肺血栓栓塞癥課件

1、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥PTE 呼吸內(nèi)科 張曉林 主治醫(yī)師肺血栓栓塞癥基本概念基本概念v肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征;v包括：肺血栓栓塞癥PTE、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;v栓子為血栓者為肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE), 占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞v肺梗死(PI):PTE后肺組織的壞死。肺血栓栓塞癥PTEDVT= VTEv引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常

2、為DVT的并發(fā)癥;vDVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE） 肺血栓栓塞癥PTEPTE流行病學(xué)特征流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見病、多發(fā)病）； 高病死率（如未及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率 高誤診率肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素 原發(fā)危險(xiǎn)因素原發(fā)危險(xiǎn)因素 ：v抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；v蛋白C缺乏癥；v蛋白S缺乏癥；v活化的蛋白C抵抗；v凝血酶原基因G20210A變異；v先天性纖溶異常等肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素v繼發(fā)危險(xiǎn)因素 ：v高齡 惡性腫瘤 v血栓性靜脈炎

3、 制動(dòng)v靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 v外科手術(shù) 結(jié)締組織病 v骨折和創(chuàng)傷 肥胖 v心肺腦血管疾病 吸煙 v腎病綜合癥 糖尿病 v長途旅行 植入人工假體等 肺血栓栓塞癥肺栓塞病理肺栓塞病理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺血栓栓塞癥肺栓塞病理生理呼吸生理DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥肺血栓栓塞癥肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺血栓栓塞癥v肺梗死：

4、15%出現(xiàn)肺組織壞死vCTEPH 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v癥狀：v表現(xiàn)多樣、輕重不一、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛（胸膜炎性胸痛、心絞痛樣疼痛）咯血暈厥肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：煩躁不安、驚恐、瀕死感咯血咳嗽 心悸猝死 （可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)喪失、心跳、呼吸停止） 肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v體征:心動(dòng)過速血壓變化，重者血壓下降、休克 （massive PTE）頸靜脈充盈怒張或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v體征:呼吸急促發(fā)紺哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱肺血栓栓塞癥DVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)患肢腫脹、

5、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征肺血栓栓塞癥輔助檢查 常規(guī)篩選檢查 :v動(dòng)脈血?dú)夥治?v心電圖 v胸部X線平片 v血漿D-二聚體（D-dimer） 肺血栓栓塞癥動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹YP(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高也可完全正常肺血栓栓塞癥心電圖心電圖v竇性過速vSQT征;vII、III、AVF及V1-4 T波改變和ST段異常;v肺型P波;v完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯v電軸右偏和順鐘向轉(zhuǎn)位肺血栓栓塞癥ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I

6、導(dǎo)導(dǎo)II導(dǎo)導(dǎo)III導(dǎo)導(dǎo) 肺血栓栓塞癥ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞癥胸部胸部X X線平片線平片肺動(dòng)脈阻塞征：肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺動(dòng)脈高壓右心擴(kuò)大肺組織繼發(fā)改變 肺血栓栓塞癥肺動(dòng)脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)v一、平片一、平片價(jià)值在于排除其他相關(guān)疾病v1. 1.較小分支栓塞可較小分支栓塞可無異常表現(xiàn)。無異常表現(xiàn)。v2.2.較大分支或主干較大分支或主干栓塞可見相應(yīng)區(qū)域栓塞可見相應(yīng)區(qū)域肺紋理減少或消失，肺紋理減少或消失，透過度增加透過度增加（肺肺A A阻塞征）阻塞征）。肺血栓栓塞癥肺動(dòng)脈栓塞的影像學(xué)表現(xiàn)v3.3.栓塞部位肺血管增寬，栓塞部位肺血管增寬，其遠(yuǎn)端血管變細(xì)。其遠(yuǎn)端血管變

7、細(xì)。v4.4.肺體積變小伴盤狀肺肺體積變小伴盤狀肺不張。不張。v5.5.肺動(dòng)脈高壓、右心室肺動(dòng)脈高壓、右心室增大，上腔靜脈影增增大，上腔靜脈影增寬。寬。肺血栓栓塞癥CTCT肺動(dòng)脈造影（肺動(dòng)脈造影（CTPACTPA）CTPA直接征象為：肺動(dòng)脈中充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE 間接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影；（5）“馬賽克”征 肺血栓栓塞癥CTA表現(xiàn)v直接征象：v1.充盈缺損；v2.管腔突然狹窄； 肺血栓栓塞癥（一）v3.腔內(nèi)

8、網(wǎng)格狀改變和栓子鈣化。v4.實(shí)時(shí)3D成像顯示肺動(dòng)脈蟲咬狀完全閉塞和蟲咬狀不規(guī)則充盈缺損。肺血栓栓塞癥（二）（二）CTACTA間接征象間接征象v1.肺少血征；v2.“馬賽克”征；v3.胸腔積液；v4.右室增大伴/不伴室間隔偏移；v5.主肺動(dòng)脈和/或右側(cè)葉間肺動(dòng)脈擴(kuò)張；v6.支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張；v7.心包積液；v8.肺梗死。肺血栓栓塞癥敏感性高: 92%-100%低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染 性疾病療效判斷及新舊血栓判斷指標(biāo)肺血栓栓塞癥超聲檢查超聲檢查v心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，肺動(dòng)

9、脈壓增高v外周血管超聲靜脈不能被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號(hào)(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象) 肺血栓栓塞癥核素肺通氣核素肺通氣/灌注顯像灌注顯像v主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；肺血栓栓塞癥磁共振成像（磁共振成像（MRI）v對段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；v適用于碘造影劑過敏的患者肺血栓栓塞癥肺動(dòng)脈造影（PAA） 肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）；常見征象為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象肺血栓栓塞癥肺栓塞介入治療溶栓球囊擴(kuò)張術(shù)后右側(cè)肺動(dòng)脈栓塞治療前肺血栓栓塞癥診斷

10、方案 診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診vCTPACTPA；v肺核素通氣灌注顯像肺核素通氣灌注顯像vMRIMRIvPAAPAA 肺動(dòng)脈造影目前仍為肺動(dòng)脈造影目前仍為PTEPTE診斷的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 肺血栓栓塞癥鑒別診斷v肺炎；v胸膜炎；v肺部腫瘤；v冠心?。ü跔顒?dòng)脈供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）；v主動(dòng)脈夾層；v急腹癥等 肺血栓栓塞癥急性急性PTEPTE的治療的治療v一般治療 呼吸循環(huán)支持v抗凝治療 v溶栓治療 注意禁忌癥v手術(shù)及介入治療v病因治療肺血栓栓塞癥一般治療一般治療v一般處理： 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，

11、抗感染；v呼吸循環(huán)支持治療： 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)； 有創(chuàng)保守，勿做氣管切開； 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺肺血栓栓塞癥溶栓治療溶栓治療 絕對禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證 肺血栓栓塞癥溶栓治療溶栓治療 相對禁忌證（1）：v二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；v不能以壓迫止血部位的血管穿刺；v二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；v10天內(nèi)的胃腸道出血；v15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；v1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)肺血栓栓塞癥溶栓治療溶栓治療 相對禁忌證（2）：v難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓v110mm

12、Hg）；v近期曾行心肺復(fù)蘇；v血小板計(jì)數(shù)低于100000/mm3；v妊娠；v細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；v嚴(yán)重肝腎功能不全；v糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等肺血栓栓塞癥溶栓治療溶栓治療 并發(fā)癥：v 最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5；v 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血 壓、 嘔吐等肺血栓栓塞癥溶栓治療溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行肺血栓栓塞癥推薦溶栓方案推薦溶栓方案 尿激酶 12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10 min，隨后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h 鏈激酶 負(fù)荷量250000 IU，靜注30min， 隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24h rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑） 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h 肺血栓栓塞癥抗抗凝治療凝治療基本治療適應(yīng)癥和禁忌癥（略