深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（送審稿）

1、深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（送審稿）第一章總則第一條為建立健全深圳市的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，增強(qiáng)參保人抵御疾病的能力，保障其醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市的實(shí)際，制定本辦法。第二條本市用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。本市戶籍的其他人員，按本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。第三條本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、中介機(jī)構(gòu)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。本辦法所稱參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。本辦法所稱參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。第四條本市實(shí)行多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)

2、。政府建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，由財(cái)政安排預(yù)算，具體辦法另行規(guī)定。政府建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支，具體辦法另行規(guī)定。鼓勵(lì)個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。第五條社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)四項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)形式。第七條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)適用于下列人員：（一）具有本市戶籍（含藍(lán)印戶口，以下同）的在職人員；（二）具有本市戶籍的原農(nóng)村城市化人員；（三）退休前具有本市戶籍，由

3、市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；（四）退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；（五）退休前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員；（六）退休后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員； （七）具有本市戶籍，18周歲以上未在學(xué)校就讀且未達(dá)到法定退休年齡的，不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇、最低生活保障待遇的人員；（八）在本市辦理就業(yè)登記的外國人和港、澳、臺(tái)人員；（九）市政府規(guī)定的其他人員。經(jīng)用人單位申請(qǐng)，非本市戶籍的在職人員可參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。第八條住院醫(yī)療保險(xiǎn)適用于下列人員：（一）非本市戶籍

4、的在職人員；（二）由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員；（三）具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員；（四）具有本市戶籍享受最低生活保障待遇的18周歲以上的人員；（五）市政府規(guī)定的其他人員。第九條農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)適用于與本市登記注冊(cè)企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。經(jīng)用人單位申請(qǐng)，其聘用的農(nóng)民工可參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。第十條少兒住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)適用于本市經(jīng)教育、民政、勞動(dòng)保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托幼機(jī)構(gòu)、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）在冊(cè)的所有少年兒童以及具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童。具體辦法另行規(guī)定。第十一條生育醫(yī)療保險(xiǎn)適用于參加

5、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員。第十二條地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用于參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。第十三條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的基金管理模式。住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒住院及大病門診醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行以支定收、收支平衡、略有節(jié)余的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，嚴(yán)禁擠占挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由市財(cái)政給予補(bǔ)貼。第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于下列支出項(xiàng)目：（一）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；（二）醫(yī)療保險(xiǎn)及疾病預(yù)防宣傳費(fèi)；（三）專家論證費(fèi)（含調(diào)查取證費(fèi)）；（四）檢舉人的獎(jiǎng)勵(lì)金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定

6、點(diǎn)零售藥店的獎(jiǎng)勵(lì)金；（五）醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員的監(jiān)督管理費(fèi)；（六）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。醫(yī)療保險(xiǎn)及疾病預(yù)防宣傳費(fèi)按當(dāng)年征集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入0.1%的比例，從地方補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)基金中提取；專家論證費(fèi)（含調(diào)查取證費(fèi)）、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員的監(jiān)督管理費(fèi)按當(dāng)年征集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入0.2%的比例，從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提?。华?jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)按當(dāng)年征集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入0.2%的比例,從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。第十五條市政府可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收支平衡情況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的比例、醫(yī)療保險(xiǎn) 待遇做相應(yīng)的調(diào)整。第十六條市勞動(dòng)保障行政部門主管本市醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)，履行下列職責(zé)：（

7、一）征收參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； （二）辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記和深圳市勞動(dòng)保障卡；（三）核發(fā)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；（四）負(fù)責(zé)本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的選定和管理；（五）制定和調(diào)整地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄和診療項(xiàng)目；（六）對(duì)違反本辦法的行為進(jìn)行查處；（七）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)的日常工作。衛(wèi)生、藥品、價(jià)格、計(jì)劃、教育、財(cái)政、民政等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)助市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。第十七條市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理實(shí)行監(jiān)督。第十八條市勞動(dòng)保障行政部門設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，開展下列活動(dòng)：（一）為市勞動(dòng)保障行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療方

8、面的技術(shù)意見；（二）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供鑒定意見；（三）為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病種提供專家意見；（四）對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院發(fā)生的爭(zhēng)議進(jìn)行鑒定，以及對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行全面評(píng)估；第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征集 第十九條醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：（一）參保單位和參保人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；（三）財(cái)政補(bǔ)貼；（四）其他收入。第二十條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列繳費(fèi)基數(shù)繳交：參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員，以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，在職人員本人工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，超過部分不納入繳費(fèi)基數(shù)

9、；月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù)。由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月發(fā)放基本養(yǎng)老金的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù)。第七條第一款第（四）項(xiàng)、（五）項(xiàng)和（六）項(xiàng)規(guī)定的人員，以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；第七條第（二）、（七）項(xiàng)規(guī)定的人員，按綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員的繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)渠道繳交：（一）在職人員按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳交，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%；（二）具有本市戶籍的原農(nóng)村城市化人員，有用人單位為其繳交的，按第（一）項(xiàng)執(zhí)行；沒有用人單位為其繳交的，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的8

10、%繳交；（三）退休前具有本市戶籍，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳交；（四）退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，由其退休前所在用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個(gè)月×18年一次性繳足；（五）退休前具有本市戶籍，沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，由本人在達(dá)到退休年齡時(shí)或首次參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個(gè)月×18年一次性繳足；（六）退休后具有本市戶籍，未在國內(nèi)其他地方享受醫(yī)療保障的人員，由本人在首次參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)按繳費(fèi)基

11、數(shù)的11.5%×12個(gè)月×18年一次性繳足；（七）具有本市戶籍，18周歲以上未達(dá)到法定退休年齡且未在學(xué)校就讀的，不享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇、最低生活保障待遇的其他人員，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳交。（八）在本市辦理就業(yè)登記的外國人和港、澳、臺(tái)人員按本款第（一）項(xiàng)執(zhí)行。（九）其他人員按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十一條住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)為本市上年度在崗職工月平均工資。住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳交：（一）在職人員，由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.6%繳交，個(gè)人繳交0.2%；（二）由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員及具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)

12、人員，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳交，費(fèi)用分別從基本養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金列支；（三）第八條第（四）、（五）項(xiàng)人員按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%繳交，繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)渠道另行規(guī)定。第二十二條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的0.5% 繳交；參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%繳交。其中在職人員由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。第二十三條農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定繳交： 以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；按繳費(fèi)基數(shù)的0.45%

13、繳交，其中用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.3%繳交，個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的0.15%繳交。財(cái)政按繳費(fèi)基數(shù)的0.15%補(bǔ)貼。第二十四條生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳交。第二十五條參保單位和參保人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，統(tǒng)一進(jìn)行管理，具體辦法為：（一）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其繳交的2%的部分全部計(jì)入個(gè)人賬戶；其繳交的6%的部分，45周歲(不含45周歲)以下的在職參保人，50%計(jì)入個(gè)人賬戶；45周歲以上的在職參保人，60%計(jì)入個(gè)人賬戶；第七條第一款第(三)項(xiàng)的退休人員，其繳交的70%計(jì)入個(gè)人賬戶；第七條第一款第(四)、(五)、(六) 項(xiàng)人員按上

14、年度在崗職工月平均工資×11.5%×70%計(jì)入個(gè)人賬戶；其他部分計(jì)入統(tǒng)籌基金。（二）住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中繳費(fèi)基數(shù)的0.4%劃入門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用；繳費(fèi)基數(shù)的0.05%劃入門診調(diào)劑基金，用于調(diào)劑門診醫(yī)療費(fèi)用；其余劃入住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。（三）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中繳費(fèi)基數(shù)的0.25%劃入門診統(tǒng)籌基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用；繳費(fèi)基數(shù)的0.05%劃入門診調(diào)劑基金，用于調(diào)劑門診醫(yī)療費(fèi)用；其余劃入農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用；財(cái)政補(bǔ)貼部分全部劃入門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下

15、一年使用；（四）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和本辦法規(guī)定的其他支出項(xiàng)目。（五）生育醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按月計(jì)入其個(gè)人賬戶，并自繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)繳費(fèi)年限。第二十六條用人單位在成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記及參保手續(xù)。第二十七條用人單位和參保人未按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不予補(bǔ)交。本市戶籍參保人因工作變動(dòng)，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可由本人繼續(xù)繳納。連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)一年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)

16、中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過3個(gè)月的重新計(jì)算繳費(fèi)年限。第二十八條用人單位選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在選定該醫(yī)療保險(xiǎn)形式之日起12個(gè)月內(nèi)不得變更。參保單位和參保人重新選擇醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其連續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按以下方法計(jì)算：（一）由參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，連續(xù)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間除以2，所得參保年限視同為其連續(xù)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間；（二）由參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，連續(xù)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間除以4，所得參保年限視同為其連續(xù)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間。轉(zhuǎn)換后，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)因其連續(xù)繳費(fèi)年

17、限享受的最高支付限額待遇低于原待遇的，按原待遇享受。參保人由參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的，其連續(xù)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間視同于連續(xù)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間；參保人由參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的，其連續(xù)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間視同為連續(xù)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間。第二十九條企業(yè)繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在企業(yè)成本中列支，機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支；個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前繳納。第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人個(gè)人賬戶上的資金按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息。第三章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第三十一條參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療

18、保險(xiǎn)費(fèi)后下月的1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自未足額繳交或中斷繳交月的下月1日起參保人停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。第三十二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人享受本辦法規(guī)定的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄按照國家及廣東省勞動(dòng)保障行政部門公布的目錄執(zhí)行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍按市勞

19、動(dòng)保障行政部門公布的目錄執(zhí)行。大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。特殊醫(yī)用材料、人工器官的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金計(jì)賬范圍的最高支付限額，按市勞動(dòng)保障行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。超出上述目錄和范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第三十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的，90%（退休人員為95%）列入統(tǒng)籌基金記賬范圍。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于目錄內(nèi)診療項(xiàng)目和一般醫(yī)用材料（除特殊醫(yī)用材料以及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料外）的，90%（退休人員為95%）列入統(tǒng)籌基

20、金記賬范圍；床位費(fèi)列入統(tǒng)籌基金記賬范圍最高不超過50元。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于目錄內(nèi)診療項(xiàng)目的，單項(xiàng)價(jià)格在90元以下的，90%的費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金記賬范圍；單項(xiàng)價(jià)格超過90元的，80%的費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金記賬范圍；床位費(fèi)列入統(tǒng)籌基金記賬范圍最高不超過35元；農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院時(shí)使用一般醫(yī)用材料，單項(xiàng)價(jià)格在90元以下的，90%的費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金記賬范圍；國產(chǎn)一般醫(yī)用材料,單項(xiàng)價(jià)格在90元以上不足500元的，80%的費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金記賬范圍,單項(xiàng)價(jià)格在500元以上不足1000元的，70%的費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金記賬范圍,單項(xiàng)價(jià)格在1000元以上的，60%的費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金記賬

21、范圍；特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在90元以上的進(jìn)口醫(yī)用材料不列入統(tǒng)籌基金記賬范圍。第三十五條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院時(shí)因病情需要，在做基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中的診療時(shí)，使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按其國產(chǎn)普及型價(jià)格的90%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍；無國產(chǎn)普及型可比價(jià)格的，按實(shí)際價(jià)格的50%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍。第三十六條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的個(gè)人賬戶用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用和門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購買處方藥的費(fèi)用。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)社區(qū)健康服務(wù)中心、

22、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療藥品目錄的門診藥品費(fèi)用，按其30%分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金記賬范圍，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付（患門診慢性病由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的除外）。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶使用完畢后，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本地方醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，本辦法第四十條規(guī)定的除外。第三十七條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人賬戶積累額達(dá)到1個(gè)月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的

23、非處方藥品費(fèi)用，可以用于支付健康體檢和預(yù)防接種費(fèi)用。第三十八條住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位應(yīng)選定本市一家社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站（以下簡(jiǎn)稱“綁定社康中心”）為門診就醫(yī)的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在綁定社康中心發(fā)生的門診（含急診）費(fèi)用按以下規(guī)定處理：（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別按其80%和60%列入醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金記賬范圍，由醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金支付;（二）屬于目錄內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，單項(xiàng)價(jià)格在90元以下的，由醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金全額支付；單項(xiàng)價(jià)格在90元以上的，由醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金支付90元。住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人

24、在綁定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療（含急診）費(fèi)用，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)總額最高不得超過1200元。第三十九條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病情需要門診就醫(yī)時(shí)，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療發(fā)生的費(fèi)用，按其80%列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法另行制定。第四十條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患門診慢性病種發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶不足支付的，其在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)超過市上年度在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，屬于指定慢性病種相應(yīng)的門診

25、?？浦Ц斗秶?，按其70%分別列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。 門診慢性病種及其支付限額的管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療統(tǒng)籌基金分別支付90%、90%、70%。第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于基金記賬范圍內(nèi)、起付線以下的，基金不予支付。醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線為：市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院100元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院200元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院30

26、0元，非本市醫(yī)院400元。第四十二條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)在起付線以上屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金記帳范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)在起付線以上屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金記賬范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按一定比例支付，具體支付比例為：市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院分別為95%、90%、80%、70%。第四十三條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)每醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額與參保人連續(xù)參保年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為市上

27、年度在崗職工年平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)每醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額與參保人連續(xù)參保年限掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間不滿半半年、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為市上年度在崗職工年平均工資的0.5倍、1倍、2倍、3倍。第四十四條地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，發(fā)生的下列費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付90%：（一）列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的并且超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用；（二）在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到法定退

28、休年齡的人員，從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按每人每年240元標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶，可以用于健康體檢和預(yù)防接種的費(fèi)用。第四十五條地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金每醫(yī)療保險(xiǎn)年度支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，連續(xù)參保時(shí)間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續(xù)參保6年或以上的不設(shè)最高支付限額。第四十六條參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其應(yīng)出院仍不出院的，其住院醫(yī)療費(fèi)用自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)出院之日起全部由個(gè)人自付。第四十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)

29、用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第四十八條 參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，符合計(jì)劃生育政策的，其圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含嬰兒費(fèi)用）由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。生育醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和報(bào)銷辦法由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。第四十九條參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：（一）自購藥品的，但第三十七條規(guī)定的情形除外；（二）因工傷、他人責(zé)任造成傷害的；（三）因本人故意行為或違法行為造成傷害的；（四）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；（五）國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形。第四章就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī)第五十條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。住院醫(yī)療

30、保險(xiǎn)參保人應(yīng)在綁定社康中心門診就醫(yī)，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在綁定社康中心就醫(yī)，特殊情況下，可以在與綁定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心就醫(yī)，到結(jié)算醫(yī)院本部及結(jié)算醫(yī)院外就醫(yī)的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急診搶救除外）。參保人按上述規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。第五十一條綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在我市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具異地就醫(yī)介紹信，并于介紹信開具之日起30日內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。第五十二條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治有下列情形之一的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)

31、構(gòu)就診：（一）經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；（二）本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。第五十三條 符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)：（一）由本市收診的三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由；（二）填寫一式兩聯(lián)的深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表；（三）由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；（四）屬于市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后，按前款規(guī)定辦理后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療

32、機(jī)構(gòu)診治。具體的轉(zhuǎn)診疾病種類由市勞動(dòng)保障行政部門予以公布。第五十四條本市轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)及以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。第五十五條參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)及以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，因病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)轉(zhuǎn)回本市就診。第五十六條 市外轉(zhuǎn)診一次時(shí)間最長為3個(gè)月。需要超過3個(gè)月的，應(yīng)憑收診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。第五十七條住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在綁定社康中心或與綁定社康中心同屬一家結(jié)算醫(yī)院的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金支付；上述參保

33、人到其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（急診搶救除外）；轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，到其綁定社康中心的結(jié)算醫(yī)院報(bào)銷。住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%。第五十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定予以審核報(bào)銷。參保人未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到我市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人提出申請(qǐng)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)；參保人未

34、辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人提出申請(qǐng)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，報(bào)銷比例降低40個(gè)百分點(diǎn)。第五十九條農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人需要住院的，應(yīng)在指定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療，因病情需要轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，必須由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。轉(zhuǎn)診程序?yàn)?，市?nèi)一級(jí)醫(yī)院向市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院向市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院向市外三級(jí)及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診。參保人因病情需要，可以由結(jié)算醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)或上一級(jí)有?？铺亻L的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。每級(jí)轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因工外出或出差、在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

35、構(gòu)因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷90%。第六十條 參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，符合計(jì)劃生育政策的，其在異地進(jìn)行圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)提前30日向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。第六十一條參保人因工出差、探親，在國內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，下同）其他城市急診住院，或經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其他城市住院的，所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社保機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷；低于本市市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后

36、居住在國內(nèi)其他城市的參保人，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)剡x定三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案；備案后參保人在工作地或者居住地住院所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社保機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷；低于本市市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。參保人在國內(nèi)其他城市就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，審核報(bào)銷時(shí)可以從其個(gè)人賬戶扣減。因工出差、探親或長期派駐在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間急診住院的參保人，應(yīng)當(dāng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案，備案后參保人在工作地或者居住地住院所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社保機(jī)構(gòu)按不高于

37、本市醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)審核報(bào)銷；低于本市市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。參保人因工出差、探親或長期派駐在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由本人自付。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店第六十二條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。第六十三條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕；在非營利

38、性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要時(shí)，由本市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會(huì)信譽(yù)較好的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或選擇管理?xiàng)l件和社會(huì)信譽(yù)較好的零售藥店為定點(diǎn)零售藥店。第六十四條一級(jí)或一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該在本部設(shè)立為住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人服務(wù)的醫(yī)療診室。第六十五條 符合以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）具有與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；（二）遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度；

39、（四）承諾嚴(yán)格遵守執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，配備必要的專職管理人員，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備。企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第六十六條符合以下條件的零售藥店，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)零售藥店：（一）經(jīng)本市藥品監(jiān)督管理部門審驗(yàn)合格和工商行政管理部門年檢合格；（二）遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定；（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省規(guī)定的藥品

40、價(jià)格政策；（四）具備及時(shí)供應(yīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的服務(wù)和24小時(shí)提供服務(wù)的能力；（五）在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，應(yīng)有至少兩名具備執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師(含中藥師)以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員的在崗在職服務(wù)；（六）承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備；（七）具備基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中80%以上的藥品；（八）為連鎖直營藥店；（九）不經(jīng)營除藥品、醫(yī)療器械以外的商品。第六十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的， 應(yīng)于每年的3月或者9月的1日至15日向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理申請(qǐng)之日起

41、30個(gè)工作日內(nèi)審核。第六十八條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行管理。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法的規(guī)定及協(xié)議的規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理，根據(jù)其履行協(xié)議的情況進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)定，并定期公布。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定。第六十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。第七十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以刺激創(chuàng)收為目的的各種開單提成的行為，嚴(yán)格禁止醫(yī)療行為與個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤的管理體制，

42、降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第七十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)的專門管理機(jī)構(gòu)，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實(shí)行自我管理、自我約束。第七十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診或者住院每日收費(fèi)明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)至少2年以上，并按規(guī)定提交市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單至少2年以上，并按規(guī)定提交市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。第七十三

43、條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與外單位的合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。第七十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)其醫(yī)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。第七十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目等有關(guān)管理規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。第七十六條定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人用使用個(gè)人賬戶資金購買藥品時(shí)，應(yīng)審查以下內(nèi)容：（一）醫(yī)療保險(xiǎn)證件是否與本人符合；（二）參保人購買處方藥時(shí)是否具有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方；（三）參保人購買非處方藥時(shí)，其個(gè)人賬戶積累額是否達(dá)到1個(gè)月市上年度在崗

44、職工平均工資。第六章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算第七十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體的費(fèi)用結(jié)算管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門制定。第七十八條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)或購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：（一）屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)按規(guī)定記賬。（二）屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶中劃扣，個(gè)人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取。（三）除前兩項(xiàng)之

45、外的其他費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人就醫(yī)或購買藥品所發(fā)生的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取。住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌基金當(dāng)年有結(jié)余的，全部轉(zhuǎn)入下一年度使用。第七十九條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店可簽訂結(jié)算協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算方式可采取服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、病種結(jié)算、按人頭門診定額包干結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式。具體結(jié)算辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布。第八十條參保人因以下情形發(fā)生的費(fèi)用，先行支付現(xiàn)金的，其后憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。（一）綜合醫(yī)療

46、保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在國內(nèi)其他城市急診及經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國內(nèi)其他城市的住院醫(yī)療費(fèi)用；（二）長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人，在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用；（三）綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間急診住院；（四）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（五）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用；（六）生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，符

47、合計(jì)劃生育政策的，其在異地進(jìn)行圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。第八十一條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人屬于下列情況發(fā)生的門診費(fèi)用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報(bào)銷。（一）因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用；（二）因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用；（三）就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因深圳市勞動(dòng)保障卡損壞等原因不能記賬的。第八十二條有以下情形之一的，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)

48、用，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理審核報(bào)銷：（一）就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因深圳市勞動(dòng)保障卡損壞等原因不能記賬的；（二）經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的處方藥及在院外進(jìn)行目錄內(nèi)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。（三）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用；第八十三條參保人應(yīng)在發(fā)生費(fèi)用之日起12個(gè)月內(nèi)（住院從出院日起算）內(nèi)辦理報(bào)銷手續(xù)。辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，需要出具轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、疾病診斷證明（門診）、出院診斷證明書或出院小結(jié)（住院）、費(fèi)用明細(xì)清單、原始收費(fèi)收據(jù)、出國護(hù)照或港、澳、臺(tái)特

49、別通行證、用人單位證明和深圳市勞動(dòng)保障卡等資料。第八十四條參保人離開本市的，個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；余額無法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。本市戶籍參保人退休后定居住在其他地方的，經(jīng)本人申請(qǐng)，可將其個(gè)人賬戶余額及劃入個(gè)人賬戶的金額轉(zhuǎn)入其定居地社保機(jī)構(gòu)，無法轉(zhuǎn)移的，個(gè)人賬戶余額一次性發(fā)給個(gè)人，每月進(jìn)入個(gè)人賬戶的金額按月進(jìn)入其養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶，不再享受門診指定慢性病待遇。由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員在其他地方定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入門診統(tǒng)籌基金的金額按月進(jìn)入其養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶，不再享受門診待遇。第八十五條參保人死亡的，個(gè)人賬戶余額一次性支付給繼承人；

50、沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。一次性繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人死亡的，其未劃入個(gè)人賬戶的醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。第七章醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督第八十六條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。第八十七條財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)通報(bào)。第八十八條任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。舉報(bào)核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額為舉報(bào)的查實(shí)違法、違規(guī)數(shù)額的20%，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金

51、提取的獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中支付。具體的辦法由市勞動(dòng)保障行政部門制定。第八十九條 參保單位應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況每半年向職工公布。參保單位和參保人有權(quán)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、待遇給付等情況。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保單位和參保人提供查詢便利。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可聘請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行為進(jìn)行監(jiān)督。第九十條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在對(duì)參保單位進(jìn)行檢查時(shí)，被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，并按要求提供有關(guān)資料；被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報(bào)、瞞報(bào)。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查時(shí)，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料；可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制

52、有關(guān)資料，但應(yīng)當(dāng)為被檢查單位保密。第九十一條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示本人的勞動(dòng)保障卡。參保人的勞動(dòng)保障卡丟失，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失，在掛失補(bǔ)辦期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可憑相關(guān)證件及單據(jù)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。參保人的勞動(dòng)保障卡丟失的，未及時(shí)掛失造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)向該參保人予以追回。參保人將本人的勞動(dòng)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)向該參保人予以追回。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人的身份有異議時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求參保人出示相關(guān)的身份證明，參保人拒絕提供的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予記賬、不予在個(gè)人賬戶中劃扣。第九十二條市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

53、構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)分類保存醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及相關(guān)資料，并配合市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。檢查時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不能提供或者提供不全有關(guān)資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。第九十三條各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，把執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。第九十四條市價(jià)格管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策的監(jiān)督。市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督。第九十五條參保人因出院與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議的，可向市社會(huì)