入院評(píng)估填寫(xiě)說(shuō)明

1、護(hù)理評(píng)估表填寫(xiě)說(shuō)明一、入院護(hù)理評(píng)估表 :1、評(píng)估對(duì)象 : 所有新入院病人。2、項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明：1）既往史: 無(wú)既往史填寫(xiě)“無(wú)”、2）生命體征 ： 準(zhǔn)確填寫(xiě)入院時(shí)所測(cè)數(shù)值 、3）神志： 按照病人入院當(dāng)時(shí)情況準(zhǔn)確填寫(xiě) ,有意識(shí)障礙者 , 須檢查瞳 孔變化,并填寫(xiě)相應(yīng)欄目、4）自理能力：按照Barthe 1指數(shù)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，填寫(xiě)評(píng)估結(jié)果。5 ）皮膚情況:壓瘡選項(xiàng)填報(bào)“高危"者，必須與“ VWite r low壓瘡危 險(xiǎn)因素評(píng)估表”評(píng)分結(jié)果相符 ; 對(duì)帶入得壓瘡患者 , 不再填寫(xiě)入院評(píng)估中得“Wat erl o w壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，并按“壓瘡管理考核標(biāo)準(zhǔn)"相關(guān)項(xiàng)目 執(zhí)行。6 ）

2、飲食:按入院醫(yī)囑填寫(xiě)。7） 睡眠情況 ： 服鎮(zhèn)靜劑者 , 必須進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估。8）心理情況:通過(guò)詢(xún)問(wèn)、觀察 ,綜合評(píng)價(jià)后填寫(xiě)結(jié)果。3、特殊說(shuō)明 : 新病人入院評(píng)估一般在當(dāng)班完成 , 最長(zhǎng)不超過(guò) 24 小時(shí); 危 重病人必須在當(dāng)班完成。二、Wate rlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表：1 、評(píng)估對(duì)象 : 符合下列任意一條者必須評(píng)估 :1）年齡7 0歲；2）神志評(píng)價(jià)為意識(shí)模糊及以上程度者 ;3）肢體活動(dòng)評(píng)價(jià)為無(wú)力或障礙者；4 )營(yíng)養(yǎng)狀況差；5) 低蛋白水腫 ;6) 危重病人 ；7) 惡液質(zhì) ；8) 高度衰弱 ；9) 大小便失禁 ；10) 皮膚狀況差2 、項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 :1) 營(yíng)養(yǎng)狀況欄 :“不確定

3、" 指病人不了解消瘦前體重 ,但感覺(jué)體重明顯下 降；2) 運(yùn)動(dòng)能力欄 : “限制得 ": 指術(shù)后病人短期內(nèi)未蘇醒、行肢體手術(shù)或肢體活動(dòng)受限得 病人； “臥床” : 指絕對(duì)臥床休息得病人 ； “輪椅” : 此項(xiàng)可忽略不計(jì) ；3、特殊說(shuō)明 :1) 再次評(píng)估時(shí)間為：手術(shù)時(shí)間2小時(shí)、發(fā)生病情變化、高危壓瘡/壓瘡病人轉(zhuǎn)科、使用鎮(zhèn)靜劑以及強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身得病人及時(shí)進(jìn)行評(píng)估 ；2) 評(píng)分為“ 0”得項(xiàng)目填寫(xiě)“ 0"；3) “壓瘡管理考核標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)內(nèi)容:評(píng)分10分V 20分(內(nèi)科系統(tǒng)科室 15分),在“壓瘡統(tǒng)計(jì)本”上登記并通過(guò)“班情交接記錄表”進(jìn)行交接；評(píng)分15 分在“科室危

4、重及高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理質(zhì)量日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)表”上登記 并重點(diǎn)交接；評(píng)分2 0分(內(nèi)科系統(tǒng)科室 15分),除在“壓瘡統(tǒng)計(jì)本"上登 記,通過(guò)“班情交接記錄表”進(jìn)行交接外，還應(yīng)填寫(xiě)“ Wate rlo w壓瘡危險(xiǎn)因 素及壓瘡評(píng)估登記表” (簡(jiǎn)稱(chēng)“登記表” ) 一式兩份 , 一份留科室 , 一份上 報(bào)護(hù)理部;雖評(píng)分2 0分,但壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較大者按分值20分要求執(zhí)行。4) 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表中得高危人群：年齡7 0歲、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、 肥胖、身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)熱、水腫、疼痛、石膏固定、大小便失禁、 手術(shù)時(shí)間大于 2 小時(shí)、使用鎮(zhèn)靜劑以及強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身得病人等、三、Mo r s e跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量

5、表：1、評(píng)估對(duì)象 ： 入院時(shí)符合下列七條中任意一條必須做評(píng)估。1) 年齡70歲；2) 意識(shí)障礙者 ;3) 視力障礙者 ；4) 活動(dòng)障礙者 ；5) 睡眠障礙者 ；6) 服用影響意識(shí)或活動(dòng)得藥物者 ；7) 體質(zhì)虛弱者。2、項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 ：1) 近三個(gè)月有無(wú)跌倒 ： 指不明原因跌倒 , 不包括外界因素導(dǎo)致得偶然跌 倒 ； 近三個(gè)月有眩暈史者評(píng)分等同于三個(gè)月有跌倒史者。2) 多于一個(gè)疾病診斷：大于、等于兩個(gè)及以上疾病診斷均為 1 5分、3) 院前接受藥物治療 ： 指接受血管活性藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降糖藥、降 壓藥、抗精神病藥、抗抑郁癥藥、抗癲癇藥、利尿藥、止痛藥、散瞳藥、 氨基糖甙類(lèi)抗菌藥如阿米卡星等藥物治療。4) 精神狀態(tài) ： 抽搐、躁動(dòng)不安、意識(shí)障礙等屬于無(wú)控制能力3 、特殊說(shuō)明 :1） 零風(fēng)險(xiǎn)（0 24 分）: 采取一般措施 ;2） 低度風(fēng)險(xiǎn) （25 45 分）: 采取標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施 ;3）高度風(fēng)險(xiǎn)（45分）:采取高危險(xiǎn)防止跌倒措施；4）評(píng)分4 5分,填寫(xiě)“科室危重及高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理質(zhì)量日常監(jiān)測(cè)指標(biāo) 單”。5 ）孕婦、既往有癲癇病、眩暈、跌倒史者、雙盲、年齡W 3歲者屬高度 風(fēng)險(xiǎn)（45分）, 直接進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)及防護(hù)、6）以上所指變化或病情變化者，須再次評(píng)估、四、管路評(píng)分表 :1 、評(píng)估對(duì)象 : 入院時(shí)或入院后得置管病人、置管病人發(fā)生病情變化 時(shí) 以及使用特殊藥物 （如: 鎮(zhèn)靜