咳嗽護理查房(1)

1、.1咳嗽病人的護理查房.2病史概述：l 患者，陳天賜，男性，56歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重伴氣促4天入院。入院體查：T38，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有一23cm2 不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病，血氣示：PH 7.475， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/

2、l ，SO2 70%，血生化示： k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常規(guī): WBC 6.47109/L、N（中性粒細胞） 92.31%、L（淋巴細胞）3.62%；心電圖示竇性心動過速，I度房室傳導阻滯，T波異常，右房增大。.3l入院診斷：1、肺部感染 2、2型糖尿病 3、高血壓?。?級）極高危組 4、腦梗塞后遺癥期 5、低鉀高鈉血癥.4l 診療計劃：l 1 完善三大常規(guī)，肝腎功能，血氣，痰培養(yǎng)+藥敏等相關檢查。l 2應用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、

3、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸入化痰，雷米替?。?月22號停止）護胃于補液等對癥處理。l 3告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量l 4胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h.l 4予以留置胃管(于24號拔出）尿管l 5請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會診。l .5l 6月21日入院當天:檢查結果回報：WBC16.82g/L N 90.7%、 L5.4%，提示感染；血氣分析示 PH 7.595， Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l ，SO2 77.7%，提示代謝性堿中毒、型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示：T

4、B（總膽紅素）27.1mmol/l DB（直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；電解質(zhì)示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低鉀高鈉血癥；腎功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示腎功能不全，考慮糖尿病腎病可能性大；CRP（C反應蛋白）22.21mg/ml,提示感染，且疾病處于活動期。因無法進食，大小便失禁，予以留置導尿管胃管，予以鼻飼補鉀。.6護理診斷：1清理呼吸道無效：與患者意識障礙導致咳嗽無效，不能咳嗽有關2體溫升高：與感染有關3潛在并發(fā)癥：感染性休克4潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒.7清理呼吸道無效相關因素：與患者意識障礙導致咳嗽

5、無效，不能咳嗽有關l 預期目標：患者意識改變，能咳出痰液l 1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20 ）和濕度（50 -60 ）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風。l 2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復，利于痰液的稀釋和排出。l 3）霧化吸入和胸部叩擊l 4）機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染l 5）用藥的護理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴l 口服、霧

6、化吸入，掌握療效和不良反應。l 評價：患者神志清楚，能回答問題，但吐詞不清，無明顯氣喘、咳嗽、咳痰 .8體溫升高相關因素：與感染有關 預期目標：患者的體溫維持在正常范圍 1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。 2) 休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。l 3) 飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日25003000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。l 4) 保持清潔與舒適：加強口腔護理，應保持口腔清潔：加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應隨時擦干汗液，更換衣服和

7、床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。7) 加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等l 8) 用藥的護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。 l 評價：6月22日T37.3 ，未出現(xiàn)高熱現(xiàn)象.9潛在并發(fā)癥相關因素：感染性休克l 預期目標：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克l 1）病情監(jiān)測:a生命體征，有無心率加快、脈搏細數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。l 2）吸氧:給予高流量吸氧維持PO260mmhg，改善缺氧狀況l 3）補

8、充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。l 4）用藥的護理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物l 5）控制感染l 6）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。l 評價：7月2號呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音 .10潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷l 預期目標：患者血糖得到有效的控制l 1）預防措施:定期監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。l 2）病情監(jiān)測：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，及

9、時準確做好各種檢驗標本的采集和送檢。l 3）急救配合與護理：立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理l 評價：6月28到7月2日血糖控制可.11壓瘡的護理：l 1，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位每23小時翻身1次，使用壓瘡防治氣墊床。l 2 保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治壓瘡的重要環(huán)節(jié)，同時也要保持患者的皮膚清潔和干燥。l 3 局部護理：每天清除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒，換藥前，操作者戴無菌手套，用無菌棉球從傷口中心環(huán)形向外消毒。每天換藥時用20 ml注射器先后抽

10、取3%雙氧水，和生理鹽水以2 ml/s速度推出水流，由瘡面中心點環(huán)形向外沖洗反復沖洗，直至傷口清潔再用碘伏消毒，涂抹上燒傷濕潤膏，最后用敷料包扎。l 4 除局部換藥外，配合紅外線照射：照射距離離患處約30 cm， 12次/d，30 min/次。照射時應隨時觀察局部情況，以防燙傷。l 5 重點加強營養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意調(diào)配食物，促進食欲；鼓勵患者多進食，以增強患者的抵抗力，促進傷口愈合。多吃些牛奶、豆奶、雞、魚等高蛋白食物和新鮮水果、蔬菜，必要時給以靜脈滴注氨基酸、白蛋白或血漿等。.12胃管護理： 1胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內(nèi)液體流出。 2鼻飼服藥時應將

11、藥片研碎，溶解后在注入。 3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。 4.每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38左右為宜。灌注量不宜過多（以300ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時間不應少于2小時。 .13導尿管護理：l 1 保持引流通暢。避免導管受壓、扭曲、堵塞。 l 2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日絡合碘消毒尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導尿管1次，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。 l 3多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液是否混濁，沉淀或出現(xiàn)結晶，予以膀胱沖洗。l 4.訓練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。 l

12、5.病人作檢查時，可攜集尿袋前往。其方法：將導尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導尿管與集尿袋分離，用無菌紗布包裹導尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開口端用無菌紗布包裹或套入無菌試管內(nèi)，固定于床單上。l.14l 6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無反跳痛，雙下肢浮腫。治療上監(jiān)測血糖變化，及時控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護胃，硫糖鋁保護胃

13、黏膜；5復查電解質(zhì)、腎功能、血氣分析.15l 6月22日20:00檢查結果回報：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗體陽性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病監(jiān)測示Glu6.87mol/l 電解質(zhì)示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低鉀高鈉血癥，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未見異常；腎功能示Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/l GFR（腎小球率過濾）51.07ml/min,腎功能不全較前有所加重；血氣分析示PH 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3- 30.3mmol/l SO2 90.3%提示型呼吸衰

14、竭及代堿，較前有所好轉(zhuǎn)。.16l 6月23日患者仍處于嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，偶能言語，但言語混亂，吐詞不清楚，血糖波動在8.0-15.7mmol/ll 治療：予以至靈膠囊1gtid、尿毒清顆粒5gtid護腎治療；患者肺部聽診無啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰島素用量至8U，血壓波動在120-160/85-100mmHg之間，予以尼群地平片10mgBID。l 6月24日心內(nèi)科會診考慮：1高血壓病，2低鉀血癥，治療上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有壓痛，需完善腹部彩超，以明確診斷；3. 治療繼予抗感染、護腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護胃，補液等支持及對癥處理。.17l 6

15、月24日檢查結果回報：腹部彩超示膽囊結石，其中一個聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內(nèi)強光斑，考慮結石或鈣化。患者腹部壓痛，以上腹部為甚，腹部彩超示膽囊結石，前列腺增生。消化內(nèi)科會診：1.完善腫瘤標志物、血淀粉酶、腹部CT掃描；2. 予抗感染及“洛賽克”40mg 靜推Qd，防止應激性潰瘍?；颊吒共咳杂袎和矗柽M一步完善腹部CT，治療加用硫糖鋁護胃治療 。.18l 6月28日患者神志嗜睡狀，有咳嗽、氣喘，無明顯咳痰，檢查結果回報：血氣PH 7.530，PCO2 25.2mmHg，PO2 83mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼堿，但較前稍好轉(zhuǎn)；血常規(guī)示W(wǎng)BC15.91*109/L，N

16、89.7；腎功能示BUN15.61 mmol/l，2-MG3.49mg/l，GFR60.78ml/min，腎功能較前有所好轉(zhuǎn)；電解質(zhì)示鉀3.18mmol/l，鈉153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，滲透壓332.93mOsm/kg，提示低鉀高鈉高氯；肝膽脾CT掃描示膽囊結石，雙下肺炎癥，左側少量胸水。內(nèi)分科會診，分析患者電解質(zhì)紊亂原因考慮為進食及飲水過少所致，治療上：1.積極補水、補液，24h內(nèi)鈉攝入量控制在4g以內(nèi)；2.監(jiān)測血糖、羥丁酸及血乳酸，注意能量補充，防止酮癥酸中毒。普外科會診，診斷考慮腹痛查因，建議：1.完善腹部立位片及胰酶等檢查，2.予以抗炎、解痙對癥支持治療。泌尿外

17、科會診，建議加強會陰部護理。 .19l 6月28日患者神志清楚、口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在痰鳴音，治療上予以銀杏葉分散片活血、胞磷膽堿鈉護腦治療膚科會診協(xié)助診療并改用羅氏芬加強抗感染治療 ；患者前列腺特異性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺內(nèi)強光斑 。l 6月29日左耳外耳道流膿，量較多，約3ml，稍有臭味請耳鼻喉科會診耳鼻喉科會診l 7月2日耳鼻喉科會診：考慮左耳急性中耳炎，局部用3%雙氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治療 .20護理診斷：l 清理呼吸道無效：與痰液積聚有關l 氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關l

18、活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關l 焦慮：與擔心疾病預后有關l 自理生活缺陷:與疾病限制絕對臥床、乏力有關.21清理呼吸道無效相關因素：與痰液積聚有關l 護理目標：患者痰鳴音減少。l 1.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在1822度，濕度在50%60%；l 2.給予營養(yǎng)豐富，易消化的食物；l 3.注意休息；生理和心理；l 4.加強心理方面的護理或支持；l 5.觀察病情變化；l 6.多飲水。l 評價：7月2日患者偶有咳嗽、氣喘，無咳痰 。，呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。.22氣體交換受損相關因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關l 預期目標：患者呼吸平穩(wěn)l 護理措施l 1）保持室內(nèi)空氣新鮮l 2）給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難，持續(xù)高流量吸氧（面罩+鼻塞）l 3）鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進痰液的排出 l 4）予以心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣l 5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥l 評價：7月2日患者呼吸尚平穩(wěn) .23活動無耐力相關因素：與氧的供需失調(diào)有關l 預期目標：能在床上進行翻身l 護理措施：l 1）絕對臥床l 2）做好生活護理l 3)制定活動計劃，指導患者進行能夠耐受的活動l 評價：7月2日患者神志清楚，檢查欠合作，不能在床上進行翻身 .24焦慮相關因素：與擔