危重病人液體治療課件

1、危重病人液體治療危重病人液體治療危重病人液體治療人體正常的體液分布和液體的比較危重病人液體治療ISF 11 L3 L體重 70kg危重病人液體治療總 結(jié)n水可以自由從各間隙進出n電解質(zhì)可以在細胞外液自由出入，但不能在細胞內(nèi)、外自由交流n正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi)成人, 70kg比例（%）絕對值（L）體液總量（TBW）6042細胞內(nèi)液（ICV）4028細胞外液（ECV）2014 組織間液（ISF）1611 血漿（PV）43血容量（BV）75危重病人液體治療 可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液5%GS天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人造膠體明膠右旋

2、糖酐羥乙基淀粉危重病人液體治療問 題病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？計算公式補充液體量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected危重病人液體治療用5%GS補充 當葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當這些自由水進入到血管內(nèi)時，它們將按照細胞內(nèi)液與細胞外液之間的比例關系重新分配，最終達到一個新的平衡組織間液血漿細胞內(nèi)液危重病人液體治療5%GS 用量其中expected PV increment = 0.5

3、LDistribution volume = 總體液量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS補充時的用量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected危重病人液體治療靜脈輸注RL后nRL液在細胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細胞外液，其分布容積為14LRL液危重病人液體治療RL的用量RL用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 細胞外液 = 14 LNormal PV = 3 LRL用量 = 0.5 14 3

4、 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected危重病人液體治療白蛋白的用量1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g 14 15 ml = 375 ml病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400 ml危重病人液體治療結(jié) 果n5%GS需要輸注7.0 LnRL液需要輸注2.3 Ln采用晶體液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液危重病人液體治療臨床常用晶體液n葡萄糖液n氯化鈉溶液n復方氯化鈉溶液危重病人液體治療晶體液和細胞外液的比較p

5、HNa+ K+ Ca 2+ Cl -HCO3-RL6 8.51304310928細胞外液7.41424510327RL液和細胞外液的成分十分相似危重病人液體治療晶體液n補充功能性細胞外液n增加腎小球濾過率n補充電解質(zhì)n價廉n時效短危重病人液體治療危重病人液體治療危重病人液體治療危重病人液體治療臨床常用的膠體溶液血漿白蛋白羥乙基淀粉明膠制劑右旋糖酐 危重病人液體治療膠體溶液的特點n擴容效果好，增加血容量 n增加心輸出量n增加氧轉(zhuǎn)運量 n增加營養(yǎng)性血流量n組織水腫少n過敏 、價格比較昂貴危重病人液體治療使用膠體液的理由n輸入量少n組織水腫少n快速充分地恢復全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學，更好地改善組

6、織氧合危重病人液體治療危重病人液體治療病人液體狀況的評估和處理危重病人液體治療病人液體需要量n生理需要量 維持性液體治療量n補償性液體治療量已有液體損失量正在損失量繼續(xù)損失量危重病人液體治療危重病人液體治療n 機體細胞的新陳代謝n 呼吸n 皮膚蒸發(fā)n 尿量n 禁食禁飲的體液丟失生理需要量提倡采用晶體溶液 病人生理需要液體量滿足以下需要危重病人液體治療第1個10kg需要量 100ml/kg第2個10 kg需要量 50ml/kg第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg60 kg體重的病人一天生理需要量10100 = 1000 ml10 50 = 500 ml40 25 = 1000 ml

7、每日生理需要量計算方法2500 ml危重病人液體治療生理需要量用什么液體補充？n毫無疑問，用晶體液補充臨床最常用的是RL和葡萄糖溶液n問題：在術(shù)中，補充生理需要量時可以用5%GS溶液嗎？為什么？答案：除非是兒童和糖尿病，一般不補充5%GS液原因危重病人液體治療已有液體損失量n來源于術(shù)前消化道丟失：惡心、嘔吐和腹瀉等傷口水腫和腹水丟失其它液體丟失圍手術(shù)期出血和血管擴張危重病人液體治療術(shù)前消化道丟失胃液丟失應補充0.9%生理鹽水，腹瀉液丟失應補充含有碳酸或乳酸的鹽水，如RL液等危重病人液體治療n傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓？不需要可以補充人工膠體液以提高血漿

8、膠體滲透壓危重病人液體治療危重病人液體治療三種脫水狀態(tài)的處理n高滲性脫水：等張或低張晶體液n等滲性脫水：等張晶體液n低滲性脫水：等張晶體液+人造膠體溶液危重病人液體治療n如果病人同時存在低血容量電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)n應該首先糾正哪一種生理紊亂危重病人液體治療危重病人失血和血管擴張危重病人液體治療危重病人病人失血n出血n術(shù)后滲血、滲出液n可能存在的溶血危重病人液體治療危重病人血管擴張n感染，毒血癥n體溫升高n血管活性藥物的使用n其它因素失血和血管擴張所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補充危重病人液體治療Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5%

9、 and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156標準Berne成分容量治療計劃出血量治療方案0 1000 ml人工膠體按照失血量等量補充1000 5000 ml濃縮紅細胞 :人工膠體= 1 : 1 5000 ml濃縮紅細胞 : FFP = 1 : 1危重病人液體治療n首先目標：循環(huán)容量的維持n第二目標：保持血氧攜帶能力n第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序危重病人液體

10、治療n首先目標：循環(huán)容量的維持n第二目標：保持血氧攜帶能力n第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療的一般程序危重病人液體治療*全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學改善并不理想（Ahnefeld 1965）*全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴充血容量* 病原體傳播：HCV, HBV, HIV* 免疫抑制 多一份血制品，多一份風險早一分鐘輸血，早一分鐘危險健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品危重病人液體治療020406080100120基礎值低血容量輸入RL液畢30 min60 min90 min240 min微循環(huán)血流量微

11、循環(huán)血流量肌肉肌肉肝臟肝臟腎臟腎臟胃腸道胃腸道Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注危重病人液體治療n輸液量明顯減少n水腫更少n更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合膠體液 擴容治療的正確選擇危重病人液體治療第二目標：保持血氧攜帶能力n繼續(xù)失血約達到1000ml（失血量達20%）以上時，此時必須補充紅細胞制劑

12、，目的是提高Hb濃度（Hct值）n第二階段，應同時給予1:1容積比例的濃縮紅細胞和擴容效力100%的膠體液危重病人液體治療不同程度血液稀釋治療時的氧供變化CaO2(血氧含量血氧含量)HRSaO2前負荷心肌收縮力后負荷CO (心排血量心排血量)SVHbHCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降危重病人液體治療第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定n補充FFP的意義是補充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)n根據(jù)需要補充血小板制劑n應同時給予1:1的FFP和濃縮紅細胞危重病人液體治療液體治療的目標危重病人液體治療液體治療的主要目標：良好的組織灌注n大量證據(jù)表明適當?shù)慕M織灌

13、注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當和足夠的血容量必不可少危重病人液體治療圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化n適當?shù)难萘縩血管擴張，無外周血管收縮nHb 適宜，能提供最大氧輸送n高SaO2（ 96%）n適宜的心輸出量n消除過度氧耗n各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當危重病人液體治療循環(huán)血容量在維持組織灌注中重要性危重病人液體治療平均體循環(huán)壓動脈壓平均體循環(huán)壓右心房壓危重病人液體治療右房壓右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強心功能減退危重病人液體治療右房壓右房壓(mmHg)Q (L/min)靜脈回流正常靜脈回流增加血容量不足危重病人液體治療由此可見，要維持良好的組織灌注，應避免低血容量危重病人液體治療關于液體選

14、擇的思考危重病人液體治療液體的選擇：晶體液n分布容積明顯大于膠體液n達治療終點時的用量大n引起明顯的血液稀釋n血漿膠體滲透壓下降n更明顯水腫（組織間液積聚）n難以維持穩(wěn)定的容量擴張危重病人液體治療nStein等研究輸注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐林格氏液瞬時擴容27%，10 min 15%, 30 min 7%等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:1，與教科書上3:1原則不同7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴容可達輸液量的兩倍，持續(xù)時間也長 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31危重病人液體治療膠體液：白蛋白n是否使用白蛋白進行容量擴充n危重病人低蛋白血癥是否

15、應該治療危重病人液體治療危重病人常見的低蛋白血癥n肝臟合成蛋白降低n血液稀釋n血管滲漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16危重病人液體治療低蛋白血癥的不良影響n增加病人并發(fā)癥和死亡率n呼吸機支持時間延長n發(fā)生ARDS危險增加nICU停留時間延長n醫(yī)療費用增加多年來ICU治療病人應用白蛋白已成為常規(guī)危重病人液體治療1998年：Meta- -分析nBMJ發(fā)表了Meta-分析的文章n結(jié)論：每17例危重病人應用了白蛋白，則增加1例額外死亡，提出危重病人應慎用或不用白蛋白n不久就對該研究在病例選擇、統(tǒng)計方法、隨機分組和干擾措施等方面的不足提出批評意見危重病人液體治療2001年

16、：第二組Meta-分析n2001年的第二組Meta分析報告得到的結(jié)論輸注白蛋白不會增加造成不良結(jié)局n是否使用白蛋白就增加危險So where do we stand?危重病人液體治療贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用n引起液體過荷n降低Ca2+利用，影響心肌收縮性n通過抗凝增加出血n影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭n滲漏至間質(zhì)n損害免疫機制大問題？危害?危重病人液體治療贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用n正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔n有抗氧化和自由基清除作用n與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合n能抑制內(nèi)皮細胞凋亡n改變毛細血管通透性而影響微循環(huán)n調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）

17、危重病人液體治療n澳大利亞新西蘭國家健康醫(yī)學研究中心聯(lián)合組織，計劃7000例病人，雙盲隨機對照研究n目的：解決此爭論2002年3月起，至年底完成5000例至2003年中完成（完成6997例）SAFE - Study危重病人液體治療n結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定nN = 6997（生理鹽水組3500，白蛋白組3497）創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例ARDS：生理鹽水組66例，白蛋白組61例SAFE - Study危重病人液體治療Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (M

18、ean difference per randomized patient for first four days 749 mL)P0.001P=0.026 P0.001Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day)危重病人液體治療Serum albumin1234Baseline10203040AlbuminSaline* p 0.5 ml/kg/hrCVP = 8 12 mmHgHCT 30%ScvO2 70%nEGDT被列為2004年美國制訂的“嚴重感染治療”重要內(nèi)容關注臨床治療中的ABC危重病人液體治療膿毒血癥：HCT 30%擴容利尿血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油吸氧、動脈和中心靜脈置管氣管插管 + 通氣鎮(zhèn)痛 + 鎮(zhèn)靜 + 肌松診斷后即刻 !危重