2020年嚴(yán)重高血糖出現(xiàn)消化道癥狀診斷與治療(全文)

1、2020年嚴(yán)重高血糖出現(xiàn)消化道癥狀診斷與治療（全文）從醫(yī)生涯中，每個(gè)醫(yī)生一定不缺少各式各樣的病例 , 這些病例或帶來(lái)成功體驗(yàn)、或帶來(lái)經(jīng)驗(yàn)反思、或帶來(lái)知識(shí)驗(yàn)證在我們?nèi)珖?guó)各地的 MMC 中心里， 也一定不乏讓醫(yī)生們記憶深刻的病案 ,并且值得分享。 故 MMC 醫(yī)家開(kāi)啟 "病例分享 " 專(zhuān)欄， 歡迎廣大醫(yī)生加 入我們，一起分享臨床中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴！糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一, 其臨床表現(xiàn)為高 血糖、 高血酮、 失水、 電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等。 有些患者表現(xiàn)比較 明顯、癥狀也比較單一, 便于診斷。而有些患者，癥狀復(fù)雜， 表現(xiàn)為高血糖的同時(shí)，又發(fā)生消化道癥狀， 此時(shí)

2、 , 還能診斷為酮癥酸中毒嗎？還是其他疾病?或伴有其他疾?。拷裉炀头窒?r 病例?！静±炕颊吲?， 67 歲，糖尿病史 8 年，平素口服" 二甲雙弧、格列齊特等藥 物治療，近半年曾反復(fù)多次出現(xiàn)上腹部不適，未予以處理可以自行緩 解。1 天前再次出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐數(shù)次，到消化內(nèi)科就診，查隨機(jī)血糖 28.3mmol/L , 血淀粉酶 23U/L , 不支持 " 急性胰腺炎" ；另有 尿頻、尿急癥狀，C反應(yīng)蛋白36.4mg/L,血常規(guī)示白細(xì)胞12.24*10 A9/L ,中性粒細(xì)胞比率83.4% , 血紅蛋白 110g/L , 紅細(xì)胞壓積34% ; 尿常規(guī)

3、: 白細(xì)胞3+ , 亞硝酸鹽 + , 尿蛋白 + , 潛血 + , 酮體 2+ , 尿糖 4+ , 白細(xì)胞 計(jì)數(shù)711.7/ul , 上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)61.3ul , 細(xì)菌計(jì)數(shù) 1576.6/ul , 轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科就診。我科根據(jù)血糖、血酮體及泌尿道感染（ C 反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、尿查規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果和尿頻、尿急癥狀）誘因，惡心、嘔吐癥狀，考慮 "糖尿病酮癥酸中毒 "可能 , 因此進(jìn)一步補(bǔ)充檢查血酮體3.3mmol/L , 糖化血紅蛋白 10.9% ;同時(shí)追問(wèn)既往病史，半年來(lái)伴發(fā)肢體麻木，惡心、嘔吐不排除"糖尿病自主神經(jīng)病變" 可能，同時(shí)測(cè)血壓98/67mmHg ，患者

4、既往" 高血壓病 " 病史 20 余年，血壓高值不詳，口服" 倍他樂(lè)克 " 及其他降壓藥物治療（具體不詳） , 結(jié)合目前患者血壓，可能存在休克可能，緊急收入院。入院后告病重，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧；胰島素泵靜脈泵入，靜脈補(bǔ)液，奧美拉呼抑酸等治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血酮體變化； 急查電解質(zhì)：鉀 3.9mmol/L , 鈉 134mmol/L , 氯 91 mmol/L , 二氧化碳 結(jié)合力25 mmol/L ;血?dú)夥治觯核釅A度7.50 , 二氧化碳分壓22.0mmHg , 氧分壓163mmHg , 血紅蛋白 6.8g/dL , 乳酸 2.3mmol/

5、L , 實(shí)際堿剩余- 5.3mmol/L , 標(biāo)準(zhǔn)堿剩余 - 5.7mmol/L , 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽20.0mmol/L , 血 漿碳酸氫根16.9mmol/L , 紅細(xì)胞壓積21 %。腎功能：尿素氮7.7mmol/L , 肌酹 133ummol/L ; D - 二聚體 0.62mg/L o【病倩分析】雖然患者血糖值高，但根據(jù)患者的二氧化碳結(jié)合力 25 mmol/L 血?dú)夥治鏊釅A度7.50 并不支持 "糖尿病酮癥酸中毒"診斷。而入院半小時(shí)患者出現(xiàn)腹痛加重 , 雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音，腹軟，劍突下壓痛, 無(wú)明顯反跳痛。此時(shí)，首先分析患者腹部不適惡心嘔吐原因，可能是：1

6、. 腎功能不全患者既往腎功能正常，本次入院時(shí)血尿素氮?口血肌酹升高考慮存在急性損害，因此惡心、嘔吐為腎損害的加重因素，不支持腎功能不全導(dǎo)致惡心嘔吐；2. 膽囊炎完善全腹 CT , 待排除 " 急性膽囊炎" 可能的診斷；3. 口服二甲雙肌致慢性胃炎急性發(fā)作待病情穩(wěn)定可以完善胃內(nèi)窺鏡檢查明確是否存在 " 慢性胃炎 " 或" 胃十二指腸潰瘍”可能；4?急性冠脈綜合征既往有 " 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史多年，是否為急性冠脈綜合征伴發(fā)腹部癥狀待查 ;5. 糖尿病自主神經(jīng)病變待完善胃排空測(cè)量和膀胱超聲測(cè)定膀胱殘余尿量以明確自主神經(jīng)病變的情況。

7、同時(shí)分析患者休克原因 , 可能是：1. ?低血容量性休克患者近一天出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐，同時(shí)有嚴(yán)重高血糖狀態(tài)致多尿，均可導(dǎo)致機(jī)體脫水, 存在低血容量休克可能；2. 感染性休克 患者目前存在泌尿道感染，但急查降鈣素原0.693 稍 微升高，其他感染指標(biāo)也不是升高得非常嚴(yán)重，也無(wú)高熱等全身嚴(yán)重感染 臨床表現(xiàn)，因此不支持感染性休克可能；3. 心源性休克 既往 " 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史多年，結(jié)合急性冠脈綜合征可以伴發(fā)惡心嘔吐，本著先一元論解釋患者診斷原則 , 考慮 急性冠脈綜合征導(dǎo)致惡心嘔吐和休克，緊急完善心電圖：竇性心律， 11 、 III 、avF 導(dǎo)聯(lián)呈 qR 波， T 波倒置。

8、超敏心肌肌鈣蛋白 39.108ng/mL, N 端腦鈉肽前體31383pg/mL, 天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶528U/L , 乳酸脫氫酶 1061U/L, 肌酸激酶 2032U/L , 肌酸激酶同工酶212.3ng/mL z D -二聚體 0.49mg/L , 結(jié)合 以上臨床表現(xiàn)考慮冠狀 動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死，心功能 IV 級(jí)（ Killip 分級(jí)）。期間 BP 下降至 85/50mmHg , 心前區(qū)無(wú)隆起, 心尖搏動(dòng)不能明視, 未觸及震顫。心臟相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率101 次/ 分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，考慮心源性休克。復(fù)查血?dú)夥治觯核釅A度 7.34 , 二氧化碳分壓21.0mmHg , 氧分壓 lOOmmHg , 血紅 蛋白 6.8g/dl , 乳酸 7.2mmol/L , 實(shí)際堿剩余- 7.8mmol/L , 標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-7.6mmol/L , 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽18.0mmol/L , 血漿碳酸氫根14.9mmol/L , 紅細(xì)胞壓積 18% 。給予補(bǔ)液及去甲腎等藥物升壓治療，維持生命體征平穩(wěn)。給予抗血小板、調(diào)脂治療 :阿司匹林腸溶片 0.3g po st ，硫酸氫氯毗