三級(jí)腫瘤醫(yī)院32條核心條款

1、三級(jí)腫瘤醫(yī)院32條核心條款1.3.1.1 將對(duì)口支援下級(jí)（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方錄,專人負(fù)責(zé)。（）011 .支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2 .有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3 .針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，按照衛(wèi)生部市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）及外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4 .參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。B符合“ C”，并職能部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤箕是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療

2、質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。A符合“ B”，并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，使受援下級(jí)醫(yī)院（腫瘤診療）達(dá)到衛(wèi)生部市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）及外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，取得顯著成效。1 . 4 . 3. 2編制各尖應(yīng)急預(yù)案。（）C1 .根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2 .制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀蕊下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3 .后節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。B符合“C

3、”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。A符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。2. 6. 1. 1患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。()C1 .有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)2 .醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3 .醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。B符合“C”，并1 .患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷 中體現(xiàn)。2 . 7. 1

4、. 1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）3 . 1 . 2. 1在診療活動(dòng)2 .職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。C1 .有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作。2 .有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。3 .有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。B符合“C”，并1 .實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的 投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2 .有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3 .職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋

5、，有改進(jìn)措施。A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。C1 .有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實(shí)施儀器檢查等各類診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（）3. 3. 3. 1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）其近親屬陳述患者姓名。2 .至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3 .相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B符合“C”，并1 .各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2 .

6、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“B”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。011 .有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2 .實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。（1 ）第一步麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、 抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

7、等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、 實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù) 標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3 .手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流 程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并 正確記錄。4 .手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。B符合“ C”，并1 .職能部門監(jiān)管活動(dòng)，體現(xiàn)已將“手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”作為醫(yī)療安 全管理與監(jiān)督的基礎(chǔ)工作。2 .定期（至少每季一次）對(duì)存在問題

8、與缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)時(shí)人，并 提出改進(jìn)要求。IA1符合“ B”，并1 .手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。2 .由手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行“不規(guī)范”原因所致“缺陷與安全”事 件持續(xù)降低，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。C3 . 6 . 2. 11.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和嚴(yán)格執(zhí)行“危確認(rèn)“危急值”。急值”報(bào)告制2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)度與流程。容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)()告，并做好記錄。3 .醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。B符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急

9、值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。A符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。3. 9. 1 . 1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）C1 .有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2 .有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3 .有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4 .每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件。5 .醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。B符合“C”，并1 .有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2 .有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3 .對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，

10、采取防范措施。4 .每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件。5 .全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。A符合“B”，并1 .建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2 .每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件。3 .持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。4. 3. 6 . 1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）4.5.1.1 醫(yī)院將開展腫瘤多學(xué)科診療納入醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)重要內(nèi)容之一，有開展工作所011 .有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、內(nèi)科治療（生物治療、靶向治療）、腔鏡診 療、放射治療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審 批程序。2 .有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療

11、技術(shù)項(xiàng)目的目錄3 .有醫(yī)院診療技術(shù)資格許可/授權(quán)管理委員會(huì)，履行相關(guān)職責(zé)。B符合“ C”，并1 .職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2 .相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。A符合“ B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新?！?】1 .樹立腫瘤綜合治療理念，建立腫瘤綜合治療組織。2 .有開展腫瘤綜合治療的管理辦法。3 .有包括腫瘤外科、內(nèi)科、放射治療科參與的綜合治療的組織體系。4 .建有以單病種或病變部位為主的各診治中心1個(gè)。B符合“ C”，并1 .在多學(xué)科參與的綜合治療的組織體系中有病理科、影像診斷、麻醉、內(nèi)鏡、檢驗(yàn)、護(hù)理等專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。2 .開展

12、腫瘤綜合治療納入醫(yī)院或科室目標(biāo)管理之中。必要的組織體系與明確的職責(zé)，有管理制度、程序與相關(guān)政策,并建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。IA1符合“ B”，并1.以單病種或病變部位為主的多學(xué)科參與的診治中心3個(gè)。2.對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。014.6.2.1 住院1.腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范參考衛(wèi)生部發(fā)布腫瘤診療規(guī)范與目前國(guó)際指南（如收治的病人，N00N指南）制定本院的診療指南，規(guī)范化治療達(dá)100%。其治療前需2.嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)查房制，通過(guò)討論確定腫瘤分期，制訂個(gè)性化治療方案。經(jīng)科（病區(qū)）3.治療方案由腫瘤內(nèi)科高級(jí)職稱醫(yī)師確認(rèn)。查房對(duì)病情4.

13、治療方案實(shí)施前由主管醫(yī)師完成患者及其親屬的知，f告知。進(jìn)行評(píng)估（包5.對(duì)治療方案的療效和毒副作用評(píng)價(jià)有明確的規(guī)范與流程。括分期、預(yù)后6.有疑難、重癥及死亡病例討論制度。分析等），由7.各級(jí)醫(yī)師知曉上述規(guī)定。高級(jí)技術(shù)職B符合“ C”，并稱的醫(yī)師確 定治療方案, 有明確的治 療療效和毒 副作用評(píng)價(jià) 的規(guī)范與流 程。()4.6.3.1 有保證門診或日間病房腫瘤化學(xué)診治療實(shí)施的必要條件，對(duì)腫瘤化學(xué)治療方案執(zhí)行實(shí)施分級(jí)管理。()1 .科室質(zhì)控人員對(duì)各級(jí)醫(yī)師的執(zhí)行情況有評(píng)價(jià)記錄。2 .職能部門對(duì)科室有監(jiān)管，有評(píng)價(jià)，有記錄。IA1符合“ B”，并職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。011 .醫(yī)院對(duì)腫瘤化學(xué)治

14、療藥物實(shí)施分級(jí)管理，處方權(quán)限落實(shí)到每名醫(yī)師。2 .門診、日間病房腫瘤化學(xué)治療區(qū)域設(shè)置與運(yùn)行符合規(guī)范。(1 )有獨(dú)立的門診腫瘤化學(xué)治療區(qū)域，布局、流程符合衛(wèi)生法律法規(guī)要求。(2)化學(xué)治療藥物配制符合操作規(guī)范要求。(3)醫(yī)師、護(hù)士從事腫瘤化學(xué)治療均應(yīng)具有資格。3 .原則上以專業(yè)組為治療小組，負(fù)責(zé)本專業(yè)病人的收治、管理及質(zhì)量控制。(1)經(jīng)討論制定的治療方案需由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師確定。(2)治療方案實(shí)施前由實(shí)施醫(yī)師完成知情告知制度。(3)治療中階段小結(jié)及治療后小結(jié)需由具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師確認(rèn)簽字，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文件中。(4)對(duì)治療方案的療效和毒副作用評(píng)價(jià)有明確的規(guī)范與流程。4

15、 .從事門診腫瘤化學(xué)治療各級(jí)醫(yī)師知曉其要求。B符合“ C”，并1.從事門診腫瘤化學(xué)治療醫(yī)師具有高級(jí)職稱20% 。2.由高級(jí)職稱醫(yī)師實(shí)時(shí)評(píng)估治療方案執(zhí)行情況，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方殺。3 .科室質(zhì)控人員對(duì)各級(jí)醫(yī)師的執(zhí)行情況有評(píng)價(jià)記錄，作為醫(yī)師能力評(píng)價(jià)之"o4 .職能部門對(duì)科室有監(jiān)管，有評(píng)價(jià)，有記錄。IA1符合“ B”，并職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。014.6.5.1 所有1.所有治療均需有病理（細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持。收治患者中病理細(xì)胞學(xué)治療均需有診斷率95%。病理（細(xì)胞2.特殊病例難以狄取病理（細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，需提交科室討論確定，并學(xué)）診斷結(jié)果征得病人和主要家屬（原則上

16、至少2人，特殊情況可1人）共同簽署的書支持，特殊病面知情同意。例難以狄取3.各級(jí)醫(yī)師知曉其履職要求。病理（細(xì)胞4.科室質(zhì)控人員對(duì)各級(jí)醫(yī)師的執(zhí)行情況有評(píng)價(jià)記錄，作為醫(yī)師能力評(píng)價(jià)之學(xué)）診斷結(jié)"o果，需提交科B符合“ C”，并室討論確定，1.收治患者中病理細(xì)胞學(xué)診斷率 97%。并征得病人2.職能部門對(duì)科室有監(jiān)管，有評(píng)價(jià)，有記錄。書面知情同A符合“ B”，并1.收治患者中病理細(xì)胞學(xué)診斷率 99% 。2.職能部門對(duì)實(shí)施中問題與缺陷改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。4.6.8.1 醫(yī)院建立化療相關(guān)的特殊及嚴(yán)重/、良反應(yīng)報(bào)告制度，后W、診處理規(guī)范及管理措施。()【0】1.有針對(duì)化療(內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治

17、療)相關(guān)的特殊及嚴(yán) 重不良反應(yīng)的報(bào)告制度。(1)化療相關(guān)的特殊及危重特殊病人上報(bào)制度。(2)醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度。(3)危急值報(bào)告制度。(4)藥物不良反應(yīng)上報(bào)制度。(5)急診綠色通道搶救制度(6)急診會(huì)診制度2 .從事“化療”各級(jí)醫(yī)師均履職知曉其要求。3 .臨床藥師參與“化療(內(nèi)分泌治療、生物治療、生物靶向治療)嚴(yán)重不 良反應(yīng)”處理過(guò)程。B符合“ C”，并1 .科室有明確的急診處理及搶救流程。2 .科室質(zhì)控人員對(duì)各級(jí)醫(yī)師的執(zhí)行力有評(píng)價(jià)記錄，作為醫(yī)師能力評(píng)價(jià)之一。3 .職能部門對(duì)科室有監(jiān)管，有評(píng)價(jià)，有記錄。A符合“ B”，并職能部門對(duì)實(shí)施中問題與缺陷改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。014.7.8.1 根據(jù)患

18、者術(shù)后病情及病理報(bào)告結(jié)果再次評(píng)估，并確定后續(xù)治療方案（）4. 7. 9 . 3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）1 .明文規(guī)定“患者術(shù)后病情及病理報(bào)告結(jié)果再次評(píng)估”，以此確定后續(xù)治療萬(wàn)案。2 .各級(jí)臨床醫(yī)師均知曉，并遵循。B符合“C”，并1 .科室質(zhì)控人員對(duì)各級(jí)醫(yī)師對(duì)“再次評(píng)估”執(zhí)行力有評(píng)價(jià)記錄。2 .職能部門監(jiān)督科室對(duì)“再次評(píng)估”執(zhí)行力有評(píng)價(jià)記錄。IA1符合“ B”，并1 .職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。2 .腫瘤手術(shù)后病歷記錄證實(shí)“再次評(píng)估”執(zhí)行率95%。C1 .有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2 .將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)

19、的重要指標(biāo)。3 .把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依 據(jù)。4 .對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。B符合“C”，并職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。A符合“B”，并4. 8. 5 . 2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）4.10.3.1 根治性放療患者 應(yīng)根據(jù)放射治療計(jì)劃實(shí) 施放射治療， 醫(yī)學(xué)物理師 應(yīng)根據(jù)高級(jí)職稱臨床醫(yī)有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。C1 .有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2 .患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3 .轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者S t c wa r d評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié) 果記錄

20、在病歷中。4 .有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5 .準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。B符合“C”，并1 .科室定期自查、分析、整改。2 .職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。A符合“B”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。011 .明文規(guī)定各種腫瘤疾病的放射治療適應(yīng)癥及禁忌癥。2 .放射治療臨床醫(yī)師依據(jù)腫瘤疾病的臨床診斷、臨床分期及治療前的各項(xiàng) 檢查結(jié)果，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的臨床醫(yī)師提出治療要求及靶區(qū)確定。師簽名的治療要求及靶區(qū)和處方劑量要求制定放射治療計(jì)劃，由高級(jí)技術(shù)職稱醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行。（）3 .具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)學(xué)物理師根據(jù)治

21、療要求和劑量處方制定患者放射治療計(jì)劃。4 .放射治療計(jì)劃完成后，由主管醫(yī)生、主管物理師共同確認(rèn)放射治療計(jì)劃的可執(zhí)行性及準(zhǔn)確性，雙方簽字后方可實(shí)施。5 .從事放射治療相關(guān)衛(wèi)技人員均知曉履職要求，并遵循上述診療流程。B符合“ C”，并1 .科室質(zhì)控人員對(duì)各級(jí)醫(yī)師的執(zhí)行力有評(píng)價(jià)記錄。2 .職能部門監(jiān)管科室的執(zhí)行力有評(píng)價(jià)記錄。IA1符合“ B”外，并職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。4.10.5.1 放射治療需按相011 .放射治療需有病理（細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持。2 .特殊病例難以狄取病理（細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，需提交科室討論確定，記關(guān)規(guī)定獲取 病理（細(xì)胞 學(xué)）診斷結(jié)果 支持，有明確 的治療療效 和毒副

22、作用 評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程。特殊 病例難以獲 取病理（細(xì)胞 學(xué)）診斷結(jié)果 者，需提交科 室討論確定， 并征得病人 書面知情同 意。（）4.15.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（）入病歷，并征得病人書面知情同意。3.從事放射治療相關(guān)衛(wèi)技人員均知曉履職要求，并遵循上述診療流程。B符合“ C”，并1 .放射治療有明確的治療療效和毒副作用評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程。2 .科室質(zhì)控人員對(duì)各級(jí)醫(yī)師的執(zhí)行力有評(píng)價(jià)記錄。3 .職能部門監(jiān)管科室的執(zhí)行力有評(píng)價(jià)記錄。4 .對(duì)于難以獲取病理（細(xì)胞學(xué)）診斷的特殊病例治療，有定期的療效和副作用的評(píng)估記錄。IA1符合“ B”外，并職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。C1 .院長(zhǎng)是抗

23、菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。（1 ）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。(3)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2 .臨床科負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。(1 )將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。B符合“ C”，并1 .建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2 .與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。IA1符合“ B

24、”，并1 .按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2 .上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。011 .有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理制度。4.15.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。()2 .有藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度。3 .醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。B符合“ C”，并1 .醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2 .醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3 .藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。4 .處方與醫(yī)囑簽發(fā)醫(yī)師、調(diào)劑藥師與授權(quán)管

25、理名單保持一致。IA1符合“ B”，并職能部門對(duì)履行授權(quán)管理中存在問題與缺陷的改進(jìn)成效進(jìn)行評(píng)價(jià)，有記錄。4.20.3.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血。（）4. 21. 3. 2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與C1 .醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。2 .醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，做到科學(xué)、合理用血。B符合“ C”，并1 .職能部門會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo) 檢查，對(duì)存在問題督促整改。2 .自體輸血率達(dá)到 10%。IA1符合“ B”，并1 .自體輸血率達(dá)到 15%。2 .科

26、學(xué)、合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)癥合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。011 .有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2 .有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性 的控制措施。高危險(xiǎn)因素3.手術(shù)部位感染（）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追的監(jiān)測(cè)。對(duì)下蹤。呼吸道、手術(shù)4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎部位、導(dǎo)尿管（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)相關(guān)尿路、血據(jù)來(lái)源追蹤）。管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。

27、()5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。B符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。A符合“B”，并1 .對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。C4. 24 . 5. 1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類I CD10與手術(shù)操作分類I CD 9- C M -3 ,對(duì)出院病案進(jìn)

28、行分類編碼。（）5 . 3 . 2 . 1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。1 .對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2 .疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3 .有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。B符合“C”，并1 .落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2 .病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo),提高編碼質(zhì)量。3 .腫瘤編碼體現(xiàn)本例最高診斷依據(jù)。A符合“B”，并1 .編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提（Wj。2 .臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3 .有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4 .體現(xiàn)國(guó)際腫瘤學(xué)分類ICD-0腫瘤學(xué)專輯中部位、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，腫瘤分類與

29、世界衛(wèi)生組織（WHO ）腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)保持一致。5 .腫瘤分期填報(bào)準(zhǔn)確，能夠采用AJCC等國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，分病種采用不同分期體系描述。6 .腫瘤編碼系統(tǒng)能體現(xiàn)患者本次住院腫瘤的“初治、復(fù)治”等情況。C1 .有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2 .有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3 .有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80% ,護(hù)理人員知曉率100% 。4 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 60%B符合“C”，并1 .根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2 .定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3 .考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)

30、勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等 相結(jié)合O4 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率80%。A符合“B”，并1 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100% 。2 .患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。C5. 3. 3 . 1實(shí)施“以病人 為中心”的整 體護(hù)理，為患 者提供適宜 的護(hù)理服務(wù)。()1 .根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士 工作中的責(zé)任制。2 .依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等 因素。B符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助

31、患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。6. 2. 1 . 2醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（）2 .科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3 .職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí) 反饋，并提整改建議。A符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。C1 .集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。2 .重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。3 . “三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和

32、規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。B符合“C”，并1 .多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%2 .相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。A符合“B”，并相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重員工意見。6 . 4 . 2 . 1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（）1 .職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。2 .衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。3 .衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。B符合“C”，并1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括：業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德）進(jìn)行重新審核評(píng)估。2 .有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序，結(jié)果納入個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案。3 .科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。A符合“B”，并職能部門對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進(jìn)行授權(quán)后的追蹤與成效評(píng)價(jià)，作為個(gè)人考核、聘用依據(jù)。6. 8. 2 . 1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與