中國第一部咳嗽的診斷與治療指南ppt課件

1、中國第一部中國第一部 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院殷凱生殷凱生目目 錄錄咳嗽咳嗽- -最常見的呼吸道病癥最常見的呼吸道病癥中外咳嗽診治研討現(xiàn)狀中外咳嗽診治研討現(xiàn)狀中國第一部中國第一部 的推行建議及展望的推行建議及展望咳嗽咳嗽- -最常見的呼吸道病癥最常見的呼吸道病癥咳嗽咳嗽-最常見的呼吸道病癥最常見的呼吸道病癥一種重要的防御機(jī)制一種重要的防御機(jī)制, , 也是最常見的呼吸道也是最常見的呼吸道病癥，去除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的病癥，去除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物有害物和異物不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14142323因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患

2、者的因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的8080以以上上1 1，美國，美國(1991(1991年年) )有有24002400萬咳嗽患者去內(nèi)萬咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī)科門診就醫(yī)平均每個慢性咳嗽的病人看過平均每個慢性咳嗽的病人看過7.47.4個醫(yī)師，個醫(yī)師，平均每個病人做過平均每個病人做過8.58.5次檢查次檢查咳嗽咳嗽-最常見的呼吸道病癥最常見的呼吸道病癥2019年，美、加和歐洲止咳藥的費用高達(dá)7.5億美圓2，臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，此類患者最易被臨床醫(yī)生所忽略 很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎或“支氣管炎大量運用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復(fù)進(jìn)展各種檢

3、查不僅添加了患者苦楚，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中外咳嗽診治研討現(xiàn)狀中外咳嗽診治研討現(xiàn)狀有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識咳嗽=呼吸道疾病支氣管炎療效差：多種抗生素治療無效費用高：無效的治療，無益于病人作為一個臨床難題長期困惑著呼吸科醫(yī)師有關(guān)咳嗽的新的認(rèn)識涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃, 食道分屬不同?？? 呼吸、感染、變態(tài)反響科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種緣由：感染, 炎癥 , 過敏, 反流 治療：多方面(途徑)各科專家均難于有足夠的閱歷來完好的評價治療咳嗽, 需求一個科學(xué)規(guī)范的診治指點Irwin等1981年首先根據(jù)咳嗽反射的解剖機(jī)制制定了一套診斷和處置慢性咳嗽方案，臨床上獲得非常好的效果1990年Irwi

4、n對此方案進(jìn)展修正，添加24 h食管pH值測定工程Irwin診斷方案在慢性咳嗽病因診斷的研討中發(fā)揚(yáng)了重要作用，根本明確了慢性咳嗽的常見病因咳嗽的解剖學(xué)診斷方案程序感受器感受器喉及支氣管、喉及支氣管、 橫膈、橫膈、 胸膜、胸膜、 食管、快反響順應(yīng)食管、快反響順應(yīng)牽張感受器、牽張感受器、 無髓鞘無髓鞘C C纖維纖維“咳嗽中樞咳嗽中樞傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳傳入神經(jīng)纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞入咳嗽中樞肌肉效應(yīng)器肌肉效應(yīng)器呼氣肌、呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管橫膈、喉、支氣管SMSM傳入神經(jīng)傳入神經(jīng)l 同側(cè)迷走神經(jīng)同側(cè)迷走神經(jīng)l 舌咽舌咽, , 橫膈橫膈支氣管粘膜下層腺體傳出神經(jīng)傳出神經(jīng)l橫膈 &

5、amp; 脊髓神經(jīng)l 喉反神經(jīng)l 支氣管樹迷走神經(jīng)近年先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南 2019年美國ACCP制定咳嗽診治共識2019年日本制定咳嗽診治指南2019年日本修訂咳嗽診治指南2019年歐洲制定咳嗽診治指南咳嗽診治指南的歷史我國近年也開展了咳嗽病因診治的臨床研討，并獲得了初步結(jié)果。進(jìn)一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強(qiáng)咳嗽的臨床和根底研討中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研討結(jié)果，共同制定了草案咳嗽診治指南的歷史的意義有助于各級醫(yī)師:抑制以往的習(xí)慣思想局限開闊咳嗽診治思緒對不同類型的咳嗽進(jìn)展科學(xué)的診斷和有效的治療中國第一部中國第一部 咳嗽的分類咳

6、嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽: 3周亞急性咳嗽:38周慢性咳嗽: 8周咳嗽的分類和緣由-急性咳嗽最常見的病因普通感冒其它病因其它病因急性支氣管炎急性支氣管炎急性鼻竇炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性慢性支氣管炎急性發(fā)作發(fā)作支氣管哮喘支氣管哮喘咳嗽的分類和緣由-亞急性咳嗽最常見緣由:感冒后咳嗽又稱感染后咳嗽細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等慢性咳嗽 慢性咳嗽緣由較多，通?？煞譃槎悾撼醪閄線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或獨一病癥者，即通常所說的不明緣由慢性咳嗽簡稱慢性咳嗽 不明緣由慢性咳嗽簡稱慢性咳嗽的定義咳嗽病癥繼續(xù)8周以上咳嗽是現(xiàn)有的主要病

7、癥無咯血有痰或無痰胸部放射影象正常無反復(fù)呼吸道感染疾病史慢性咳嗽的常見緣由咳嗽變異型哮喘CVA鼻后滴流綜合征PNDs嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎EB胃食管反流性咳嗽GERC這些緣由占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%95%慢性咳嗽其它病因其它病因較少見，但涉及面廣慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核變應(yīng)性咳嗽AC心思性咳嗽等 (舉一例)病史和體格檢查：仔細(xì)訊問病史對病因診斷具有重要作用能減少慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進(jìn)展治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查留意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、及誘發(fā)或加重要素、體位影響，伴隨病癥等病史和體格檢查：了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重

8、要的價值痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選思索呼吸道感染性疾病查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核相關(guān)輔助檢查-誘導(dǎo)痰檢查最早用于支氣管肺癌的診斷誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽性率顯著增高，甚至是早期肺癌患者的獨一診斷方法細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要目的。采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)展痰液的誘導(dǎo)但開展單位較少技術(shù)簡單，易掌握，無需復(fù)雜的設(shè)備應(yīng)廣泛推行相關(guān)輔助檢查-誘導(dǎo)痰檢查相關(guān)輔助檢查-影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形狀，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指點閱歷性治療和相關(guān)室檢查。X線胸片可作為

9、慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查X線胸片如無明顯病變,那么按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)展檢查相關(guān)輔助檢查-影像學(xué)檢查胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。肺功能檢查-纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張實驗可協(xié)助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等常規(guī)肺功能正常 激發(fā)實驗可診斷CVA 纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、內(nèi)膜結(jié)核等診斷診斷GERCGERC最敏感、最特異的方法最敏感、最特異的方法 敏感性敏感性89%89%

10、，特異性，特異性100% 100% Irwins, Am Rev Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 Respir Dis 1990 同步記錄胃酸反流與咳嗽事件同步記錄胃酸反流與咳嗽事件 明確反流與咳嗽的關(guān)系明確反流與咳嗽的關(guān)系食管24 h pH值監(jiān)測：食管24 h pH值監(jiān)測：確定有無胃-食管反流，是目前診斷GERC最為有效的方法。動態(tài)監(jiān)測食管pH值的變化，獲得24 h食管pH4的次數(shù)、最長返流時間、食管pH8周中日友好醫(yī)院慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因CVA2923.2PNDS2822.4PIC2318.4GER1612.8ACEI1512.0 EB 32.4病因不明1

11、18.5*慢性咳嗽定義為3周天壇醫(yī)院慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因國內(nèi)外病因構(gòu)成的差別國內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但構(gòu)成比不同廣州呼吸疾病研討所：EB22%日本：AC 35.8%美國、歐洲：PNDS占首位國內(nèi)多數(shù)資料：CVA占首位中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組應(yīng)組織一項全國的關(guān)于慢性咳嗽病因的流行病學(xué)調(diào)查evidence-based我國咳嗽病因?qū)W研討尚需深化開展我國咳嗽病因?qū)W研討尚需深化開展咳嗽變異性哮喘定義和診斷規(guī)范咳嗽是其獨一或主要臨床表現(xiàn)無喘息、氣促等病癥，氣道高反響性診斷規(guī)范：慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)實驗陽性或最大呼氣流量 PE

12、F晝夜變異率20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效排除其它緣由引起的慢性咳嗽鼻后滴流綜合征-定義和表現(xiàn)多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征 除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏有時會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾病感冒史鼻后滴流綜合征-診斷規(guī)范發(fā)作性或繼續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和或咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解鼻后滴流綜合征PNDs涉及多種根底疾病診斷主要根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判別診斷前應(yīng)

13、排除引起慢性咳嗽的其它緣由近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術(shù)語鼻后滴流綜合征-治療：根據(jù)導(dǎo)致PNDs的根底疾病而定由非變應(yīng)性鼻炎, 普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎治療均有效果首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物變應(yīng)性鼻炎:改善環(huán)境、防止變應(yīng)原刺激鼻后滴流綜合征-治療抗菌藥物是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用以下初治方案：運用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周鼻用減充血劑1周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月內(nèi)科治療效果不佳

14、時可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù) 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-定義和表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要緣由慢性刺激性咳嗽，常是獨一的臨床病癥多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無氣喘、呼吸困難等病癥，查體無異常肺通氣功能及峰流速變異率PEF正常無氣道高反響性AHR的證據(jù)嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-診斷診斷主要依托誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查診斷規(guī)范如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例3%；排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。GERC- 定義胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳

15、嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見緣由典型反流病癥表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部病癥臨床上可無反流病癥，咳嗽是其獨一病癥咳嗽大多在日間和直立位GERC- 診斷規(guī)范慢性咳嗽，以白天咳嗽為主24 h食管pH值監(jiān)測Demeester積分12.70, 和或SAP75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消逝GERC- 診斷規(guī)范無食管pH值監(jiān)測或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可思索進(jìn)展診斷性治療：有明顯進(jìn)食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽伴GER病癥，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效

16、果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵呕蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。GERC-治療：調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑 或H2受體拮抗劑促胃動力藥：如多潘立酮等如有胃十二指腸根底疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)展相應(yīng)的治療內(nèi)科治療時間要求3個月以上少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可思索抗反流手術(shù)治療。變應(yīng)性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥要素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)

17、癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高變應(yīng)性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反響性檢測陰性，具有以下指征之一：過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它緣由引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和或糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對抗組胺藥物，必要時加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期病癥消逝后，咳嗽依然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽?？梢岳^續(xù)38周時間，甚至更長時間,但常為自限性，通常能自行緩解X線胸片檢查無異?？咕幬镏委煙o效對一些慢性遷延性咳嗽可以短期運用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要病癥為慢

18、性咳嗽，有時是獨一病癥可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒病癥X線胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對疑心支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)展普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡: 確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見副反響發(fā)生率約在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消逝或明顯減輕。血管緊張素受體拮抗劑，可以替代ACEIs。心思性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心思問題或有意清喉引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間

19、休憩時咳嗽消逝，常伴隨焦慮病癥。心思性咳嗽的診斷系排他性診斷，只需其它能夠的診斷排除后才干思索心思性咳嗽其它少見病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張支氣管肺癌肺間質(zhì)纖維化支氣管微結(jié)石癥左心功能不全等兒童咳嗽兒童咳嗽 兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差別和生理上的差別 簡單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法簡單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法能夠不妥能夠不妥目前對兒科咳嗽方面的研討相對較少，應(yīng)加強(qiáng)兒童與成人咳嗽的異同的研討，以進(jìn)一步提高兒童咳嗽的診治程度無效針對性治療通氣功能+激發(fā)實驗，誘導(dǎo)痰檢查員sw明確診斷選擇性檢查有 效鼻竇片鼻

20、咽鏡 食管pH值支纖鏡PNDsGER針對性治療可疑診斷CTSPT,IgEA C其 它有 效CVA其它E B無 效明顯病變停用ACEI是否X線胸片能否服用ACEI無明顯病變PNDs 慢性咳嗽病因診斷流程圖慢性咳嗽病因診斷流程圖 注：1.縮寫ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；過敏原皮試，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽變異型哮喘；PNDS：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；EB：嗜酸細(xì)胞性支氣管炎；GER：胃食道反流；AC：變應(yīng)性咳嗽。2.對于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關(guān)病癥，可進(jìn)展病因診斷性治療。假設(shè)實驗治療無效，那么應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)展檢查，以免延誤病情。慢性

21、咳嗽病因診斷流程圖詳細(xì)步驟病史和查體，經(jīng)過病史訊問減少診斷范圍，X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變, 可按其形狀、性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查胸片無明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI，那么戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥察看4周咳嗽仍未緩解或無上述誘因，那么進(jìn)下一步診斷程序 咳嗽的解剖學(xué)診斷方案程序現(xiàn)病史和 既往史體檢胸片及鼻竇片HRCT (胸部及鼻竇)血液生化誘導(dǎo)痰檢查(細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué))l 纖維鼻咽鏡纖維鼻咽鏡l 皮膚過敏原測試皮膚過敏原測試l 肺功能測定肺功能測定(激發(fā)、激發(fā)、擴(kuò)張及擴(kuò)張及PEF)l 24小時食道小時食道PH值值 監(jiān)測監(jiān)測l 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡慢性咳嗽病因診斷

22、程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵照以下原那么：注重病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)展慢性咳嗽病因診斷程序 如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進(jìn)展診斷性治療， 并根據(jù)治療反響確定咳嗽病因， 治療無效時再選擇有關(guān)檢查。慢性咳嗽病因診斷流程圖詳細(xì)步驟肺通氣功能肺通氣功能+ +支氣管激發(fā)實驗，診斷和鑒支氣管激發(fā)實驗，診斷和鑒別哮喘別哮喘通氣功能正常、激發(fā)實驗陰性，進(jìn)展誘導(dǎo)通氣功能正常、激發(fā)實驗陰性，進(jìn)展誘導(dǎo)痰檢查，以診斷痰檢查，以診斷EBEB。存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDsPNDs治

23、療治療結(jié)合運用第一代結(jié)合運用第一代H1H1受體阻斷劑和鼻減充血受體阻斷劑和鼻減充血劑。劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療治療1 12 2周病癥無改善者，可攝鼻竇周病癥無改善者，可攝鼻竇CTCT或或鼻咽鏡鼻咽鏡慢性咳嗽病因診斷流程圖詳細(xì)步驟上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)病癥，可思索進(jìn)展24 h食管pH值監(jiān)測無條件進(jìn)展pH值監(jiān)測, 高度疑心者可進(jìn)展閱歷性治療疑心變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測慢性咳嗽病因診斷流程圖詳細(xì)步驟上述檢查仍未確診，或?qū)嶒炛委熑岳^續(xù)咳嗽者，應(yīng)思索：高分辨率CT纖支鏡和心臟檢查除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣

24、管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病慢性咳嗽病因診斷流程圖詳細(xì)步驟經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立部分患者可同時存在多種病因假設(shè)患者治療后，咳嗽病癥部分緩解，應(yīng)思索能否同時合并其它病因 的的運用建議及展望運用建議及展望注重慢性咳嗽的病因診斷注重慢性咳嗽的病因診斷結(jié)合各院實踐，靈敏運用指南結(jié)合各院實踐，靈敏運用指南加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作開展閱歷性診斷和治療開展閱歷性診斷和治療掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案指南運用中的一些想法指南運用中的一些想法結(jié)合各院實踐，靈敏運用指南結(jié)合各院實踐，靈敏運用指南應(yīng)注重咳嗽病史的采集，準(zhǔn)確的病史可應(yīng)注重咳嗽病史的采集，準(zhǔn)確的病史可對慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用對慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用輔助檢查強(qiáng)調(diào)由易到難，由常見病到少輔助檢查強(qiáng)調(diào)由易到難，由常見病到少見病，防止大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者見病，防止大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者的醫(yī)療支出的醫(yī)療支出對于不