核素心肌顯像臨床應(yīng)用指引

1、1ACC/AHA/ASNC素心肌顯像臨床應(yīng)用指南Francis J. Klocke et alI .前言2002年，由 ACC/AHA/ASNC國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)核心臟病學(xué)會(huì)）共同制 訂并發(fā)布了該才旨南， 、 和 等網(wǎng)址上提供了指南全文。指南 主要討論了核素顯像技術(shù)在急性心肌缺血、慢性心肌缺血和心力衰竭這 三個(gè)領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用， 包括對(duì)疾病的診斷，疾病嚴(yán)重程度的判斷，預(yù)后判斷及危險(xiǎn)度分層，以及療效評(píng)價(jià)方面的應(yīng)用。ACC/AHA先前曾發(fā)布了幾個(gè)與核心臟病學(xué)相關(guān)的指南：2002年的慢性穩(wěn)定型心絞

2、痛（S3指南；2002年的不穩(wěn)定心絞痛（U3 與非 ST段抬高型心肌梗死（NSTEM）指南；2001年的心力衰竭指南； 2002年的非心臟外科手術(shù)的圍手術(shù)期心血管危 險(xiǎn)度評(píng)估指南； 2002年的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南； 1998年的心臟瓣膜病指南；以及 1999年的 AMI 指南。以上指南涉及到核心臟學(xué)各方面的具體臨床應(yīng)用。但本指南不僅僅是對(duì)以上指南的簡(jiǎn)單 總結(jié)和綜合。ACC/AHA 的 I、II和 III 分類等級(jí) 的定義如下：I 級(jí)：目前的證據(jù)和/或總的觀點(diǎn)認(rèn)為該操作和治療有效且有益。II級(jí)：該操作和治療的效果和益處的各類證據(jù)之間存在矛盾和/或有不同觀點(diǎn)。IIa級(jí)：目前的證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于肯定該操作和

3、治療的效果和益處。IIb級(jí)：目前的證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明該操作和治療的效果和益處，甚至可能有害。III級(jí)：目前的證據(jù)和/或總的觀點(diǎn)認(rèn)為該操作和治療無(wú)效和/或無(wú)益，一些情況下甚至可能有害。ACC/AHA 以上分類等級(jí)的證據(jù)級(jí)別 如下：A. 多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)已證實(shí)。B.單中心、隨機(jī)或非隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)。C.專家的一致觀點(diǎn)。II .急性心肌缺血綜合癥A.核素心肌灌注顯像（MPI）評(píng)估急診室中的胸痛病人通過(guò)對(duì)急診室胸痛病人的AMI 或 UA 可能性評(píng)估、及其后心臟事件風(fēng)險(xiǎn)和行進(jìn)一步侵入性診治可能性的評(píng)估，可以把這些病人分為不同的危險(xiǎn)組，根據(jù)以上信息可以給病人制定出最 合適的處理方案。在這一處理規(guī)

4、程中，核素心肌顯像技術(shù)對(duì)病人的診斷和治療均可提供有益 的臨床信息。UA 指南1將胸痛分為 4 個(gè)危險(xiǎn)級(jí)別：非心臟性胸痛；慢性SA;可疑的急性冠脈綜合癥（AC0;明確的 ACS （見：/clinical/guidelines/unstale/ unstable .pdf ）。MPI尤其適用于可疑的 ACS 病人。根據(jù)體征、ECGBI 現(xiàn)和病史對(duì)病人進(jìn)行初 步分類診斷的基礎(chǔ)上，應(yīng)用靜息MPI可區(qū)別出有灌注缺損應(yīng)收治入院的高危病人，和 MPI結(jié)果正常其后心臟事件率低而不需要住院的低危病人。目前的隨機(jī)臨床試驗(yàn)2,3進(jìn)一步證實(shí)了幾項(xiàng)觀察性研究（見指南全文中的表1）的結(jié)

5、果，即 MPI在排除 ACS 方面有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。表 1 為可疑 AC 響人進(jìn)行急診 MPI的建議。2及】：可既HS隔人進(jìn)行怠診伸I檢查的玫議檢登指征檢查方案分類等絨證據(jù)攻別1一時(shí)ECC和最初的血沽心肌損傷標(biāo)志物及心肌酶學(xué)校查不能明碉診斷的可疑ACS病人進(jìn)行心肌睞血危 險(xiǎn)評(píng)估2.明瑜沙斷有胸搞但ECG無(wú)沙斷價(jià)值且血法心肌損耕息/負(fù)茍一日法睥I1A傷稀志物及心肌蜂學(xué)檢著陰性散靜息MFI正膏的可 疑ACS新人土E其和/或血帶4腿損陸標(biāo)志物或心肌鴦學(xué)檢旺辭息MPI1R這些臨床資料已證實(shí)有性肌技血r壞死的病人進(jìn)行 常規(guī)叩【IIIB.判斷傳統(tǒng)方法不能明確診斷的AMI應(yīng)用99nTc 標(biāo)記的顯像劑進(jìn)行

6、的靜息MPI診斷 AMI 有很高的敏感性。心肌圖像采集可以在顯像劑注射后的數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，而此時(shí)仍能準(zhǔn)確反映顯像劑注射當(dāng)時(shí)的心肌血流灌注情況， 據(jù)此可以判斷缺血瀕危心肌的范圍。但要注意，僅根據(jù)靜息MPI不能區(qū)分急性心肌缺血、急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死。C.應(yīng)用核素顯像進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估：對(duì)ST段抬高的 AMI(STEMI)病人的預(yù)后判斷和療效評(píng)價(jià)在 ACC/AHA勺 AMI 指南4中已經(jīng)指出，STEMI 病人的預(yù)后主要取決于其 EF、梗死面積、 和殘余缺血心肌。所以，急診或之后對(duì)LVER 心肌梗死面積和瀕危缺血心肌的評(píng)估能為預(yù)后判斷提供重要信息。核素顯像技術(shù)在判斷有無(wú)負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血及缺血面積方

7、面也很有價(jià) 值，負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血及其面積對(duì)病人的近期和長(zhǎng)期處理方案的制訂均很有價(jià)值5,9。表2列出了放射性核素顯像對(duì)急性STEMI 后病人的診斷、預(yù)后判斷和危險(xiǎn)度分層、及療效評(píng)價(jià)方面的建議。表 2:核素顯像對(duì)急性 STEMI 后病人進(jìn)行診斷、預(yù)后判斷和危險(xiǎn)度分層、以及療效評(píng)價(jià)的建 議搞人亞組位查指征檢查方案堆薦級(jí)別所有病人1.靜息左室功能靜息RNHUfr息門控SPELT MPITR巳接爰溶檢治疔而未2.-抖斯負(fù)荷請(qǐng)覽的心辱可能做負(fù)荷門行心導(dǎo)皆檢查的病人昨塊血和湖危也肌ASPECT MPI1B急性STEM 13一利斯也肌棱町面靜息或笥荷門歪T積和殘余存活心肌SPECT MFI1葉4 判斷可疑右

8、室梗厄平野法或首火通T I .者的右室功能過(guò)小臥A1 1 &RNA：楨索心血池顯像；楨索心血池顯像；SPECT：羊光子閃爍型計(jì)算機(jī)斷層顯像；羊光子閃爍型計(jì)算機(jī)斷層顯像；STEM【：【：ST段抬段抬 高的高的AMID.應(yīng)用核素顯像進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)估：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不穩(wěn)定心絞痛(UA)病人的預(yù)后評(píng)估，和療效評(píng)價(jià)。ACC/AHA200滯的 UA/NSTEM 指南1建議，有任何高危指征而無(wú)嚴(yán)重合并癥的這類病人 應(yīng)進(jìn)行早期的侵入性診斷治療。 MPI等無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)能識(shí)別出這類高危病人。對(duì)于無(wú)高危指 征的病人，若無(wú) PCI禁忌癥，指3南認(rèn)為早期的保守處理或早期的侵入性處理方案均

9、是可行的。MPI對(duì)于 UA 病人的出院前危險(xiǎn)度評(píng)估尤有價(jià)值。 經(jīng)治療癥狀穩(wěn)定的 UA根據(jù)負(fù)荷 MPI的可逆 性灌注缺損的有無(wú)及其范圍， 可以準(zhǔn)確地判斷病人將來(lái)的心臟事件發(fā)生率 10-14。表 3 為核 素顯像對(duì) NSTEM或 UA病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷的建議。III.慢性心肌缺血A.冠心病診斷關(guān)于冠心病可能性大小的概念在ACC/AHA2002的慢性穩(wěn)定型心絞痛指南中已有詳盡討論15。該指南中附有一張簡(jiǎn)表用以判斷病人心肌顯像檢查前患CAD 可能性大小。根據(jù)年齡、性別、癥狀、危險(xiǎn)因素和負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果（若此前已做過(guò)負(fù)荷試驗(yàn)）判斷為CAD中度可能性的病人，使用 MPI診斷明顯 CAD（指冠脈造影狹

10、窄 50%最有價(jià)值。 表 3:放射性核素顯像對(duì) NSTEMI 和 UA 病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷的建議表3：赦射牲粽素顯佛對(duì)NSTEMI和LS漓人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后判斷協(xié)建議檢變方窠拽薦圾別證據(jù)等級(jí)1評(píng)價(jià)心腱悉性事件發(fā)生率呈低.中危病宙的“霏和血苦*更配區(qū)域或其它區(qū)域員荷誘發(fā)的心心血盡可能行更荷門控MPII112判斷心稅病經(jīng)藥物治疔已滿恚控制的略人或.心統(tǒng)扁診斷尚不罪碰的疝人負(fù)荷誘發(fā)的心L缺血我度和范圍辱可能行務(wù)荷門皿I1X3判斷已什冠脈造粉渚冠脈演窄的功能惠義負(fù)WITB4剝定靜息龍室動(dòng)能ANAA門擔(dān)SPEC! MPTIR5判斷正左發(fā)作可疑心肌塊血癥狀而E（.（r元診斷價(jià)值 的病人有無(wú)心

11、肌塊血及其程度和范囚浙息業(yè)IlaBRNA：杭素心血池顯像；SPECT：羊能子閃妹型計(jì)耳機(jī)斷層噠恨；NSTEHI:非霓段抬高的AMI1.敏感性和特異性在指南全文的表 5 和表 6 中，對(duì)運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)血管藥物負(fù)荷MPI診斷明顯 CAD 的敏感性和特異性的有關(guān)研究進(jìn)行了總結(jié)。平均敏感性（基本沒(méi)對(duì)病人選送偏向性進(jìn)行較正）為87%89%特異性（也沒(méi)經(jīng)以上較正）73%75%2. 病人選送偏向性的影響在評(píng)價(jià)非侵入性檢查的真正敏感性和特異性時(shí)，需要考慮病人選送偏向性或檢查系統(tǒng)偏差（referral or work-up bias ）的影響。在指南全文中表7 所列出的研究說(shuō)明了病人選送偏向性對(duì)研究結(jié)果的影響。由于病

12、人選送偏向性對(duì)特異性有很大影響，所以近年提出了正常 率這一概念。所謂正常率是指CADf 氐可能性人群中該檢查結(jié)果為正常的百分率，這一概念有別于特異性。3. 定量分析目前有多種 SPECT MPI的定量分析方法?？偟膩?lái)說(shuō)，這些定量分析方法的敏感性和特異 性與專家的目測(cè)分析法相似。4.心電圖門控的核素心肌顯像（簡(jiǎn)稱門控心肌顯像；G-MPI）G-MPI是現(xiàn)在最常用的圖像采集方案。應(yīng)用 G-MPI對(duì)明顯固定性灌注缺損節(jié)段心肌室壁 運(yùn)動(dòng)的觀察，有4助于鑒別軟組織偽影和真正的灌注異常。G-MPI對(duì) LVEF、局部室壁運(yùn)動(dòng)和左室容積的測(cè)量和判斷為預(yù)后分析提供了更多的有用信息。5.正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層 (P

13、ET)顯像包括數(shù)百例病人的臨床研究顯示：使用82Rb 或 13N NH3 為顯像劑的潘生丁負(fù)荷 PET顯像也是一種敏感而特異的CAD斷方法。B. 對(duì)疑似或確診的慢性冠心病病人的處理：判斷CAD的嚴(yán)重程度，以及進(jìn)行危險(xiǎn)度分層和預(yù)后評(píng)估在診斷 CAD 時(shí)，MPI 最適用于經(jīng)臨床等資料評(píng)估CAD 為中度可能性的病人。與此相似，在危險(xiǎn)度分層時(shí)，MPI的最適用對(duì)象也是繼發(fā)性心臟事件風(fēng)險(xiǎn)為中度可能性的病人。根據(jù)負(fù) 荷誘發(fā)的灌注和功能異常，可以明確CAD 的主要預(yù)后指標(biāo)。包括樣本量很大的大量臨床研究顯示，左室功能異常的程度(根據(jù) LVEF,梗死心肌面積，一過(guò)性左室擴(kuò)張和肺放射性攝取增 加來(lái)決定)是心臟性死亡

14、的最佳預(yù)測(cè)因子。而負(fù)荷誘發(fā)的心肌缺血指標(biāo)(如負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)的癥狀和心電圖改變，可逆性灌注缺損范圍和負(fù)荷誘發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異常)是其后發(fā)生急性心肌缺血綜合癥(指 UA或非致死性 MI)的非常好的預(yù)測(cè)因子17。1. 傳統(tǒng)的非門控心肌灌注顯像 (NG-MPI)臨床上，NG-MPI在 CAD 危險(xiǎn)度分層中起著主要作用。臨床研究已證實(shí)G-MPI的危險(xiǎn)度分層價(jià)值更好。在指南的全文版本中， 對(duì) MPI在確診及疑似 CAD 病人的危險(xiǎn)度分層方面的研 究進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果證實(shí)，負(fù)荷SPECT MPI結(jié)果正常的病人，其后的心臟性死亡或非致死性心肌梗死的年發(fā)生率低于1% (即為低危人群)。2. SPECT G-MPIG-MP

15、I通過(guò)對(duì)心肌血流灌注和心室功能的綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)一步增加了MPI的預(yù)后判斷及CAD 診斷價(jià)值。3. 放射性核素心血池顯像 (RNA)靜息 LVEF 是公認(rèn)的慢性穩(wěn)定型 CAD 病人的最重要的長(zhǎng)期預(yù)后指標(biāo)之一。根據(jù) RNA 法測(cè)定的右室(RV)和左室(LV)功能有助于判斷呼吸困難癥狀的病因。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)測(cè)定的左室功能 指標(biāo)在判斷 CAD 的嚴(yán)重程度，和判斷預(yù)后方面均有重要價(jià)值。4. 效/價(jià)比正如 ACC/AHA 的慢性穩(wěn)定型心絞痛指南中所述，MPI應(yīng)作為冠脈造影的“把門人”(gatekeeper),以盡量減少造影結(jié)果陰性的病人比率，同時(shí)增加接受冠脈造影檢查的病人中 有明顯病變、甚至需要血運(yùn)重建治療病人

16、的比率。5. MPI的檢查頻率出現(xiàn)預(yù)示臨床狀況惡化的新的癥狀和體征時(shí)，病人應(yīng)及時(shí)復(fù)查MPI。對(duì)于 MPI檢查后臨床情況無(wú)變化的病人，則應(yīng)根據(jù)病人前次的MPI 結(jié)果(低危、中危、高危)來(lái)決定其下一次的復(fù)查時(shí)間。6. 評(píng)價(jià)藥物治療的療效雖然目前的證據(jù)顯示應(yīng)用MPI評(píng)價(jià)接受藥物治療病人的療效是有價(jià)值的，但應(yīng)用 MPI評(píng)價(jià)藥物治療對(duì)病人預(yù)后影響的證據(jù)現(xiàn)在還不足。C. 特殊的病人群1.女性正如在 ACC/AHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南22中所討論的一樣，女性的CAD 高發(fā)年齡比男性遲，以及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的性別差異，對(duì)核素顯像在女性中的應(yīng)用均有重要影響。這些問(wèn)題提示，負(fù)荷 MPI 在女性病人中的應(yīng)用可能有潛在的更特殊價(jià)值，

17、 尤其是對(duì)那些經(jīng)臨床和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估后 CAD 可能性為中等或以上的女性病人。2. 靜息 ECG 正常，且能夠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病人5靜息 ECG 正常的這一亞組病人數(shù)量非常大。有多種CAD 危險(xiǎn)因素的有或無(wú) CAD 癥狀的病人中多數(shù)靜息 ECG 正常。這類病人往往左室功能也正常，因而他們的預(yù)后良好。因此，對(duì) 于這類病人指南目前仍推薦先行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(ETT),根據(jù) ETT 結(jié)果再?zèng)Q定是否需要進(jìn)一步的 MPI檢查。ETT 檢查的合適對(duì)象是，靜息 ECG 正常、近期沒(méi)使用過(guò)地高辛、且經(jīng)臨床資 料評(píng)估 CAD 為中度可能性的病人，此外，病人應(yīng)能運(yùn)動(dòng)。有下列情況之一的病人則應(yīng)直接做負(fù)荷 MPI而不適宜單

18、純的 ETT 檢查：靜息心電圖 ST段壓低達(dá) 1mm 有完全性左束支傳導(dǎo) 阻滯(LBBB);已安裝心臟起博器呈室性起博心律；預(yù)激綜合癥；左室肥厚ECG 有復(fù)極異常的病人。3. 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) Duke評(píng)分為中危的病人心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) Duke評(píng)分綜合了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的各種信息，它是一種較簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)度評(píng)估方 法27。ACC/AHA2002年的慢性穩(wěn)定性心絞痛指南15中列出了基于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Duke評(píng)分后的各危險(xiǎn)度組人群的年死亡率。該指南指出，這一評(píng)分方法進(jìn)行的危險(xiǎn)度分層對(duì)住院 和門診病人均適用，且對(duì)男性和女性病人價(jià)值相同。但目前為此，高齡病人的研究樣本量較 小。有幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用 MPI對(duì) Duk評(píng)

19、分的得分為中等因而心臟事件風(fēng)險(xiǎn)也為中等的病人 進(jìn)行進(jìn)一步的危險(xiǎn)度分層是有價(jià)值的28-30。4. 靜息 ECG 正常，且不能運(yùn)動(dòng)的病人靜息 ECG 正常、CAD可能性為中度到高度而又不能運(yùn)動(dòng)的病人，應(yīng)用腺昔或潘生丁藥物負(fù)荷 MPI進(jìn)行 CAD 診斷和危險(xiǎn)度分層均有非常好的價(jià)值。5. 有 LBBB或已安裝心臟起博器的病人藥物負(fù)荷比運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI能夠更好地對(duì)這類病人進(jìn)行 CAD斷和危險(xiǎn)度分層31,32。有 幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，冠脈造影正常的 LBBB 病人做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 更易出現(xiàn)灌注缺損。與 LBBB病人 一樣，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)已安裝心室起博器的病人進(jìn)行CAD 診斷和危險(xiǎn)度分層沒(méi)有價(jià)值。6. 左室肥

20、厚無(wú)明顯 CAD旦有左室肥厚(LVH 的病人無(wú)論靜息心電圖有無(wú)異常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)心電圖 ST段壓低。有無(wú) LVH 不影響負(fù)荷 MPI的 CAD 診斷敏感性和特異性。有高血壓而無(wú) LVH表現(xiàn)的病人，MPI的診斷價(jià)值一般也不受影響33。同樣，有無(wú) LVH 也不影響 MPI 的 CAD預(yù)后判斷價(jià)值35。7. 心電圖有非特異性 ST-T改變的病人心電圖有非特異性ST-T改變的病人，如服用地高辛、有預(yù)激綜合癥等情況的病人，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的 ST段變化無(wú)診斷價(jià)值。盡管 MPI對(duì)這類病人的診斷和預(yù)后判斷價(jià)值的研 究還不多，但對(duì)其中 CAD 可能性為中度或高度的病人，應(yīng)用 MPI 可有效地對(duì)他們進(jìn)行

21、 CAD 診 斷和危險(xiǎn)度分層。8. 老年病人MPI 在老年病人中的應(yīng)用價(jià)值研究已有報(bào)道36。9. 無(wú)癥狀的病人根據(jù) Bayesian 原理，CAD 發(fā)病率和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)均較低的人群一般不會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步的檢 查。目前還不清楚應(yīng)用 MPI識(shí)別出那些尚無(wú)癥狀的亞臨床CADW 人并進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行介入治療，是否會(huì)使這一人群的心臟事件率低于現(xiàn)在所推薦的處理策略37。對(duì)于從事影響公眾安全職業(yè)的人員(如飛行員、卡車司機(jī)、公共汽車司機(jī)等)，以及那些專業(yè) 的或高水平的運(yùn)動(dòng)員，有相應(yīng)的法規(guī)要求他們接受定期的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查22。對(duì)于臨床高危(如有糖尿病或多種 CA噸險(xiǎn)因素)的無(wú)癥狀病人，也應(yīng)該進(jìn)行這樣的檢查。國(guó)家膽固醇教育

22、 計(jì)劃(NationalCholesterol Education Program , NCEP)旨南認(rèn)為，持續(xù) 10 年以上、 CAD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于 20%勺病人也屬臨床高危37。10.糖尿病病人隨著人們?cè)絹?lái)越深刻地認(rèn)識(shí)到糖尿病是主要的心血管疾病危險(xiǎn)因素38,現(xiàn)在也越來(lái)越重視應(yīng)用 MPI來(lái)對(duì)糖尿病病人進(jìn)行 CA陀斷和危險(xiǎn)度分層。關(guān)于無(wú)癥狀糖尿病病人進(jìn)行MPI6檢查的前瞻性研究結(jié)果正在總結(jié)之中41。已有的研究發(fā)現(xiàn)：1）對(duì)于有或無(wú)糖尿病的病人，99mTc-SESTAMIBISPECTMPI 診斷 CAD 的敏感性和特異性均相同；2）與無(wú)糖尿病的病人相比，MPI異常程度相同時(shí)，經(jīng)危險(xiǎn)度較正后的糖尿

23、病病人的無(wú)事件生存率更短；3）無(wú)論是否有糖尿病，MPI的異常范圍和程度均是心臟性死亡和心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；4）可逆性灌注缺損范圍相同的情況下，以女性糖尿病病人的預(yù)后最差。11.已做過(guò)冠脈鈣化積分檢查的病人目前，各種 CT 技術(shù)（包括 EBCT 和多排螺旋 CT）被用于測(cè)定冠脈鈣化積分以便早期檢測(cè) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。雖然部分病人經(jīng)CT冠脈鈣化積分檢查后再進(jìn)行負(fù)荷MPI會(huì)有所幫助，但很明確的是，對(duì)于所有電子束CT 檢查發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈粥樣硬化的病人都進(jìn)行MPI檢查從效/價(jià)比來(lái)看是不合適的。He等對(duì)已接受 EBCT 檢查的 292 例男性和 78例女性進(jìn)行了 SPECTMPI 檢查，以分析負(fù)荷誘發(fā)的心

24、肌缺血發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在冠脈鈣化積分（CCS）V 100 的一百多例病人中，只有 1 例病人的 MPI結(jié)果異常；CCS 積分中等（101399分）的病人中，MPI結(jié)果 異常的占 12% CCS積分很高（400分）的病人中，MPI結(jié)果異常的占 47%總的來(lái)說(shuō)，如 果 EBCT 積分高于同年齡性別組的75%進(jìn)一步做 MPI 檢查以更準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)度分層有時(shí)可能是適宜的。12.血運(yùn)重建術(shù)前后a.于血運(yùn)重建術(shù)前做 MPI根據(jù)冠脈造影仍不能確定病人的治療方案時(shí)，MPI可有效對(duì)臨界病變（狹窄在 25%75%之間）進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。b.冠脈介入治療術(shù)（PCI）后做 MPIACC/AHA的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南中指出，

25、根據(jù)癥狀判斷有無(wú)再狹窄是不可靠，25%的 PCI 術(shù)后無(wú)癥狀病人于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血表現(xiàn)。MPI可用于經(jīng)選擇的這類病人。成功的 PCI 術(shù)后進(jìn)行 MPI 檢查的主要適應(yīng)癥是臨床提示有新發(fā)病變可能的病人。C.冠脈旁路移植術(shù)（CABG俯做 MPIMPI有助于判斷心肌缺血部位、范圍和嚴(yán)重程度。CABG后早期43和晚期44,45 進(jìn)行MPI均有很好的預(yù)后判斷價(jià)值。13.非心臟外科手術(shù)前做 MPI在非心臟外科手術(shù)前，會(huì)經(jīng)常要求心臟科醫(yī)生對(duì)疑似或確診的CAD 病人的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并提出相應(yīng)的治療建議。對(duì)這類病人圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血、心肌梗死和死亡危 險(xiǎn)的關(guān)注，促進(jìn)了非侵入性和侵入性檢查的廣泛臨床應(yīng)

26、用，也常常引起對(duì)血運(yùn)重建治療指征的進(jìn)一步探討。總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于將要接受中、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的病人，若經(jīng)臨床判斷其CAD 風(fēng)險(xiǎn)為中等（如有糖尿病，穩(wěn)定的 CAD 代償性心功能不全），則病人最好于術(shù)前進(jìn)行 MPI 等非 侵入性檢查。對(duì)經(jīng)選擇的病人進(jìn)行全面的檢查評(píng)估也有助于對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的了解。對(duì)于能達(dá)足 夠運(yùn)動(dòng)量的病人最好選用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)；靜息 ECG 異常使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果無(wú)法解釋的病人，以及不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病人，應(yīng)該進(jìn)行MPI檢查。a.心肌灌注顯像MPI有缺血表現(xiàn)的病人， 該檢查對(duì)心臟事件的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低（4%20%）。但 MPI正常對(duì)心臟事件的陰性預(yù)測(cè)值非常高 （96%100%）。MPI有可逆性灌注缺損

27、病人的圍手術(shù)期心肌缺血 事件風(fēng)險(xiǎn)明顯高于有固定性灌注缺損的病人。但后者可能是較遠(yuǎn)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)指標(biāo)。將 MPI有選擇的應(yīng)用于 CAD 可能性較高的病人以及將 MPI 結(jié)果與臨床危險(xiǎn)度評(píng)估相結(jié)合 時(shí)，有助于提高 MPI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。若決定對(duì)非心臟手術(shù)前的病人進(jìn)行非侵入性檢查以評(píng)價(jià)其心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，是選擇負(fù)荷 MPI還是多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，則應(yīng)根據(jù)各檢查室的經(jīng)驗(yàn)和病人的具體情況來(lái)決定。b.放射性核素心室造影7非心臟手術(shù)前很少選用運(yùn)動(dòng)核素心室造影來(lái)評(píng)價(jià)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。但是，測(cè)定術(shù)前有心衰癥狀 和/或體征病人的靜息左室功能是術(shù)前評(píng)價(jià)的一個(gè)重要內(nèi)容?，F(xiàn)在，已常規(guī)地應(yīng)用G-MPI,在評(píng)價(jià)心肌血流灌

28、注的同時(shí)，測(cè)量病人的左室收縮功能。靜息 LVEF 低于 0.35的病人的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)最高。左室收縮功能下降是圍手術(shù)期心衰的一個(gè)預(yù)測(cè)因子，但它和圍手術(shù)期心 肌缺血風(fēng)險(xiǎn)之間并不總是相關(guān)的。D. ACC/AHA/ASNC勺具體建議：I .對(duì)能運(yùn)動(dòng)的病人做負(fù)荷 SPECT MPI的建議：目的是對(duì) CAD 中度可能性的病人進(jìn)行診斷，和 /或?qū)?CAD 中度及高度可能性的病人進(jìn)行 危險(xiǎn)度分層，病人需能夠進(jìn)行運(yùn)動(dòng)（指運(yùn)動(dòng)量至少可達(dá)最大預(yù)測(cè)心率的85%）classI1.靜息ECG異常影響心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ST段變化解釋的病人（如預(yù)激綜合癥，LVH,服 用地高辛，或靜息心電圖 ST段壓低達(dá) 1mm）若沒(méi)有

29、LBBB也沒(méi)有安裝起博器且呈室性起搏 心律，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 判斷這類病人的心肌缺血范圍、程度和部位。（證據(jù)等級(jí)：B）2.有 LBBB 或已安裝起博器且呈室性起搏心律的病人進(jìn)行腺昔或潘生丁負(fù)荷MPI。（證 據(jù)等級(jí)：B）3 .應(yīng)用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI判斷經(jīng)冠脈造影明確的臨界病變（25%75%曲功能意義。（證據(jù)等級(jí)：B）4.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI應(yīng)用于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) Duke評(píng)分得分為中等的病人。（證據(jù)等級(jí)：B）5.曾做過(guò) MPI 但其后癥狀有改變的病人，復(fù)查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI以重新明確病人的心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)：C）Class IIa1.血運(yùn)重建術(shù)（PCI或 CABG 后 35年的高危無(wú)癥狀病人進(jìn)行運(yùn)

30、動(dòng)負(fù)荷MPI（證據(jù)等級(jí)：B）2. 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 作為 CAD 高危病人（如有糖尿病的病人，或病史在 10年以上的 CAD 事 件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 20%勺病人）的初始檢查。（證據(jù)等級(jí)：B）Class IIb1.已做過(guò)負(fù)荷 MPI 檢查、年死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 1%且癥狀穩(wěn)定的已確診或 CAD 高可能性病 人，在上次MPI檢查后的 13年內(nèi)復(fù)查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI以重新明確心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)等級(jí)：C）2.復(fù)查運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 以評(píng)價(jià)初始 MPI結(jié)果異常病人的藥物治療療效。（證據(jù)等級(jí)：C）3.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 MPI 應(yīng)用于靜息 ECG 示有預(yù)激綜合癥或 ST 段壓低達(dá) 1mm 且伴有嚴(yán)重冠脈 鈣化（CT 冠脈鈣化積分

31、高于同性別同年齡組的75%）的病人。（證據(jù)等級(jí)：B）4 .從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的無(wú)癥狀病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MPI。（證據(jù)等級(jí)：B）n .不能運(yùn)動(dòng)的病人進(jìn)行藥物負(fù)荷MPI檢查的建議：目的是對(duì) CAD中度可能性的病人進(jìn)行診斷， 和 /或?qū)?CAD中度及高度可能性的病人進(jìn)行 危險(xiǎn)度分層。 ClassI1 . 腺昔或潘生丁負(fù)荷 MPI判斷心肌缺血范圍、程度和部位。（證據(jù)等級(jí)：B）2 . 應(yīng)用腺昔或潘生丁負(fù)荷MPI判斷經(jīng)冠脈造影明確的臨界病變（25%75%）的功能意8義。（證據(jù)等級(jí)：B）3.曾做過(guò) MPI 但其后癥狀有改變的病人，復(fù)查腺昔或潘生丁負(fù)荷MPI以重新明確病人的心臟事件風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：C）Class I

32、Ia1.血運(yùn)重建術(shù) （PCI或 CABG后 35年的高危無(wú)癥狀病人進(jìn)行腺昔或潘生丁負(fù)荷MPIo（證 據(jù)等級(jí)：B）2.腺昔或潘生丁負(fù)荷 MPI 作為 CAD 高危病人（如有糖尿病的病人，或病史在 10 年以上 的 CAD 事件風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 20啷病人）的初始檢查。（證據(jù)等級(jí)：B）3.對(duì)腺昔或潘生丁有禁忌的病人進(jìn)行多巴酚丁胺負(fù)荷MPI檢查。（證據(jù)等級(jí)：C）Class IIb1.已做過(guò)負(fù)荷 MPI檢查、年死亡風(fēng)險(xiǎn)超過(guò) 1%且癥狀穩(wěn)定的已確診或 CAD 高可能性病 人，在上次MPI檢查后的 13年內(nèi)復(fù)查腺昔或潘生丁負(fù)荷 MPI以重新明確心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。（證 據(jù)等級(jí)：C）2.復(fù)查腺昔或潘生丁負(fù)荷MPI以評(píng)價(jià)初

33、始MPI結(jié)果異常病人的藥物治療療效 （證據(jù)等級(jí)：C）3.腺昔或潘生丁負(fù)荷 MPI應(yīng)用于靜息 ECG 示有預(yù)激綜合癥或 ST段壓低達(dá) 1mm 且伴有嚴(yán)重冠脈鈣化（CT冠脈鈣化積分高于同性別同年齡組的75%）的病人。（證據(jù)等級(jí)：B）4.從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的無(wú)癥狀病人進(jìn)行腺昔或潘生丁負(fù)荷MPI檢查。（證據(jù)等級(jí)：C）m .對(duì) PET負(fù)荷心肌灌注顯像的應(yīng)用建議：目的是對(duì) CAD 中度可能性的病人進(jìn)行診斷，和/或?qū)?CAD 中度及高度可能性的病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。Class I1.根據(jù) SPECTMPI 難以明確診斷或難以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層的病人進(jìn)行腺昔或潘生丁藥物 負(fù)荷 PET心肌灌注顯像檢查。（證據(jù)等級(jí)：B）

34、Class IIa1 .腺昔或潘生丁負(fù)荷 PET 心肌灌注顯像作為不能運(yùn)動(dòng)病人的初始檢查以判斷心肌缺血 范圍、程度和部位。（證據(jù)等級(jí)：B）2.腺昔或潘生丁負(fù)荷 PET 心肌灌注顯像作為能夠運(yùn)動(dòng)但有LBBB 或已安裝起搏器且呈室性起博心律病人的初始檢查以判斷心肌缺血范圍、程度和部位。（證據(jù)等級(jí)：B）W .非心臟手術(shù)前進(jìn)行負(fù)荷 MPI的建議：Class I1.靜息 ECG 異?；虿荒苓\(yùn)動(dòng)的 CAD 中度可能性病人應(yīng)用 MPI 進(jìn)行初始診斷。（證據(jù)等 級(jí)：B）2.靜息 ECG 異?；虿荒苓\(yùn)動(dòng)的確診或疑似CAD 病人應(yīng)用 MPI 進(jìn)行初始的預(yù)后評(píng)價(jià)。（證據(jù)等級(jí)：B）3.靜息 ECG 異?；虿荒苓\(yùn)動(dòng)的病

35、人，當(dāng)臨床情況發(fā)生變化時(shí)應(yīng)用MPI進(jìn)行評(píng)價(jià)。（證據(jù)等級(jí)：B）4.有 LBBB 的 CAD 中度可能性病人應(yīng)用擴(kuò)血管藥物負(fù)荷MPI進(jìn)行初始診斷。（證據(jù)等級(jí)：B）5.應(yīng)用擴(kuò)血管藥物負(fù)荷 MPI對(duì)有 LBBB 的確診或疑似 CAD 病人進(jìn)行預(yù)后判斷。（證據(jù)等 級(jí)：B）6.應(yīng)用擴(kuò)血管藥物負(fù)荷MPI評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力較差（能達(dá)到的運(yùn)動(dòng)量低于 4METS 且準(zhǔn)備接受高風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)的臨床輕、中危病人*（證據(jù)等級(jí)：C）9* （ACC/AHA 指南規(guī)定的臨床中危是指有以下情況之一：輕微心絞痛；陳舊性心肌梗死；代償性心功能不全或曾有心功能不全病史；糖尿??；腎功能不全。臨床輕危是指有以下情況之一：高齡；異常 ECG

36、;非竇性心律；運(yùn)動(dòng)能力低；腦血管意外病史；未控制的高血壓。）7.應(yīng)用負(fù)荷 MPI評(píng)價(jià)臨床中危、靜息 ECG 異常、運(yùn)動(dòng)能力達(dá)中等以上（運(yùn)動(dòng)量可達(dá) 4METS 以上）準(zhǔn)備接受高風(fēng)險(xiǎn)非心臟外科手術(shù)的病人。（證據(jù)等級(jí)：C）Class IIb1.CABG 術(shù)后 5 年、活動(dòng)正常無(wú)癥狀的穩(wěn)定病人進(jìn)行常規(guī)的MPI檢查。（證據(jù)等級(jí)：C）2.2 年前曾行冠脈造影或 MPI且結(jié)果異常、2 年來(lái)活動(dòng)正常無(wú)癥狀的穩(wěn)定病人進(jìn)行常 規(guī)的 MPI 檢查。（證據(jù)等級(jí)：C）3.PCI 術(shù)后活動(dòng)正常無(wú)癥狀的病人在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)進(jìn)行MPI 以診斷再狹窄和局部 心肌缺血。（證據(jù)等級(jí)：C）4.有右束支傳導(dǎo)阻滯或靜息心電圖ST段壓低

37、小于1mm的病人應(yīng)用 MPI進(jìn)行初始診斷 或預(yù)后評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：C）Class III1.對(duì) CAD 低可能性的無(wú)癥狀男性或女性病人應(yīng)用MPI進(jìn)行常規(guī)篩選檢查。（證據(jù)等級(jí)：C）2.應(yīng)用 MPI 評(píng)價(jià)有影響壽命的嚴(yán)重合并癥病人或擬行血運(yùn)重建術(shù)的病人。（證據(jù)等級(jí)：C）3 .應(yīng)用 MPI對(duì)需行急診非心臟外科手術(shù)的病人進(jìn)行初始診斷及預(yù)后評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：C）IV.心力衰竭A. 前言成人心衰的病因通常與缺血或非缺血性擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、高血壓心臟病及瓣膜性心臟病有關(guān)。對(duì)影響心衰預(yù)后和療效所進(jìn)行的評(píng)價(jià)有以下幾個(gè)原則：（1）左室功能和左室重構(gòu)情況；（2） CAD心肌缺血的作用；（3）存活心肌情況。

38、B. 評(píng)價(jià)左室功能1.評(píng)價(jià)左室收縮功能異常應(yīng)用放射性核素顯像技術(shù)定量測(cè)定左室容積和LVEF 幾乎適用于所有病人。2.評(píng)價(jià)左室舒張功能異常臨床上越來(lái)越重視早期、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)有心衰體征病人的左室舒張功能。根據(jù)舒張期心室 計(jì)數(shù)率的改變可以計(jì)算出反映左室舒張充盈功能的各項(xiàng)指標(biāo)，包括高峰充盈率、高峰充盈時(shí) 間等。C. 判斷 CAD1.判斷心衰病人 CAD勺重要性左室功能異常主要與 CADI關(guān)還是主要由其它“非缺血性”心肌病等原因引起，對(duì)心衰 病人的處理非常重要。通常根據(jù)病人最初的臨床表現(xiàn)和非侵入性檢查結(jié)果來(lái)決定病人是否需 要做進(jìn)一步的侵入性檢查治療。有CAD 的心衰病人經(jīng)血運(yùn)重建術(shù)治療后左室功能異常通常會(huì)

39、得到明顯改善。2.應(yīng)用 MPI判斷心衰病人的 CAD10現(xiàn)有研究證明，應(yīng)用 MPI對(duì)心衰和左室功能不全病人進(jìn)行冠心病診斷具有很高的敏感性 和陰性預(yù)測(cè)值。表 4 列出了對(duì)心衰病人進(jìn)行核素顯像的推薦意見。11表史 葉心衰滴人進(jìn)行放射柱核素顯障檢查的建議：愚本評(píng)價(jià)檢查抽證檢查方案證據(jù)等皈證據(jù)的稅別1時(shí)靜息態(tài)的左室和右宣功能進(jìn)行初始評(píng)靜息RNA價(jià)L2血運(yùn)重建術(shù)前評(píng)價(jià)元心絞痛但左室收編MPI（表5）, PET功能I異常的c.m病人妁存活心此3判斯無(wú)胸痛的心衰病人是杏伴布DMPIriaR4常規(guī)地定期評(píng)價(jià)靜息態(tài)左室和右室功能靜息RNA1 b5初次或定期地測(cè)定運(yùn)動(dòng)態(tài)的左室功能運(yùn)動(dòng)負(fù)荷RmlibBD.判斷存活心

40、肌1 .判斷存活心肌的目的薈萃分析顯示，有存活心肌的病人經(jīng)血運(yùn)重建術(shù)治療后在長(zhǎng)期隨訪中病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)明 顯降低。如果存活心肌很少，則病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)為中等，且血運(yùn)重建術(shù)不能降低病人的死亡 危險(xiǎn)。2.應(yīng)用放射性核素顯像技術(shù)評(píng)價(jià)心肌存活的一般原則室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域中的存活心肌情況差異很大。目前核素顯像技術(shù)主要根據(jù)靜息狀態(tài)下顯像劑的攝取情況（如 201T1 , SESTAM舊 L tetrofosimin）或心肌代謝活動(dòng)情況（利用 18F-FDG或 11C-Acetate）判斷有無(wú)存活心肌。3.評(píng)價(jià)存活心肌的技術(shù)和方案目前常用的評(píng)價(jià)存活心肌的技術(shù)方案主要有：201Tl負(fù)荷再分布法；201Tl 再注射法；

41、延退再分布顯像法；201Tl 靜息再分布法；PET顯像法等。表 5 列出了利用放射性核素顯像技術(shù) 評(píng)價(jià)心肌存活的建議。表5:放射性核素炭像技術(shù)評(píng)價(jià)存活心肌的建設(shè)檢查指證檢查方案證據(jù)芋級(jí)證據(jù)稅別1鎮(zhèn)蒯血運(yùn)堂建術(shù)后左堂整體和負(fù)荷/再分布，再注射TII局部功能的改善靜息-再合布顯像B黃荷+PET FDG顯愆B療息sestHmibi呈埋IBsesumibi SPECT fr-MPl1UH延退皿T1再分布匡俾負(fù)荷后libR多巴酚丁酷RNAlbB運(yùn)動(dòng)負(fù)符后RWlibC妙用玳酸甘油后RN A1 lbcC2測(cè)血涇重建術(shù)后心衰癥狄的改善MPI+PET FOG顯常IlaB3風(fēng)測(cè)血詭直建術(shù)后自然糖程的命T1染像（怦息-再分布IB和負(fù)荷，再分布f再注射）MFI + PET FPG顯像1R4.各種檢查技術(shù)之間的比較各種放射性核素顯像技術(shù)預(yù)測(cè)局部心室功能改善的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值都接近。薈萃分析證實(shí):