急診抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)與選擇

1、會(huì)計(jì)學(xué)1急診抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)與選擇急診抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)與選擇第1頁(yè)/共68頁(yè)第2頁(yè)/共68頁(yè)第3頁(yè)/共68頁(yè)第4頁(yè)/共68頁(yè)竇率竇率減慢減慢類(lèi)類(lèi)類(lèi)類(lèi)QT間期間期延長(zhǎng)延長(zhǎng)類(lèi)類(lèi)PR間期間期延長(zhǎng)延長(zhǎng)QRS增寬增寬類(lèi)類(lèi)第5頁(yè)/共68頁(yè)第6頁(yè)/共68頁(yè)心律失常藥物治療近年來(lái)狀況第7頁(yè)/共68頁(yè)第8頁(yè)/共68頁(yè)1010房顫的治療原則房顫的治療原則節(jié)律控制節(jié)律控制治療目標(biāo)治療目標(biāo)控制癥狀控制癥狀減少住院減少住院控制癥狀控制癥狀心率控制心率控制防治心動(dòng)過(guò)速性心肌病防治心動(dòng)過(guò)速性心肌病減少住院減少住院抗栓防栓抗栓防栓防止血栓栓塞防止血栓栓塞減少出血風(fēng)險(xiǎn)減少出血風(fēng)險(xiǎn)ABC第9頁(yè)/共68頁(yè)心率控制心率控制

2、+ 抗凝治抗凝治療療節(jié)節(jié)律控制律控制 無(wú)或癥狀無(wú)或癥狀輕輕微微 房房顫顫病史病史較長(zhǎng)較長(zhǎng) 結(jié)結(jié)構(gòu)性心構(gòu)性心臟臟異常異常 副反副反應(yīng)應(yīng)大或不能耐受大或不能耐受 老年患者老年患者 致心律失常高?；颊咧滦穆墒С８呶；颊?癥狀明癥狀明顯顯 心率控制后仍有明心率控制后仍有明顯顯癥狀癥狀 年年齡較輕齡較輕 無(wú)或無(wú)或輕輕度心度心臟結(jié)臟結(jié)構(gòu)異常構(gòu)異常 無(wú)無(wú)I類(lèi)類(lèi)AAD禁忌禁忌證證第10頁(yè)/共68頁(yè)Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-1373第11頁(yè)/共68頁(yè)Van

3、 Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137312.9%14.9%第12頁(yè)/共68頁(yè)Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137397.7%67%P0.001第13頁(yè)/共68頁(yè)Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010,

4、 No. 15, Vol 362: 1363-137375684P0.001第14頁(yè)/共68頁(yè)第15頁(yè)/共68頁(yè)第16頁(yè)/共68頁(yè)老年、癥狀輕微：首選心率控制反復(fù)發(fā)作AF：心率控制貫穿節(jié)律控制始終癥狀性房顫（EHRA2）：心率控制滿意仍推薦節(jié)律控制房顫心衰：節(jié)律控制以改善癥狀年輕癥狀性AF：消融前先嘗試節(jié)律控制繼發(fā)性AF：在缺血、甲亢糾正后節(jié)律控制第17頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)預(yù)激：靜脈阻滯劑或鈣拮抗劑（注意低血壓與心衰）低血壓與心衰：洋地黃、胺碘酮預(yù)激伴AF：I類(lèi)AAD、胺碘酮預(yù)激伴AF：洋地黃、 阻滯劑、鈣拮抗劑、ATP第18頁(yè)/共68頁(yè)陣發(fā)性、持續(xù)性、持久性：藥物心率控制，個(gè)體化，防止心動(dòng)過(guò)緩活動(dòng)

5、相關(guān)癥狀：運(yùn)動(dòng)評(píng)估療效生理變時(shí)反應(yīng)、防止心動(dòng)過(guò)緩預(yù)激伴AF：普羅帕酮、胺碘酮第19頁(yè)/共68頁(yè)寬松心率控制：RHR100bpm嚴(yán)格心率控制：RHR80bpm，中等運(yùn)動(dòng)7575歲歲2 2糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓血栓- -栓塞形成栓塞形成2 2血管疾病血管疾病1 1年齡在年齡在65746574之間之間1 1女性女性1 1總計(jì)總計(jì)9 9第29頁(yè)/共68頁(yè)* *當(dāng)口服抗凝藥適用時(shí)，達(dá)比加群可作為華法林的替代治療當(dāng)口服抗凝藥適用時(shí)，達(dá)比加群可作為華法林的替代治療第30頁(yè)/共68頁(yè)首字母首字母臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 得得 分分H H高血壓高血壓1 1A A腎或肝功能異常腎或肝功能異常 (

6、 (每項(xiàng)每項(xiàng)1 1分分) )1 1 或或 2 2S S卒中卒中1 1B B出血出血1 1L L不穩(wěn)定的不穩(wěn)定的INRINR值值1 1E E高齡高齡(e.g. (e.g. 年齡年齡 65 65 歲歲) )1 1D D吸毒或飲酒史吸毒或飲酒史 ( (每項(xiàng)每項(xiàng)1 1分分) )1 1 或或 2 2 總計(jì)總計(jì) 9 9第31頁(yè)/共68頁(yè)達(dá)比加群酯華法林類(lèi)型 直接凝血酶抑制劑 維生素K拮抗劑起效 快(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰) 較慢(達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大)INR監(jiān)測(cè)不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見(jiàn)藥物-食物相互作用無(wú)常見(jiàn)劑量調(diào)整不需要需要遺傳代謝性無(wú)明顯影響有Dabigatran etexi

7、late is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation in China第32頁(yè)/共68頁(yè)I I類(lèi)類(lèi)n推薦藥物：推薦藥物：胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾n胺碘酮：胺碘酮：因毒副作用，其他藥無(wú)效或禁忌時(shí)再用；因毒副作用，其他藥無(wú)效或禁忌時(shí)再用； 嚴(yán)重心衰嚴(yán)重心衰III-IVIII-IV級(jí)或近期不穩(wěn)定級(jí)或近期不穩(wěn)定IIII級(jí)患者級(jí)患者n決奈達(dá)隆、氟卡

8、胺、普羅帕酮和索他洛爾：決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮和索他洛爾：無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)器質(zhì)性心臟病nB B受體阻滯劑受體阻滯劑：交感性房顫：交感性房顫IIaIIa類(lèi)類(lèi)n如一種抗心律失常藥物無(wú)效，可用另一種藥物如一種抗心律失常藥物無(wú)效，可用另一種藥物n為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險(xiǎn)因素，可用為減少非持久性房顫患者入院和心血管危險(xiǎn)因素，可用決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆nB B受體阻滯劑受體阻滯劑可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制可用于首發(fā)房顫的節(jié)律控制IIbIIb類(lèi)類(lèi)n雙異丙吡胺雙異丙吡胺可用于迷走性房顫可用于迷走性房顫IIIIII類(lèi)類(lèi)n不推薦不推薦決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆用于用于NYHA III-IVNYHA III-IV級(jí)

9、或近期不穩(wěn)定的級(jí)或近期不穩(wěn)定的NYHA IINYHA II級(jí)級(jí)AFAF患者患者n不推薦不推薦抗心律失常藥物抗心律失常藥物用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者，除非已有永久性起搏器用于竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙患者，除非已有永久性起搏器第33頁(yè)/共68頁(yè)nI I類(lèi)類(lèi)nB B受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、洋地黃類(lèi)或聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、洋地黃類(lèi)或聯(lián)合應(yīng)用 （證據(jù)水平（證據(jù)水平B B）n預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮普羅帕酮或或胺碘酮胺碘酮 （證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）IIaIIan出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動(dòng)過(guò)速心肌病時(shí)，嚴(yán)格控制心室率（出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動(dòng)過(guò)速

10、心肌病時(shí)，嚴(yán)格控制心室率（靜息靜息80bpm80bpm，中等運(yùn)動(dòng)，中等運(yùn)動(dòng)110bpm110bpm ）n除心功能除心功能III-IVIII-IV級(jí)或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性級(jí)或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性AFAF可用可用決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆 （證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）n心衰、左室功能不全和不活動(dòng)患者可用心衰、左室功能不全和不活動(dòng)患者可用地高辛地高辛控制心室率控制心室率 （證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）IIbIIb類(lèi)類(lèi)n當(dāng)其他治療無(wú)效或禁忌時(shí)，可用當(dāng)其他治療無(wú)效或禁忌時(shí)，可用胺碘酮胺碘酮控制心室率控制心室率 （證據(jù)水平（證據(jù)水平C C）IIIIII類(lèi)類(lèi)n洋地黃洋地黃不單獨(dú)用于陣發(fā)性房顫的心室率控制不單獨(dú)用于陣

11、發(fā)性房顫的心室率控制 （證據(jù)水平（證據(jù)水平B B）第34頁(yè)/共68頁(yè)第35頁(yè)/共68頁(yè)第36頁(yè)/共68頁(yè)第37頁(yè)/共68頁(yè)第38頁(yè)/共68頁(yè)自律性心動(dòng)過(guò)速有自律性心動(dòng)過(guò)速有“溫醒現(xiàn)象溫醒現(xiàn)象”第39頁(yè)/共68頁(yè)腺腺苷苷終終止止室室上上速速的的給給藥藥方方案案第40頁(yè)/共68頁(yè)藥物藥物單次劑量（靜脈）單次劑量（靜脈） 重復(fù)給藥重復(fù)給藥間隔時(shí)間間隔時(shí)間個(gè)體化劑量個(gè)體化劑量利多卡因利多卡因50100mg35次次510min心律平心律平70mg35次次20min35mg/kg胺碘酮胺碘酮150mg35次次20min510mg/kg第41頁(yè)/共68頁(yè)第42頁(yè)/共68頁(yè)例例1 1建議建議推薦級(jí)別推薦級(jí)別證

12、據(jù)水平證據(jù)水平迷走神經(jīng)刺激法迷走神經(jīng)刺激法腺腺 苷苷電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)受體阻滯劑受體阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑IIIIIaIIbCCCCC妊娠時(shí)室上速的終止治療妊娠時(shí)室上速的終止治療第43頁(yè)/共68頁(yè)藥物藥物負(fù)荷量負(fù)荷量推薦級(jí)別推薦級(jí)別地爾硫卓地爾硫卓美托洛爾美托洛爾維拉帕米維拉帕米西地蘭西地蘭0.25mg/kg0.25mg/kg2.5-5mg2.5-5mg，快推，快推0.075-0.15mg/kg0.075-0.15mg/kg0.4-0.6mg0.4-0.6mgI I* *I I* *I I* *I I* * *控制房顫心室率的靜脈用藥控制房顫心室率的靜脈用藥起效時(shí)間起效時(shí)間2-7min2-7min5

13、-10min5-10min5min5min10min10min上表為無(wú)心衰病人，伴心衰時(shí)，上表為無(wú)心衰病人，伴心衰時(shí)，* *者為者為IIbIIb，* * *者為者為I I類(lèi)類(lèi)第44頁(yè)/共68頁(yè)藥物藥物負(fù)荷量負(fù)荷量推薦級(jí)別推薦級(jí)別地高辛地高辛美托洛爾美托洛爾維拉帕米維拉帕米胺碘酮胺碘酮0.4mg0.4mg0.20.2，3-43-4次次/ /日日I II II IIbIb控制房顫心室率的口服用藥控制房顫心室率的口服用藥起效時(shí)間起效時(shí)間1 12h2h 4 4每每2h2h一次一次第45頁(yè)/共68頁(yè)第46頁(yè)/共68頁(yè)第47頁(yè)/共68頁(yè)胺碘酮第48頁(yè)/共68頁(yè)第49頁(yè)/共68頁(yè)注意電解質(zhì)第50頁(yè)/共68頁(yè)

14、心跳驟停第51頁(yè)/共68頁(yè)第52頁(yè)/共68頁(yè)指南推薦第53頁(yè)/共68頁(yè)指南推薦第54頁(yè)/共68頁(yè)指南推薦第55頁(yè)/共68頁(yè)指南推薦第56頁(yè)/共68頁(yè)指南推薦第57頁(yè)/共68頁(yè)第58頁(yè)/共68頁(yè)謝謝 謝！謝！第59頁(yè)/共68頁(yè)竇率竇率減慢減慢類(lèi)類(lèi)類(lèi)類(lèi)QT間期間期延長(zhǎng)延長(zhǎng)類(lèi)類(lèi)PR間期間期延長(zhǎng)延長(zhǎng)QRS增寬增寬類(lèi)類(lèi)第60頁(yè)/共68頁(yè)Van Gelder, et.al, for the RACE II Investigators NEJM April 15, 2010, No. 15, Vol 362: 1363-137375684P0.001第61頁(yè)/共68頁(yè)無(wú)預(yù)激：靜脈阻滯劑或鈣拮抗劑（注意低血壓與心衰）低血壓與心衰：洋地黃、胺碘酮預(yù)激伴AF：I類(lèi)AAD、胺碘酮預(yù)激伴AF：洋地黃、 阻滯劑、鈣拮抗劑、ATP第62頁(yè)/共68頁(yè)阻滯劑首選合用洋