末端潛伏期明顯

5、延長lEMG 混合肌肉動作電位顯著離散混合肌肉動作電位顯著離散甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l光鏡光鏡 神經(jīng)內(nèi)膜神經(jīng)內(nèi)膜 外膜外膜 粘多糖蛋白復(fù)合物沉積粘多糖蛋白復(fù)合物沉積 近期認為可無此發(fā)現(xiàn)近期認為可無此發(fā)現(xiàn) 有髓纖維特別是大直徑者數(shù)目減少有髓纖維特別是大直徑者數(shù)目減少l單纖維撕拔單纖維撕拔 脫髓鞘和髓鞘再生及軸突變性脫髓鞘和髓鞘再生及軸突變性甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l電鏡電鏡 節(jié)段性節(jié)段性 髓鞘脫失髓鞘脫失 偶見軸突變性偶見軸突變性 雪旺細胞雪旺細胞 毛細血管毛細血管 神經(jīng)外衣細胞漿內(nèi)神經(jīng)外衣細胞漿內(nèi) 糖原顯著增多呈聚集或廣泛散在分布糖原顯著增多呈聚集或廣泛散在分布 常伴線粒體聚

6、集常伴線粒體聚集 板層小體或脂滴增多板層小體或脂滴增多甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l雪旺細胞雪旺細胞病變病變 周圍神經(jīng)髓鞘生成源于雪旺細胞周圍神經(jīng)髓鞘生成源于雪旺細胞 其病變可其病變可 引起髓鞘脫失及神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢引起髓鞘脫失及神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢l實驗表明甲減鼠坐骨神經(jīng)軸突實驗表明甲減鼠坐骨神經(jīng)軸突慢速軸漿流慢速軸漿流運輸減慢運輸減慢 甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l甲狀腺激素核受體甲狀腺激素核受體 甲狀腺激素的反應(yīng)依靠特定的受體與激素相互作用 這種受體證實存在于神經(jīng)元 星形細胞 少突膠質(zhì)細胞 是否存在于雪旺細胞尚不清楚l替代療法效果良好替代療法效果良好 推斷周圍神經(jīng)的可塑性與某些基礎(chǔ)代

7、謝物有關(guān)甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l有周圍神經(jīng)癥狀有周圍神經(jīng)癥狀訴說的訴說的甲減甲減患者患者 NCS和和EMGl甲減性神經(jīng)病的病理無特異性甲減性神經(jīng)病的病理無特異性 一般不需要周圍神經(jīng)活檢一般不需要周圍神經(jīng)活檢甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l病史病史 女性，80歲。入院前4個月左膝以下蟲爬樣感，1個月后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，并漸漸出現(xiàn)雙膝以下麻木，行走乏力及站立不穩(wěn) 30年前患彌漫性甲狀腺腫大及甲減，經(jīng)口服甲狀腺激素片40mg/日至今。曾多次檢測血清FT3，F(xiàn)T4結(jié)果正常，但TSH一直呈高水平，曾高達11.83uIU/ml（0.35-5.5)，未做激素劑量調(diào)整甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）

8、l體檢體檢 頸部無腫大，全身未見水腫。雙下肢近端肌力45級，遠端肌力0級。雙足下垂，并呈短襪型痛、觸覺及位置覺缺失。l血清甲功檢測血清甲功檢測 FT3 1.8pmol/L (1.8-4.6) FT4 13.14pmol/L (8-22) TSH 5.18uIU/ml (0.27-4.2)lEMG 神經(jīng)源性損害甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）右正中神經(jīng)對照患者甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）對照患者甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）對照患者甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）患者甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）對照患者甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）對照患者甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）對照患者 甲

9、狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（） NO: 793715 性別：女性別：女 年齡：年齡：80歲歲l1. MCV： 雙腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度均未引出肯定波形雙腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度均未引出肯定波形 右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度、波幅正常右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度、波幅正常l2. SCV： 左腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度未引出肯定波形左腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度未引出肯定波形 右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度及波幅正常右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度及波幅正常l3.EMG： 雙三角肌、右脛前肌均未見自發(fā)電位，小力收雙三角肌、右脛前肌均未見自發(fā)電位，小力收 縮波幅、時限、多相波正常。大力收縮呈干擾相縮波幅、時限、多相波

10、正常。大力收縮呈干擾相 l結(jié)論：結(jié)論： 神經(jīng)源性損害（周圍神經(jīng)病變）神經(jīng)源性損害（周圍神經(jīng)病變） 請結(jié)合臨床請結(jié)合臨床 陳靜陳靜 2007 年年5月月11日日甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l早期確診早期確診甲減予以激素替代治療預(yù)后良好甲減予以激素替代治療預(yù)后良好l注意注意 1. FT3和和FT4已恢復(fù)正常已恢復(fù)正常 但但TSH呈持續(xù)升高呈持續(xù)升高 要謹防亞臨床甲減應(yīng)調(diào)整激素劑量要謹防亞臨床甲減應(yīng)調(diào)整激素劑量 2. 長期長期需要替代治療者需要替代治療者 應(yīng)密切觀察應(yīng)密切觀察臨床癥臨床癥 狀及血清甲功狀及血清甲功等變化等變化甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l肌肉癥

11、狀肌肉癥狀 乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端無力、假性肌強直、乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端無力、假性肌強直、肌肉痛性痙攣、肌肉肥大肌肉痛性痙攣、肌肉肥大lHoffmann綜合癥綜合癥 甲減甲減+肌肥大肌肥大+肌無力（肌無力（Udayakumar 等等 2005） 甲減甲減+肌肥大肌肥大+痛性痙攣痛性痙攣 （埜中征哉（埜中征哉 2007）lKocher- Debye- Semelaigne綜合癥綜合癥 小兒小兒+甲減甲減+假性肌肥大（假性肌肥大（Tullu 等等 2003）甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l假性肌肥大和肌痙攣可見于同一患者不同病假性肌肥大和肌痙攣可見于同一患者不同病程時期程時期l1/

12、患者有肌肉水腫患者有肌肉水腫 有的患者并無粘液性水有的患者并無粘液性水腫腫l踝反射馳張期延遲踝反射馳張期延遲l血清血清等肌酶升高等肌酶升高甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l早期早期 Hockberg 等（等（1976）曾提出過）曾提出過l近期近期 Madariaga 等（等（2002）再次提出）再次提出 對文獻報道的共對文獻報道的共32例進行詳盡的分析例進行詳盡的分析 標準：標準： “有原發(fā)性甲減臨床和生化診斷的癥候和有原發(fā)性甲減臨床和生化診斷的癥候和/或或 癥狀，癥狀，血清血清TSH升高以及近端性肌無力伴有血清升高以及近端性肌無力伴有血清CK升高升高”甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（） Mad

13、ariaga 甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l可出現(xiàn)低波幅多相運動單位電位可出現(xiàn)低波幅多相運動單位電位 l插入電位出現(xiàn)不規(guī)則高電位較正常持續(xù)插入電位出現(xiàn)不規(guī)則高電位較正常持續(xù)時間長時間長l纖顫，束顫及正銳波罕見纖顫，束顫及正銳波罕見l肌肉水腫處呈電靜息肌肉水腫處呈電靜息甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）CK增高增高肌肉病變訴說肌肉病變訴說甲減史甲減史肌源性損害肌源性損害甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（） N

14、O: 569725 性別：女性別：女 年齡：年齡：52歲歲l病史病史 入院前入院前3個月開始雙腿易抽筋，個月開始雙腿易抽筋，1個月后個月后雙手發(fā)麻，行走乏力，寒冷時加重。近一個月雙手發(fā)麻，行走乏力，寒冷時加重。近一個月顏面部浮腫，舌頭發(fā)硬。顏面部浮腫，舌頭發(fā)硬。1年前患年前患“甲亢甲亢”并并服藥治療中服藥治療中l(wèi)查體查體 四肢近端肌力稍差四肢近端肌力稍差 余無異常余無異常甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l血清檢測血清檢測 FT3 0.5 pmol/L (3.5-8.5) FT4 1.7 pmol/L (8.5-18) TSH 45.6 u IU/l (0.3-4.5) CK 1612 U/L (55-170) LDH 434 U/L (120-230) LDH1 179 U/L (17-95)l甲狀腺甲狀腺ECT 雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大 131碘吸收率下降lEMG 結(jié)果未見異常甲狀腺功能減退與神經(jīng)肌肉損壞（）l左肱二頭肌左肱二頭肌 肌纖維直徑大小不等， NADH-TR染色示型纖維型纖維，呈輕度型 纖