兒童肺炎支原體肺炎診療方案

1、 主要內(nèi)容 指南出臺背景 肺炎支原體是什么？ 臨床特點(diǎn) 診斷及鑒別診斷 抗菌藥的選擇 激素及丙球的應(yīng)用 預(yù)后指南出臺背景 肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community - acquired pneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎占住院兒童CAP的10%40% ，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問題。MP是什么？ MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性 難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對稱MP是什么？MP直徑為25 um，是最小的原核致病微生物缺乏細(xì)胞

2、壁，對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類 ）固有耐藥。 MP致病機(jī)制 直接損傷： 黏附于上皮細(xì)胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬； 間接損傷：合成過氧化氫，分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素 免疫因素：固有免疫及適應(yīng)性免疫流行病學(xué) 經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。 可發(fā)生在任何季節(jié)，北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。 好發(fā)于學(xué)齡期兒童：5歲以下 MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染癥狀臨床表現(xiàn) 以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。 病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病

3、程可持續(xù)2周甚至更長 多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。 年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實(shí)變體征。 可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。其他系統(tǒng)表現(xiàn) 大約25%出現(xiàn)皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)。 起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn) 皮膚、黏膜損傷常見，表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens -Johnson syndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。 心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶

4、、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。其他系統(tǒng)表現(xiàn) 血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。 MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。 神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain Barre syndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。 消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。 其他系統(tǒng)表現(xiàn) 其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。難治性肺炎支原體肺炎（ RMPP ） 是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療

5、7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者 年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長 常表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等 胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。 容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。 總結(jié)重癥支原體肺炎可有以下表現(xiàn)：（1） 壞死性肺炎改變；（2） 肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液；（3）影響呼吸功能或合并其它系統(tǒng)功能障礙；（4） 合并閉塞性支氣管炎；（5） 合并全身炎癥反應(yīng)綜合征；（6） 起病急、 癥狀重、 肺大葉實(shí)變， 對單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳。影像學(xué)表現(xiàn) 胸部X線檢查可表現(xiàn)以下4種類型： (1

6、)與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤影； (2)與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變； (3)與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤影； (4)單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。 嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見 胸部CT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。 部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時(shí)吸收亦慢。一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道。實(shí)驗(yàn)室診斷 分?jǐn)y帶狀態(tài)，因?yàn)镸P感染后1個(gè)月時(shí)其DNA的檢出率仍然高達(dá)5

7、0%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時(shí)間為7周，個(gè)別長達(dá)7個(gè)月之久實(shí)驗(yàn)室診斷 血氧飽和度測定：警惕低氧血癥 外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可10109/L或4109/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。 C反應(yīng)蛋白(CRP) :多明顯升高。 血清乳酸脫氫酶(LDH)升高 Coombs試驗(yàn)陽性 D-二聚體檢測 降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)在確診MPP基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2條和（或）后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯氣促或心動過速（1歲，R5050次/min,HR 150/min,HR 150次/

8、min;1-5/min;1-5歲， R4040次/min,HR 140/min,HR 140次/min; /min; 5 5 歲， R3030次/min,HR 120/min,HR 120次/min /min ）、伴或不伴有動脈血壓下降（收縮壓75mmHg75mmHg）、三凹征及發(fā)紺等；有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1 1周以上無效（持續(xù)腋溫 38.5 38.5或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過1010天以上；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/ /肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaOPaO2 2 60

9、mmHg60mmHg）或合并其他功能嚴(yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/ /酸堿平衡紊亂等）治療 治療原則 MPP 一般治療和對癥治療同兒童CAP。 普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療 耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。 RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療?？筂P治療 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：首選第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素、塞紅霉素 阿奇霉素每日僅需1次，10 mg (kgd)，輕癥3d為1個(gè)療程，重癥可連用57 d，4d后可重復(fù)第2個(gè)療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑

10、的使用要慎重 紅霉素：10-15 mg/ (kg次)，q12 h，療程10 14 d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長。 停藥指征：應(yīng)以臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物 對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者。 四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等，可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。 喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用，可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。 環(huán)丙沙星或莫西沙星治療混合感染的治療 MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合

11、并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。糖皮質(zhì)激素 普通MPP無需常規(guī)使用 急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。 常規(guī)劑量與短療程：甲潑尼龍1-2 mg/ (kgd)，療程35 d。 如持續(xù)高熱大于7d、CRP110 mg/L，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞0. 78，血清LDH478 IU/L，血清鐵蛋白328 g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳 吸入糖皮質(zhì)激素：MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張時(shí)可應(yīng)用，療程l3周。丙種球蛋白 常規(guī)

12、推薦用于普通MPP的治療 應(yīng)用指征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病 用法：一般采用1g(kgd)，12 d。其他 兒科軟式支氣管鏡術(shù) 肺內(nèi)外并發(fā)癥的治療預(yù)后 多數(shù)MPP患兒預(yù)后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和或功能損害，需進(jìn)行長期隨訪。 MPP可引起感染后閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、肺纖維化等。 MPP在急性期后可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。 有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。經(jīng)驗(yàn)總結(jié) （一）早期聯(lián)合抗感染治療。阿奇霉素（希舒美）加上廣譜抗生素應(yīng)用。部分患兒有全身藥疹出現(xiàn)，切不可因

13、此而改用或停用有效地抗感染治療。這樣反而會加重病情。 （二）早期免疫抑制治療，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（靜脈使用甲強(qiáng)龍），有效、可靠、安全，聯(lián)合阿奇霉素即可對該癥起到有效早期控制。 （三）早期氣管鏡檢查并灌法治療，減輕氣道阻塞，盡量減少后遺癥“閉塞性支氣管炎”的出現(xiàn)。MP是什么？MP直徑為25 um，是最小的原核致病微生物缺乏細(xì)胞壁，對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類 ）固有耐藥。 流行病學(xué) 經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。 可發(fā)生在任何季節(jié)，北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。 好發(fā)于學(xué)齡期兒童：5歲以下 MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn) 皮膚、黏膜損傷常見，表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens -Johnson syndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。 心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。其他系統(tǒng)表現(xiàn) 皮膚、黏膜損傷常見，表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens -Johnson syndrome)