兒童系統(tǒng)性血管炎的診治

1、2021/3/271兒童系統(tǒng)性血管炎的診治2021/3/272概概 念念血管炎是全身各血管的炎癥性疾病,為一全身性疾病,病變可累及各系統(tǒng)、器官的大、中、小動(dòng)脈、毛細(xì)支氣管及小靜脈,故稱為系統(tǒng)性血管炎（Systemic Vasculitis） 。共同病理特征:血管壁纖維素樣壞死和（或)肉芽腫形成。其常累及全身多個(gè)系統(tǒng),引起多系統(tǒng)多臟器功能障礙,但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,變化多端,大多數(shù)屬疑難雜癥。2021/3/273 2021/3/274 Chapel Hill 會(huì)會(huì)議議建建議議（1993 ） 大大血血管管炎炎 Taka

2、yasu 動(dòng)動(dòng)脈脈炎炎 巨巨細(xì)細(xì)胞胞動(dòng)動(dòng)脈脈炎炎/顳顳動(dòng)動(dòng)脈脈炎炎 孤孤立立中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)血血管管炎炎(Isolated CNS Angiitis) Cogans 綜綜合合征征 中中血血管管動(dòng)動(dòng)脈脈炎炎 結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)性性多多動(dòng)動(dòng)脈脈炎炎（典典型型結(jié)結(jié)節(jié)節(jié)性性多多動(dòng)動(dòng)脈脈炎炎） Kawasaki 病病 小小血血管管動(dòng)動(dòng)脈脈炎炎 韋韋格格納納肉肉芽芽腫腫 Churg-Strauss 綜綜合合征征 顯顯微微鏡鏡下下多多血血管管炎炎 皮皮膚膚白白細(xì)細(xì)胞胞碎碎裂裂性性血血管管炎炎 Henoch-Schonlein 紫紫癜癜 原原發(fā)發(fā)性性冷冷球球蛋蛋白白血血癥癥血血管管炎炎 2021/3/275 大

3、血管指主動(dòng)脈及其大分支,如肢體分支、頭頸部分支。中等血管指主要的內(nèi)臟動(dòng)脈,如腎臟、肝臟、冠脈、腸系膜動(dòng)脈等。小血管指微靜脈、毛細(xì)血管、微動(dòng)脈及實(shí)質(zhì)性器官的末梢動(dòng)脈與微動(dòng)脈連接的部位。2021/3/276大血管炎巨細(xì)胞(顳)動(dòng)脈炎giant cell (temporal) arteritis 主動(dòng)脈及其分支的肉芽腫性動(dòng)脈炎,好發(fā)于頸動(dòng)脈的顱外分支。常常累及顳動(dòng)脈,主要見(jiàn)于50歲以上患者,常伴有風(fēng)濕性多肌痛大動(dòng)脈炎Takayasu arteritis 主動(dòng)脈及其分支的肉芽腫性炎癥,主要見(jiàn)于50歲以下的患者孤立中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎Isolated CNS Angiitis 局限性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管炎,

4、少見(jiàn),平均發(fā)病年齡40歲以上,確診需行腦血管造影,軟腦膜及小楔形腦皮層活檢Cogans綜合征 非梅毒性角膜炎伴前庭聽(tīng)覺(jué)功能障礙,可伴系統(tǒng)損害:發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)炎、皮疹,神經(jīng)系統(tǒng)損害2021/3/277中血管炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎polyarteritis nodosa 中等或小動(dòng)脈的壞死性炎癥,不伴腎小球腎炎或微動(dòng)脈、毛細(xì)血管或微靜脈的炎癥 川崎病Kawasaki disease 累及大、中、小動(dòng)脈的動(dòng)脈炎,并伴有粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合征。常常累及冠狀動(dòng)脈,主動(dòng)脈和靜脈也可受累,常發(fā)生于兒童期。2021/3/278小血管炎韋格內(nèi)肉芽腫Wegener granulomatosis 肉芽腫性炎癥累及呼

5、吸道,壞死性血管炎侵害小中等血管(毛細(xì)血管、微靜脈、微動(dòng)脈和動(dòng)脈)。常常伴有壞死性腎小球腎炎Churg-Strauss綜合征 含有大量嗜酸性細(xì)胞和肉芽腫性炎癥累及呼吸道,壞死性血管炎侵害小中等血管,并伴有哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥2021/3/279 顯微鏡下多血管炎microscopic polyangiitis(顯微鏡下多動(dòng)脈炎) (microscopic polyarteritis) 壞死性血管炎,很少或沒(méi)有免疫復(fù)合物沉積,主要侵害小血管(毛細(xì)血管、微靜脈或微動(dòng)脈),也可累及小中等動(dòng)脈。壞死性腎小球腎炎很常見(jiàn),肺臟的毛細(xì)血管炎也常見(jiàn)Degos綜合征 是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎,表現(xiàn)為血管炎性

6、改變,血栓栓塞性改變,造成皮膚、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等全身多臟器缺血性壞死。皮膚組織病理學(xué)特點(diǎn)為:表皮萎縮,真皮下楔形壞死,血管內(nèi)皮增殖,血管內(nèi)膜增厚,血管壁纖維素樣壞死,血栓形成,管腔狹窄甚至閉塞,血管周圍淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。2021/3/2710 過(guò)敏性紫癜Henoch-Schonlein purpura 以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積的血管炎,主要侵害小血管(毛細(xì)血管、微靜脈或微動(dòng)脈)。典型者累及皮膚、腸道和腎小球,并伴有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎 essential cryoglobulinemic angiitis 以冷球蛋白為主的免疫復(fù)合物沉積的血管炎,主要侵害

7、小血管(毛細(xì)血管、微靜脈或微動(dòng)脈),并伴有血清冷球蛋白陽(yáng)性。常累及皮膚和腎小球。 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎 cutaneous leukocytoclastic angiitis 局限于皮膚的白細(xì)胞破碎的血管炎,不伴系統(tǒng)性血管炎或腎小球腎炎。2021/3/2711其它Burger病,系閉塞性血栓性脈管炎,主要累及四肢中小動(dòng)靜脈,以下肢多見(jiàn),其臨床特點(diǎn)為患肢疼痛,間歇性跛行,受累動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失,伴游走性血栓性淺表靜脈炎。2021/3/2712病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制大多數(shù)血管炎的病因至今不明大多數(shù)血管炎的病因至今不明,其發(fā)病機(jī)理也多不清楚。其發(fā)病機(jī)理也多不清楚。 血管直接感染所致血管直接感

8、染所致:如奈瑟菌感染、結(jié)核、梅毒、皰疹病毒性血管炎、如奈瑟菌感染、結(jié)核、梅毒、皰疹病毒性血管炎、洛磯山斑疹熱等。洛磯山斑疹熱等。 免疫性損傷所致免疫性損傷所致 免疫復(fù)合物介導(dǎo)的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的:感染誘發(fā)的免疫復(fù)合物血管炎感染誘發(fā)的免疫復(fù)合物血管炎(如乙肝、丙肝、如乙肝、丙肝、鏈球菌感染鏈球菌感染);過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜;冷球蛋白血癥性血管炎冷球蛋白血癥性血管炎;狼瘡性血管炎狼瘡性血管炎;類風(fēng)類風(fēng)濕性血管炎濕性血管炎;血清病血管炎血清病血管炎;與惡性腫瘤相關(guān)的血管炎與惡性腫瘤相關(guān)的血管炎;白塞病白塞病;持久隆持久隆起紅斑起紅斑;藥物引起的血管炎藥物引起的血管炎,如磺胺藥。如磺胺藥。 由抗體直接攻

9、擊介導(dǎo)的血管炎由抗體直接攻擊介導(dǎo)的血管炎:如肉芽腫病如肉芽腫病(川川崎肉芽腫病崎肉芽腫病)。 與抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的血管炎與抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)的血管炎:肉芽腫肉芽腫;-綜合征綜合征;顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎;某些藥物所致。某些藥物所致。 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞介導(dǎo)的:如同種移植急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)。如同種移植急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)。 機(jī)制不明的血管炎機(jī)制不明的血管炎:如顳動(dòng)脈炎、動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。如顳動(dòng)脈炎、動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。2021/3/2713臨床表現(xiàn)一般癥狀:發(fā)熱、體重下降、乏力、 疲倦、厭食。肌肉骨骼:肌痛、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、上頜或肢體的間歇性跛行。皮膚:網(wǎng)狀青斑、紫癜

10、、結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹等。神經(jīng)系統(tǒng):頭痛、中風(fēng)、視力改變、單或多外周神經(jīng)炎。呼吸系統(tǒng):副鼻竇炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺侵潤(rùn)病變。2021/3/2714臨床表現(xiàn)腎臟:腎性高血壓、蛋白尿、異常尿沉渣、壞死性腎小球腎炎消化系統(tǒng):腹瀉、腹痛、消化道出血、肝酶升高?；?yàn)異常:血Cr及BUN升高、貧血、WBC升高、血小板減少、低補(bǔ)體血癥、高r-球蛋白、血沉增快、CRP增高。ANCA陽(yáng)性?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體陽(yáng)性2021/3/2715臨床表現(xiàn) 系統(tǒng)性血管炎無(wú)特異性的臨床表現(xiàn) 上述表現(xiàn)也可見(jiàn)與感染、腫瘤等疾病,但用常見(jiàn)疾病無(wú)法解釋的情況下,尤其是多個(gè)系統(tǒng)受累,反應(yīng)急性期炎癥反映的指標(biāo)（血沉,CRP等）異常時(shí),

11、應(yīng)高度懷疑血管炎的存在,進(jìn)一步做相應(yīng)的檢查以確診。2021/3/2716抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 (Antiendothelial cell antibodies, AECA)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 (Antiendothelial cell antibodies, AECA) 可見(jiàn)于韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎、大動(dòng)脈炎、川崎病,以及伴有血管炎的系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.AECA的檢出率約在59% 87%之間,其中以川崎病的檢出率最高。而動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病卻很少檢測(cè)出此抗體。2021/3/2717抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體 (Antiendothelial cell antibodies, AECA)免疫損傷

12、機(jī)制主要有: 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）和ANCA損傷內(nèi)皮細(xì)胞。AECA通過(guò)補(bǔ)體介導(dǎo)或細(xì)胞毒性反應(yīng)引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和溶解。 在原發(fā)性血管炎（如大動(dòng)脈炎、韋格內(nèi)肉芽腫和顯微鏡下多血管炎）和繼發(fā)性血管炎（繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）患者的血清中有不同陽(yáng)性率的AECA抗體存在,陽(yáng)性率可高達(dá)80.AECA的水平還與疾病的活動(dòng)性有關(guān)。2021/3/2718抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體與血管炎相關(guān)性AECA陽(yáng)性率陽(yáng)性率%臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)SLE硬皮病硬皮病 RA77（39-93）與狼瘡腎炎相關(guān)與狼瘡腎炎相關(guān) 。39（30-64）肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、肢端潰瘍。肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、肢端潰瘍。 并血管炎并血管炎6

13、6（63-77）20（11-28） 無(wú)血管無(wú)血管 炎炎 皮肌炎皮肌炎44與肺損有關(guān)。與肺損有關(guān)。MCTD48（45-58）WG/MPA川崎病川崎病80（40-92）68（65-72）與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。白塞病白塞病28（18-51）大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎95與病活動(dòng)性相關(guān)。與病活動(dòng)性相關(guān)。2021/3/2719抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿抗體（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCAANCA） ANCA的靶抗原蛋白水解酶3（Pro

14、teinase-3, PR3）髓過(guò)氧化物酶（Myeloperoxidase,MPO）彈性蛋白酶（Elastase） 乳鐵蛋白（Lactoferria,LF）組織蛋白酶G（Cathepsin G）溶酶體（Lysozyme）、 -烯醇化酶（-enolase）-葡萄糖醛酸酶(-glucuronidase)增加痛透性殺菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）人溶酶體相關(guān)膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2,HLAMP2）防御素（Defensin）、天青殺素（Azurocidin）

15、2021/3/2720ANCA分型ANCA分為:細(xì)胞漿型 (cANCA),主要靶抗原為蛋白PR-3; 核周型(pANCA),主要靶抗原為髓過(guò)氧化酶MPO。2021/3/2721ANCA相關(guān)血管炎這些疾病的組織學(xué)特點(diǎn)都是小血管（如小靜脈、毛細(xì)血管和小動(dòng)脈）易受累;它們合并的腎小球損傷（如灶性壞死、新月體形成、無(wú)或寡免疫球蛋白Ig沉積）相似;有時(shí)還有相似的臨床表現(xiàn),如肺腎綜合征。最重要的是,它們都是ANCA陽(yáng)性。 2021/3/2722ANCAPR3-ANCA和MPO-ANCA只能在幾種疾病檢出,包括三種小血管炎和腎血管炎:特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。對(duì)于這些疾病,ANCA的敏感性波動(dòng)于50%

16、90%。一項(xiàng)大型多中心合作的歐洲實(shí)驗(yàn)總結(jié)。其結(jié)果強(qiáng)調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性,因此陰性結(jié)果無(wú)法排除高度可疑血管炎的病人。 2021/3/2723ANCA相關(guān)疾病結(jié)締組織病的病人如RA、SLE和肌炎,偶可表現(xiàn)出ANCA陽(yáng)性,但大多是非MPO-ANCA, 和非PR3ANCA。膽囊纖維化、心內(nèi)膜炎感染、HIV感染,偶爾會(huì)出現(xiàn)ANCA陽(yáng)性。 這有特殊的臨床意義,因?yàn)楦腥究梢猿霈F(xiàn)酷似血管炎的癥狀。CTD出現(xiàn)的ANCA陽(yáng)性和大多感染性疾病的ANCA陽(yáng)性都是非PR3-ANCA和非MPO-ANCA。 ANCA經(jīng)常出現(xiàn)于炎癥性腸病（IBD）,潰瘍性結(jié)腸炎比克隆病常見(jiàn)?？乖悬c(diǎn)是非PR3和非MPO的,

17、一些抗原已經(jīng)報(bào)道,如組織蛋白酶G、乳鐵蛋白、彈性溶菌酶和BPI,但大部分還不明確。其它消化系統(tǒng)疾?。℅I）如硬化性膽管炎和自身免疫性肝炎,有報(bào)道ANCA陽(yáng)性（多種非PR3-ANCA,非MPO-ANCA）2021/3/2724ANCA相關(guān)疾病ANCA假陽(yáng)性反應(yīng)的重要因素是藥物,特別是異煙肼、丙基硫氧嘧啶、D-penacillamine、二甲胺四環(huán)素可引起高滴度 MPO-ANCA陽(yáng)性,相關(guān)的血管炎癥狀可有可無(wú)。二甲胺四環(huán)素還可造成可逆性自身免疫病癥狀和MPO-ANCA陽(yáng)性。 2021/3/2725ANCA近來(lái)研究表明聯(lián)合使用IIF法檢測(cè)ANCA和ELISA方法檢測(cè)PR3和MPO抗原,對(duì)于ANCA相

18、關(guān)的血管炎具有很高的特異性。2021/3/2726血管炎的病理診斷 血管炎可以累及體內(nèi)任何血管,根據(jù)侵潤(rùn)細(xì)胞的種類與病理特點(diǎn)可分為:白細(xì)胞破碎性血管炎;淋巴細(xì)胞肉芽腫性動(dòng)脈炎;巨細(xì)胞血管炎;壞死性血管炎。 這些病變構(gòu)成血管狹窄或管壁瘤樣變,使局部組織缺血。2021/3/2727血管炎的特殊表現(xiàn)動(dòng)脈瘤 大動(dòng)脈炎（Takayasu Arteritis） 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎/顳動(dòng)脈炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎） 白塞氏病2021/3/2728血管炎的特殊表現(xiàn)咯血 大動(dòng)脈炎（Takayasu Arteritis） 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎/顳動(dòng)脈 韋格納肉芽腫 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多血管

19、炎 白塞氏病2021/3/2729血管炎的特殊表現(xiàn)心梗 大動(dòng)脈炎（Takayasu Arteritis） 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎/顳動(dòng)脈 韋格納肉芽腫 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多血管炎 白塞氏病2021/3/2730血管炎的特殊表現(xiàn)肺毛細(xì)血管炎和肺間質(zhì)纖維化: 韋格納肉芽腫 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多血管炎2021/3/2731診 斷如出現(xiàn)無(wú)法解釋下列情況應(yīng)考慮血管炎的可能:多系統(tǒng)損害;進(jìn)行性腎小球腎炎或血Cr及BUN升高;肺部多變陰影或固定陰影/空洞;多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎;不明原因發(fā)熱;缺血性或淤血性癥狀和體征;紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑;結(jié)節(jié)性壞死性皮疹;無(wú)脈或血壓

20、升高;ANCA陽(yáng)性;抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽(yáng)性;2021/3/2732血管炎診斷SKLEN臨床表現(xiàn)S表示皮膚（skin） K 表示腎臟(kidneys)L 表示肺(lungs)E 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat),N表示神經(jīng)（nerve） 如有以上3個(gè)系統(tǒng)受累應(yīng)考慮血管炎診斷2021/3/2733兒童常見(jiàn)的系統(tǒng)性血管炎大血管炎: (高安)動(dòng)脈炎(大動(dòng)脈炎)占兒童期原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎第三位,累及主動(dòng)脈及其主要分支和肺動(dòng)脈。病因不清,可能為某種誘因如感染等激發(fā)了機(jī)體的自身免疫反應(yīng),免疫復(fù)合物、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體等參與內(nèi)皮細(xì)胞的活化,黏附因子表達(dá),最終形成細(xì)胞介導(dǎo)的血管損傷。 組織學(xué)特

21、征:從血管壁外膜到內(nèi)膜的全層動(dòng)脈炎。 臨床表現(xiàn):與成人類似,急性期有乏力、倦怠、盜汗、發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等全身癥狀;慢性期血管狹窄會(huì)出現(xiàn)缺血癥狀。高血壓為兒童最常見(jiàn)癥狀之一。75%腎動(dòng)脈受累,71%腹主動(dòng)脈受累。2021/3/2734大動(dòng)脈炎診斷:靠動(dòng)脈造影證實(shí)有血管狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤。近來(lái)無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)如核磁共振成像(),磁共振血管造影、多普勒超聲、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像、等可提供血管壁的解剖和生物學(xué)變化,有助于早期診斷。評(píng)估病情活動(dòng)度指標(biāo)血沉是最常用的,但并不可靠,組織學(xué)證實(shí)血沉正常者中40%以上仍有活動(dòng),白介素 6或許為一個(gè)更敏感的評(píng)價(jià)指標(biāo)。2021/3/2735大動(dòng)脈炎治療:急性期(成

22、人經(jīng)驗(yàn))開(kāi)始給予足量激素,13個(gè)月后隔日給藥,以后逐漸減量至停藥。病情持續(xù)活動(dòng)或激素依賴者加用甲氨喋呤,環(huán)磷酰胺()作為二線藥物;慢性期短的血管狹窄如腎動(dòng)脈狹窄可行血管成形術(shù),長(zhǎng)的節(jié)段性狹窄及閉塞需外科分流手術(shù)。2021/3/2736中血管炎川崎病: 川崎病又稱黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征,是兒童最常見(jiàn)的血管炎之一,也是發(fā)達(dá)國(guó)家小兒后天獲得性心臟病最常見(jiàn)的原因。發(fā)病85%在5歲以下,平均年齡不到2歲。 病因:可能為感染因素如衣原體、溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌、耶爾森菌、19病毒、病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等促發(fā)易感個(gè)體出現(xiàn)了異常的免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)。2021/3/2737川崎病 組織學(xué):可見(jiàn)肌性動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈

23、受累,血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)多種活化產(chǎn)物。病理顯示炎癥起于微血管,擴(kuò)展到較大血管如冠狀動(dòng)脈,吞噬細(xì)胞浸潤(rùn),致死病例可見(jiàn)到血管壁內(nèi)有分泌的漿細(xì)胞聚集。 診斷:依賴6條非特異性的臨床表現(xiàn),不典型或不完全型屢見(jiàn)報(bào)道,10%合并冠狀動(dòng)脈瘤()的患兒未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。為川崎病最嚴(yán)重的合并癥。靜脈免疫球蛋白()治療后仍有5%患兒出現(xiàn)。 高危因素:年齡8歲,反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶及膽紅素水平顯著升高預(yù)示對(duì)反應(yīng)不佳;治療后白細(xì)胞和反應(yīng)蛋白水平仍持續(xù)升高為一獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。2021/3/2738川崎病的治療IVIG:在10內(nèi)應(yīng)用會(huì)使的發(fā)生率降低80%;約10%病人在治療48后再度發(fā)熱,可給予第2劑2/甲基強(qiáng)的松龍: ;1

24、/3病人無(wú)效,可選擇大劑量30/沖擊治療13;其他:對(duì)復(fù)發(fā)性難治性病例,個(gè)例報(bào)道有試用環(huán)孢菌素,抗氧化劑,抗血小板糖基化蛋白受體等治療方法,尚在探索階段。2021/3/2739川崎病預(yù)后 無(wú)冠狀動(dòng)脈病變者一般預(yù)后良好,但脂代謝的改變可持續(xù)數(shù)年。50%可逐漸消退,但可能遺留慢性冠狀動(dòng)脈功能不全或持續(xù)性血管舒縮功能障礙;8發(fā)生狹窄或閉塞的危險(xiǎn)性大大增加。2021/3/2740結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎()兒童少見(jiàn),成人7%30%由、型肝炎病毒感染誘發(fā),兒童并非如此。受累血管為中小動(dòng)脈,常見(jiàn)于血管的分叉之處,大小與川崎病類似,但其特點(diǎn)為壞死性,節(jié)段性浸潤(rùn)。 病理:除血管內(nèi)彈力膜破壞外,以血管壁的纖

25、維素樣壞死、閉塞為其特征。 血管造影顯示內(nèi)臟血管如腸系膜、腎臟、中樞神經(jīng)的血管呈串珠樣改變,動(dòng)脈瘤形成。2021/3/2741結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的診斷 診斷:臨床多有皮膚損害(如網(wǎng)狀青斑、觸痛結(jié)節(jié)、紫癜等),發(fā)熱,肌肉關(guān)節(jié)痛,腹痛等。血清炎癥反應(yīng)產(chǎn)物升高。僅有皮膚損害無(wú)重要臟器受損者為皮膚型,兒童皮膚型多為良性病程,預(yù)后好,但可復(fù)發(fā);伴有內(nèi)臟損害者為經(jīng)典型,可累及腎臟、腸系膜、腦,輕重不一,嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃腸道梗塞,急性腎衰,腦血管意外等。確診要依靠造影或組織學(xué)的特征性改變?？砂l(fā)現(xiàn)串珠樣病變或動(dòng)脈瘤,但腸系膜、腎臟、中樞神經(jīng)的血管損害需造影證實(shí)。2021/3/2742結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的治療 兒童皮膚型

26、對(duì)激素和非甾體抗炎藥反應(yīng)良好;經(jīng)典型治療要結(jié)合病因考慮,乙型肝炎病毒相關(guān)性采用抗病毒、激素、血漿置換的聯(lián)合治療方案可取得滿意療效;有助于控制病情,但對(duì)提高生存率無(wú)助;合并腸穿孔、出血、消化道梗塞、胰腺炎時(shí)需外科手術(shù),預(yù)后差2021/3/2743小血管炎過(guò)敏性紫癜: 為兒童期最常見(jiàn)的血管炎。病因不清,約50%患兒有前驅(qū)期上感史,近期有報(bào)道本病與其他疾病如風(fēng)濕熱、結(jié)核、結(jié)腸炎等相關(guān)?；純盒涂箖?nèi)皮細(xì)胞抗體升高,可能與血管炎損害有關(guān)。白介素 1受體拮抗基因多態(tài)性與腎臟損害相關(guān)。 典型臨床表現(xiàn)為突出皮膚表面的紫癜、關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀。年幼兒和年長(zhǎng)兒不同,2歲以下兒童腎臟受累少見(jiàn),皮下水腫多見(jiàn)。85%患兒有

27、胃腸道受累,表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、胃腸道出血。最近報(bào)道其他少見(jiàn)并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、肺出血、眼眶下血腫、雙側(cè)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞。2021/3/2744過(guò)敏性紫癜內(nèi)鏡下顯示紅腫、出血、侵蝕、潰瘍等黏膜病變,十二指腸第二段較球部病變明顯,胃、空腸、結(jié)腸、直腸侵蝕少見(jiàn)。組織學(xué):非特異性炎癥,毛細(xì)血管內(nèi)沉積。腎臟損害的發(fā)生率為10%50%,9歲以上兒童更易發(fā)生,總體預(yù)后好,但1.1%4.5%可持續(xù),不到1%的病例可進(jìn)展為終末期腎衰竭。組織學(xué)可見(jiàn)到從微小病變到嚴(yán)重的新月體型腎炎。電鏡顯示系膜、內(nèi)皮下、上皮下電子致密物沉積。免疫熒光顯示、3、 、纖維素和備解素廣泛沉積。2021/3/2745過(guò)敏性紫癜的診斷診斷:依賴于臨床癥狀和體征。皮膚活檢(對(duì)診斷并非必需)顯示白細(xì)胞破碎性血管炎。其他血管炎綜合征或風(fēng)濕性疾病如抗磷脂綜合征起病可與過(guò)敏性紫癜類似需鑒別。治療:支持療法,腹痛病人選擇激素,重癥病人考慮應(yīng)用丙球。2021/3/2746 合并紫癜性腎炎的高危因素有:年齡4歲,消化道出血,皮疹持續(xù)1個(gè)月以上,凝血因子活力90%;水平隨病程而變化,但對(duì)個(gè)體患者的動(dòng)態(tài)檢測(cè)不能評(píng)估病情和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā),僅靠滴度的升高無(wú)法作為用藥或加量的指證。2021/3/2751韋格納肉芽腫的治療