急診護理風險與控制

1、Page 1 急診科急診科 周春芳周春芳Page 2什么是風險護理風險護理風險醫(yī)療風險醫(yī)療風險臨床風險管理臨床風險管理護理風險護理風險 護理風險護理風險: : 在醫(yī)院內(nèi)接受護理服務過程中在醫(yī)院內(nèi)接受護理服務過程中的患者因各種不確定的因素的患者因各種不確定的因素直接直接或或間接間接地受地受到傷害而可能發(fā)生的風險到傷害而可能發(fā)生的風險Page 3護理風險可分：護理風險可分： 直接風險：直接風險： 護理人員的臨床失誤護理人員的臨床失誤 例如例如給藥差錯、血液樣本標示錯誤、住院給藥差錯、血液樣本標示錯誤、住院期間發(fā)生壓力性潰瘍、熱敷導致燙傷等期間發(fā)生壓力性潰瘍、熱敷導致燙傷等 Page 4間接風險：間

2、接風險：1 1、后勤支持系統(tǒng)：、后勤支持系統(tǒng)： 例如輸液器的無菌標準不合格、醫(yī)療設備故障、例如輸液器的無菌標準不合格、醫(yī)療設備故障、護理用品供應不充足護理用品供應不充足2 2、行政管理系統(tǒng)：、行政管理系統(tǒng)： 例如低薪聘用沒有考取國家護士執(zhí)業(yè)資格證書的例如低薪聘用沒有考取國家護士執(zhí)業(yè)資格證書的護理人員，沒有實施新護士上崗前的培訓項目等護理人員，沒有實施新護士上崗前的培訓項目等Page 5高風險病人：高風險病人：需要轉送的病人、長期臥床的病人需要轉送的病人、長期臥床的病人躁動不安的病人、精神異常的病人躁動不安的病人、精神異常的病人病情危重的病人、病情復雜的病人病情危重的病人、病情復雜的病人惡液體質

3、的病人、靜脈輸入刺激性藥物的病人惡液體質的病人、靜脈輸入刺激性藥物的病人老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦等特殊患者人群老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦等特殊患者人群不遵從醫(yī)囑的病人不遵從醫(yī)囑的病人Page 6高風險的護士高風險的護士高風險的護士：高風險的護士：護理操作不規(guī)范者、護理知識老化護理操作不規(guī)范者、護理知識老化者、護理責任心不強者、護理業(yè)務水平較差者、者、護理責任心不強者、護理業(yè)務水平較差者、實實習護士習護士以及陷入以及陷入家庭糾紛家庭糾紛與與精神困擾精神困擾的護理人員的護理人員例如例如：“編外護士編外護士” 、某些思想觀念和性格特征、某些思想觀念和性格特征、安全意識淡薄、法制觀念不強和剛愎自用等危險因安

4、全意識淡薄、法制觀念不強和剛愎自用等危險因素素例如：例如：護理過程中的護理過程中的高危高危環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)和和高危高危時段時段風險風險Page 7高危環(huán)節(jié)和高危時段風險高危環(huán)節(jié)和高危時段風險高危環(huán)節(jié)：高危環(huán)節(jié)：如治療搶救、交接班、病人接送、病人如治療搶救、交接班、病人接送、病人 調換床位等調換床位等高危時段：高危時段：如工作繁忙、團隊合作、交接班前后、如工作繁忙、團隊合作、交接班前后、 中午、夜班、節(jié)假日等中午、夜班、節(jié)假日等Page 8臨床風險臨床風險常見：常見：藥物執(zhí)行錯誤藥物執(zhí)行錯誤 手術部位錯誤手術部位錯誤醫(yī)囑執(zhí)行錯誤醫(yī)囑執(zhí)行錯誤儀器操作錯誤儀器操作錯誤(體溫計體溫計)病人跌倒致傷病人跌倒致傷

5、輸血問題輸血問題Page 9案例案例 患者男性，患者男性，RIRI依賴型糖尿病和慢腎衰依賴型糖尿病和慢腎衰3030年。入院，醫(yī)師開年。入院，醫(yī)師開了醫(yī)囑，按照原計劃給病人注射了醫(yī)囑，按照原計劃給病人注射RIRI。住院。住院3 3日后，患者漏腎透析。日后，患者漏腎透析。隨后，出現(xiàn)定向力障礙，昏迷。隨后，出現(xiàn)定向力障礙，昏迷。5 5天后死亡天后死亡。死因。死因腦血管意外、糖尿病和慢性腎功能衰竭腦血管意外、糖尿病和慢性腎功能衰竭。（。（因病人的行為因病人的行為表現(xiàn)表現(xiàn)嚴重的低血糖癥狀嚴重的低血糖癥狀，在靜脈造漏手術后的數(shù)小時內(nèi)，患者的，在靜脈造漏手術后的數(shù)小時內(nèi)，患者的女兒多次請求護士測量她父親的血

6、糖。女兒多次請求護士測量她父親的血糖。護士沒有理睬她的要求）護士沒有理睬她的要求）病人的女兒起訴了這家醫(yī)院、主管醫(yī)師和相關護士，指控沒有按病人的女兒起訴了這家醫(yī)院、主管醫(yī)師和相關護士，指控沒有按照臨床實務標準給她父親測量血糖。照臨床實務標準給她父親測量血糖。在法庭上，這一指控獲得了在法庭上，這一指控獲得了醫(yī)療專家證詞的支持。醫(yī)院則聲稱，患者女兒的指控證據(jù)不足。醫(yī)療專家證詞的支持。醫(yī)院則聲稱，患者女兒的指控證據(jù)不足。醫(yī)院要求法庭醫(yī)院要求法庭法庭也的確做出了有利于醫(yī)院和護士的判決。法庭也的確做出了有利于醫(yī)院和護士的判決。病人的女兒不服，提起上訴。上訴法庭駁回了審理法庭的這一判病人的女兒不服，提起上

7、訴。上訴法庭駁回了審理法庭的這一判決，要求就這一案例重新進行法庭審理，并且注解說，護士沒有決，要求就這一案例重新進行法庭審理，并且注解說，護士沒有檢測患者血糖，是病人死亡的確鑿證據(jù)檢測患者血糖，是病人死亡的確鑿證據(jù)Page 10例如，例如，“胰島素依賴型糖尿病患者發(fā)生低血糖癥胰島素依賴型糖尿病患者發(fā)生低血糖癥”作為一種臨床風險事故，其風險因素可以列舉作為一種臨床風險事故，其風險因素可以列舉出出： 醫(yī)師的診斷失誤；醫(yī)師的診斷失誤； 醫(yī)師的藥物治療計劃失誤；醫(yī)師的藥物治療計劃失誤； 胰島素注射劑量過多，超過病人的生理需要量；胰島素注射劑量過多，超過病人的生理需要量； 注射前未將瓶內(nèi)藥物搖勻；注射前

8、未將瓶內(nèi)藥物搖勻； 胰島素保存不良；胰島素保存不良； 胰島素注射后延遲進餐或少吃一餐；胰島素注射后延遲進餐或少吃一餐；護士沒有定時測量病人的血糖，導致低血糖損害惡化；護士沒有定時測量病人的血糖，導致低血糖損害惡化；病人體力活動管理失誤，發(fā)生運動過度。病人體力活動管理失誤，發(fā)生運動過度。Page 11上述任何一種臨床風險因素都可以導致低血糖癥上述任何一種臨床風險因素都可以導致低血糖癥 在上述案例中，為什么患者的女兒多次請求測量血糖，護士在上述案例中，為什么患者的女兒多次請求測量血糖，護士未予理睬呢？未予理睬呢？ 1 1、除了可能的護士個人不良因素（、除了可能的護士個人不良因素（如認知、情緒、態(tài)度

9、或如認知、情緒、態(tài)度或經(jīng)驗等經(jīng)驗等） 2 2、也有可能是因為醫(yī)院的行政管理失誤、也有可能是因為醫(yī)院的行政管理失誤 ，醫(yī)院為了醫(yī)院為了降低成降低成 本而裁減護理人員本而裁減護理人員，使得護士臨床工作過度繁忙和勞累，使得護士臨床工作過度繁忙和勞累 3 3、 沒有健全的崗前培訓制度沒有健全的崗前培訓制度 一根稻草壓跨一頭駱駝？一根稻草壓跨一頭駱駝？你信嗎？你信嗎？Page 12例如，例如，“胰島素依賴型糖尿病患者發(fā)生低血糖癥的胰島素依賴型糖尿病患者發(fā)生低血糖癥的可能性可能性”是一種臨床風險。是一種臨床風險。 當醫(yī)護人員的臨床失誤當醫(yī)護人員的臨床失誤（臨床風險因素：沒有及時測量血（臨床風險因素：沒有及

10、時測量血糖）糖）使得這種可能性變?yōu)楝F(xiàn)實的時候，就表現(xiàn)為低血糖癥這使得這種可能性變?yōu)楝F(xiàn)實的時候，就表現(xiàn)為低血糖癥這樣一種臨床風險事故樣一種臨床風險事故 病人的事故性損傷包括：血糖值低于病人的事故性損傷包括：血糖值低于2.8mmol2.8mmolL L ，表現(xiàn)，表現(xiàn)為出汗、顫抖、煩躁、心悸等；如果血糖繼續(xù)下降則損害中為出汗、顫抖、煩躁、心悸等；如果血糖繼續(xù)下降則損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生視力模糊、頭疼、反應遲鈍、說話不清和樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生視力模糊、頭疼、反應遲鈍、說話不清和昏迷，最后導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害?；杳?，最后導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害。 從病人安全的角度來看，臨床風險事故是一個病理損害

11、過程從病人安全的角度來看，臨床風險事故是一個病理損害過程Page 13典型案例典型案例 某幼兒雙側腹股溝斜疝，擬行右側疝氣修某幼兒雙側腹股溝斜疝，擬行右側疝氣修補手術，基礎麻醉后抱入手術間，主刀大夫補手術，基礎麻醉后抱入手術間，主刀大夫未核對情況下，給患兒行左側疝氣修補未核對情況下，給患兒行左側疝氣修補Page 14典型案例典型案例 某泌尿科病人，擬局麻某泌尿科病人，擬局麻下行輸精管結扎手術，手下行輸精管結扎手術，手術當日，主刀大夫看到此術當日，主刀大夫看到此病人包皮過長，沒有仔細病人包皮過長，沒有仔細翻看病例，而給病人做了翻看病例，而給病人做了包皮環(huán)切手術包皮環(huán)切手術嘿，你要負全嘿，你要負全

12、責！責！Page 15急診科臨床常見的案例分析急診科臨床常見的案例分析 常見風險種類：常見風險種類： 接診問題接診問題 護理人員應急能力低護理人員應急能力低 規(guī)章制度不健全規(guī)章制度不健全 意外事故如墜床意外事故如墜床 醫(yī)囑執(zhí)行錯誤醫(yī)囑執(zhí)行錯誤 搶救儀器的故障搶救儀器的故障 病人轉運的并發(fā)癥病人轉運的并發(fā)癥 護患糾紛護患糾紛 護理記錄缺陷護理記錄缺陷Page 16案列分析案列分析風險種類風險種類：接診問題：接診問題常見原因常見原因：急診患者就醫(yī)過程中是由多個環(huán)節(jié)組：急診患者就醫(yī)過程中是由多個環(huán)節(jié)組成成控制手段控制手段：（1）對三無患者醫(yī)護人員開通綠色通道，親自負）對三無患者醫(yī)護人員開通綠色通道，

13、親自負責和協(xié)調就診過程的一切問題，直到找到家屬，責和協(xié)調就診過程的一切問題，直到找到家屬，對危重患者實施特護或監(jiān)護對危重患者實施特護或監(jiān)護（2）聽到救護車鈴聲后馬上接診）聽到救護車鈴聲后馬上接診（3）護士熱情接待、耐心解、認真判斷及時分診）護士熱情接待、耐心解、認真判斷及時分診（4）使用病情分診依據(jù)，現(xiàn)介紹國際常用的分診）使用病情分診依據(jù)，現(xiàn)介紹國際常用的分診模式模式Page 17急診病情分診依據(jù)標準急診病情分診依據(jù)標準級別級別/處理時間處理時間 定義定義 疾病疾病I級級:立即搶救立即搶救 如果得不到緊急救治如果得不到緊急救治 心跳呼吸驟停、劇烈胸痛、心跳呼吸驟停、劇烈胸痛、 很快會導致生命危

14、險很快會導致生命危險 嚴重心律失常嚴重、呼吸困難嚴重心律失常嚴重、呼吸困難、 重度復合創(chuàng)、大出血、中毒重度復合創(chuàng)、大出血、中毒級：級：30分鐘分鐘 有潛在危及生命的可能有潛在危及生命的可能 心、腦血管意外，嚴重心、腦血管意外，嚴重骨折骨折、 腹痛持續(xù)腹痛持續(xù)36小時以上、突發(fā)小時以上、突發(fā) 劇烈的頭痛劇烈的頭痛、開放性創(chuàng)傷兒童開放性創(chuàng)傷兒童 高熱高熱 ：60分鐘分鐘 急性癥狀不能緩解病人急性癥狀不能緩解病人 高熱、寒顫、嘔吐、閉合性骨高熱、寒顫、嘔吐、閉合性骨 折折級：級：小時小時 慢性疾病急性發(fā)作病人慢性疾病急性發(fā)作病人 哮喘持續(xù)狀態(tài)、小面積燒傷感哮喘持續(xù)狀態(tài)、小面積燒傷感染、輕度變態(tài)反應染

15、、輕度變態(tài)反應級：級：4-6小時小時 非急診病人非急診病人 低熱、感冒、便秘低熱、感冒、便秘Page 18風險種類：護理人員應急能力低 常見原因常見原因：護理人員沒能完全掌握急救技術或雖有一定的：護理人員沒能完全掌握急救技術或雖有一定的技術，但一遇到實際搶救工作，心慌意亂，不知所措，影技術，但一遇到實際搶救工作，心慌意亂，不知所措，影響危重患者的及時救治響危重患者的及時救治 控制手段控制手段 ：（1）護理人員急診知識的培訓護理人員急診知識的培訓（2）各種搶救儀器的操作技能的培訓各種搶救儀器的操作技能的培訓（3）合理排班，新老護士搭班，由高年資護士把關合理排班，新老護士搭班，由高年資護士把關（4

16、）培訓應急反應能力培訓應急反應能力（5）風險意識和法律意識培訓風險意識和法律意識培訓（6）危重厇的評估能力培訓危重厇的評估能力培訓（7）護士長督促低年資護士加強專業(yè)理論和基礎知識方面護士長督促低年資護士加強專業(yè)理論和基礎知識方面學習學習Page 19風險種類：意外事件如墜床風險種類：風險種類：意外時間如墜床意外時間如墜床常見原因：常見原因：由于躁動不安可能導致墜床由于躁動不安可能導致墜床控制手段：控制手段： 墜床低危人群墜床低危人群（1）入院初向病人介紹醫(yī)院環(huán)境入院初向病人介紹醫(yī)院環(huán)境（2）固定好病床，必要時升起護欄，固定好病床，必要時升起護欄，（3）轉運病人時要專人或家屬陪護，躁動患者及轉運

17、病人時要專人或家屬陪護，躁動患者及時拉起護欄時拉起護欄（4)將必需物品安置在病人的可及之處將必需物品安置在病人的可及之處 (5)呼叫器放在病人方便拿取的地方呼叫器放在病人方便拿取的地方 (6)地面保持干燥無水地面保持干燥無水 (7)確保房間內(nèi)照明良好確保房間內(nèi)照明良好Page 20墜床高危人群墜床高危人群 在判斷病人處于墜床的高危狀態(tài)時，應與病人家屬進行有在判斷病人處于墜床的高危狀態(tài)時，應與病人家屬進行有效溝通，制訂有效的預防護理措施，患者或家屬參與安全效溝通，制訂有效的預防護理措施，患者或家屬參與安全管理管理 與醫(yī)生溝通，開出陪護醫(yī)囑，加強對病人的監(jiān)護和陪護，與醫(yī)生溝通，開出陪護醫(yī)囑，加強對

18、病人的監(jiān)護和陪護，病人活動時要有人陪護病人活動時要有人陪護 伴有意識障礙的病人，護士應重點定時進行觀察伴有意識障礙的病人，護士應重點定時進行觀察 昏迷或躁動病人必要時給予適當約束昏迷或躁動病人必要時給予適當約束 對服用特殊藥物的病人，應觀察用藥后的不良反應對服用特殊藥物的病人，應觀察用藥后的不良反應 隨時評估病情變化，及時通報醫(yī)生，進行針對性治療隨時評估病情變化，及時通報醫(yī)生，進行針對性治療 認真做好記錄和交班工作認真做好記錄和交班工作Page 21風險種類：醫(yī)囑執(zhí)行錯誤風險種類：醫(yī)囑執(zhí)行錯誤常見原因：常見原因：搶救患者時，口頭醫(yī)囑多，執(zhí)行時可搶救患者時，口頭醫(yī)囑多，執(zhí)行時可能聽不清而用錯藥能

19、聽不清而用錯藥控制手段：控制手段：口頭醫(yī)囑口頭醫(yī)囑，護士必需復誦一遍，雙人核對，護士必需復誦一遍，雙人核對 藥名相似的要多次核對，如搶救藥品中的可拉明藥名相似的要多次核對，如搶救藥品中的可拉明和阿拉明等，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，并保留空和阿拉明等，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，并保留空的安瓿瓶的安瓿瓶 搶救結束后，護士應督促醫(yī)師及時補開醫(yī)囑搶救結束后，護士應督促醫(yī)師及時補開醫(yī)囑 認真落實認真落實“三查七對三查七對”制度制度 輸血、輸血漿及各種藥物過敏實驗均要護士雙人輸血、輸血漿及各種藥物過敏實驗均要護士雙人核對、雙人執(zhí)行、雙人簽名核對、雙人執(zhí)行、雙人簽名Page 22風險種類：搶救儀器的故障風險種類：搶

20、救儀器的故障v常見原因：常見原因：儀器的故障儀器的故障v控制手段：控制手段：v認真做好搶救儀器的交接與管理工作，必需提前認真做好搶救儀器的交接與管理工作，必需提前半個小時到班檢查所有的急救儀器和藥品，確保半個小時到班檢查所有的急救儀器和藥品，確保急救儀器完好率急救儀器完好率100%v儀器由專人負責，班班清點，每周大檢查儀器由專人負責，班班清點，每周大檢查1次次v搶救儀器突發(fā)故障時，立即用人工方法代替，迅搶救儀器突發(fā)故障時，立即用人工方法代替，迅速排除故障或更換儀器速排除故障或更換儀器v急救儀器規(guī)定所有的儀器一律不得外借急救儀器規(guī)定所有的儀器一律不得外借每月與設備綜合作檢查每月與設備綜合作檢查1

21、次，發(fā)現(xiàn)問題及時維修次，發(fā)現(xiàn)問題及時維修Page 23風險種類：病人轉運的并發(fā)癥風險種類：病人轉運的并發(fā)癥v 常見原因：常見原因：評估影響病人安全轉運的內(nèi)外在因素不到位評估影響病人安全轉運的內(nèi)外在因素不到位v 內(nèi)在危險：內(nèi)在危險：年齡、生命體征不穩(wěn)定、所患疾病、所帶管路年齡、生命體征不穩(wěn)定、所患疾病、所帶管路、心理壓力、心理壓力v 外在危險：外在危險：轉運前未測生命體征、未進行安全性評估；轉運前未測生命體征、未進行安全性評估；缺乏轉運前的預處理；缺乏轉運前的預處理；沒有與轉運目的地進行良好溝通；沒有與轉運目的地進行良好溝通；沒有合格的轉運人員；沒有合格的轉運人員；轉運設備不齊全或使用不準確；轉

22、運設備不齊全或使用不準確；轉運藥物配備不齊全；轉運方法不當；轉運藥物配備不齊全；轉運方法不當；轉運途中觀察不到位；發(fā)生意外情況處理不及時等轉運途中觀察不到位；發(fā)生意外情況處理不及時等Page 24院內(nèi)轉運過程中的并發(fā)癥院內(nèi)轉運過程中的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 其他其他低血壓低血壓 氧血癥氧血癥 跌倒跌倒高血壓高血壓 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 墜床墜床高血壓危象高血壓危象 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 管路滑脫管路滑脫心律失常心律失常 氣道梗阻氣道梗阻 意外拔管意外拔管心臟驟停心臟驟停 呼吸抑制呼吸抑制Page 25控制手段控制手段v轉運前的交流與合作轉運前的交流與合作 1 評估

23、病人病情，確定恰當?shù)霓D運方式和轉運人員評估病人病情，確定恰當?shù)霓D運方式和轉運人員 2.與病人進行溝通，告知病人轉運相關事宜與病人進行溝通，告知病人轉運相關事宜 3.與接收部門交流，告知病人的基本資料與接收部門交流，告知病人的基本資料 4.確定合適的轉運工具確定合適的轉運工具v轉運前的預處理：保持病人氣道通暢；進行藥物調整；檢查轉運時需要攜帶的儀器轉運前的預處理：保持病人氣道通暢；進行藥物調整；檢查轉運時需要攜帶的儀器v轉運途中的監(jiān)護轉運途中的監(jiān)護 1. 呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護 2.各種管道的檢測各種管道的檢測 3. 原發(fā)病及并發(fā)癥的監(jiān)測原發(fā)病及并發(fā)癥的監(jiān)測v轉運后的交接轉運后的交

24、接 1.與接收部門共同評估病人病情與接收部門共同評估病人病情 2.交接病情、藥物、病歷等交接病情、藥物、病歷等 3.合理安置病人合理安置病人Page 26風險種類：護患糾紛風險種類：護患糾紛 常見原因：常見原因：因患者病情緊急，在來不及相互溝通的情況下因患者病情緊急，在來不及相互溝通的情況下 控制手段控制手段: (1)加強護患溝通加強護患溝通 提高急診護士溝通技巧，強化服務提高急診護士溝通技巧，強化服務（2）強化服務意識）強化服務意識 從患者及家屬的切身利益出發(fā)，努力體從患者及家屬的切身利益出發(fā)，努力體會患者及家屬就診時焦慮的心理和迫切想得到診治的心情會患者及家屬就診時焦慮的心理和迫切想得到診治