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1、附表6-1 -準(zhǔn)批文號(hào):字()第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:(蓋章)登記號(hào)碼:八匕_口一_口一(代碼)法定代表人:(章)(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期:年 月 日附表6-2-2 -中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表6-2-3 -(一)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)合計(jì):合計(jì):固定資金固定資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位(牙椅)附表6-2-4 -備注附表6-2-5 -(二)提交文件、文件及上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)變更登記提交 文件、證 件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人簽字:(主要負(fù)責(zé)人)年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:

2、電話:郵編:聯(lián)系人:上級(jí)主管部門簽署意 見年 月日(公章)附表6-3-1-6 -(二)受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理通知編號(hào):受理人員意見簽字:年 月日審查(調(diào)查、核實(shí))人員意見簽字:年 月日附表6-3-1-7 -(核對(duì)變更登記事項(xiàng))登記號(hào):口口口口口口口口口口口口口口口口口口核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)名稱:地址:法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金(資本)診療科目床位(牙椅)備注:主審人意見簽字:年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:年 月 日局長(zhǎng)核批簽字:年 月 日附表6-4-8 -(四)核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)口口口口口口口口口口口口口口口口口口核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字:年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)

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