201x-10-15護理查房

1、.護護 理理 查查 房房. 病 區(qū)：重癥監(jiān)護室 姓 名：郭翠云 性 別：女 年 齡：80歲 住院號：799420 門診號：C924492 民 族: 漢族 籍 貫：廣西 婚姻狀況：已婚 信 仰：無 家庭地址：南寧市門頭溝區(qū)林鏡苑4-301 入院方式：急診 入院時間：2013年10月9日.醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷2.型呼衰3.型糖尿病4.冠心病、心房纖顫、心功能不全. 入院原因 緣于2013年10月1日受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為白色粘痰，輕微活動即感覺喘息明顯，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，予以輸液治療（具體用藥及劑量不詳），后咳嗽、咳痰、喘息癥狀無明顯好轉，有痰不能咳出，食欲逐漸下降，精神差，為求進一步治療門

2、診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重、型呼衰”于2013年10月9日急診收入我科。.現(xiàn)在身體狀況現(xiàn)在身體狀況 飲食：TPF-T1000ml加枸櫞酸鉀溶液30ml以30ml/h鼻飼泵入 睡眠：每晚間斷睡眠6-7h，午休1 h 排泄：小便每日1000ml左右，尿液淡黃色透明清亮 大便：黃色成形軟便，每日1-2次 咳嗽、咳痰，喘憋貌桶狀胸，叩診過清音，雙肺呼吸音低,可聞及干、濕性啰音.既往身體狀況既往身體狀況 個人史：生于南寧市，久居原籍，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史 家族史：否認家族性遺傳病史 過敏史：否認藥物、食物及花粉過敏史 過去史：冠心病及糖尿病均十余年，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認精神疾病史，否認

3、手術、外傷、輸血史.生活習慣 飲食飲食： TPF-T（1000ml）加枸櫞酸鉀溶液30ml以30ml/h鼻飼泵入 睡眠睡眠：每晚間斷睡眠5-6h 小便小便：每日10001500mln大便大便：每日1-2次成形軟便 嗜好嗜好：無不良嗜好.心理社會評估心理社會評估 精神狀況：神志清 語言溝通能力：對答切題 應對能力：能適應周圍環(huán)境 人際關系：能與周圍人和睦相處 心理狀態(tài)：開朗 焦慮 憂愁 恐懼 人格類型： 依賴/ 獨立 緊張/松弛 內向 /開放 主動 /被動 工作與家庭情況：家庭和睦，無經(jīng)濟負擔.客觀資料客觀資料 護理查體：身高 166cm 體重 55kg 心率 126次/分 呼吸 21次/分血壓

4、 129/72mmHg 體溫 36.0 神志：清楚 定向力：正常 表 情：正常 淡漠 急性面容 舌 苔：正常 瞳 孔：等大同圓 四肢活動：自動體位 引 流 管：無 皮 膚：正常.現(xiàn)在治療情況 持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸交替鼻導管吸氧 抗感染、化痰、營養(yǎng)支持.輔助檢查 3、4-12 血鉀3.17mmol/L。 4、4-9 血清白蛋白33.3g/L。主要護理診斷 1、氣體交換受損 與氣道阻塞、呼吸肌疲勞、分泌物過多和 肺泡呼吸面積減少有關 2、營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與食欲差、攝入減少有關 3、電解質紊亂 與長期鼻飼飲食有關n4、皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養(yǎng)失調有關n5、潛在并發(fā)癥：心力衰

5、竭 與心功能不全有關 6、 生活自理能力缺陷 與自身疾病及年老體弱有關 7、睡眠剝奪 與自身睡眠習慣及環(huán)境有關 8、有誤吸的危險 與鼻飼飲食有關 9、知識缺乏 缺乏與自身疾病有關的知識 10、焦慮 與擔心疾病預后有關.護理計劃單（1） 護理診斷：護理診斷：氣體交換受損氣體交換受損n目標：病人達到能在休息狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，維持理想的氣體 交換n措施：1、保持室內空氣清新，每日通風2次，每次15-30分 鐘，冬天注意保暖，避免直接吸入冷空氣。 2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧。 3、給予舒適的體位，如：半臥位。 4、協(xié)助病人變換體位，1次/2h，并協(xié)助叩背排痰。 5、指導病人有效的呼吸技巧，加強呼吸功能

6、鍛煉， 如縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸。 6、遵醫(yī)囑應用抗生素和化痰藥物，注意觀察藥物療 效及不良反應。.護理計劃單（2） 護理診斷：營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理診斷：營養(yǎng)失調：低于機體需要量 目標：病人住院期間體重增加2Kg 措施： 1、準確記錄出入量，保持出入量平衡。 2、積極創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，避免不良刺激。 3、遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸入營養(yǎng)物質并給予必要的鼻飼 飲食或腸外營養(yǎng)。 4、給予口腔護理2次/日，增進食欲。 5、每周監(jiān)測體重1次。.護理計劃單（3） 護理診斷 電解質紊亂 目標：低鉀血癥一周內得到緩解 措施：1、定時檢測血鉀 2、遵醫(yī)囑用藥 3、提供含鉀高的腸內營養(yǎng)液.護理計劃單（4）n護理

7、診斷：皮膚完整性受損的危險護理診斷：皮膚完整性受損的危險n目標：病人在住院期間不出現(xiàn)皮膚破損n措施： 1、定時協(xié)助翻身，注意觀察局部皮膚有無壓紅， 注意按摩骨突處及受壓部位皮膚，如有皮膚破 潰，給予安普貼或美皮康保護。 2、注意觀察雙下肢有無腫脹、雙側肢體不對稱 等，及時發(fā)現(xiàn)左下肢靜脈血栓脫落的情況。 3、保持床單位整潔、干燥。 4、應用氣墊床保護皮膚。 5、交接班時，詳細交接皮膚情況。 .護理計劃單（5）n護理診斷：潛在并發(fā)癥：心力衰竭護理診斷：潛在并發(fā)癥：心力衰竭n目標：病人在住院期間不發(fā)生心力衰竭n措施：1、嚴格限制液體滴數(shù)，準確記錄出入量并限制入 量。 2、病情監(jiān)測 嚴密監(jiān)測血壓、呼吸

8、、血氧飽和度、 心率，檢查血電解質、血氣分析等。 3、加強觀察 觀察呼吸頻率、意識、精神狀態(tài)、皮 膚顏色及溫度、肺部羅音的變化。 4、遵醫(yī)囑合理使用抗心衰藥物，并定時檢測腦利 鈉肽前體數(shù)值。.護理計劃單（6）n護理診斷：生活自理能力缺陷護理診斷：生活自理能力缺陷n目標：病人在住院期間基本生活需要得到滿足 n措施：1、注意觀察病人生命體征 。 2、認真做好晨晚間護理。 3、每周洗頭一次。 4、及時更換被污染的衣物、被服。 5、協(xié)助病人大小便、便后做好肛周護理。 6、協(xié)助病人變換舒適臥位，骨隆凸處墊氣圈保護。.護理計劃單（7）n護理診斷：睡眠剝奪護理診斷：睡眠剝奪n目標：保證病人每天有6-7h的睡

9、眠時間n措施： 1、盡快幫助病人適應監(jiān)護室環(huán)境。 2、醫(yī)療工作盡量避開病人的睡眠時間。 3、護理工作做到”四輕“。 4、必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜類藥物。.護理診斷：有誤吸的危險護理診斷：有誤吸的危險n目標：1、病人保持呼吸道通暢 2、護理人員認真掌握預防誤吸的方法n措施：1、準備好吸引器和吸痰管。 2、咳嗽或嘔吐反射降低，及時報道醫(yī)生。 3、意識障礙時，予側臥位或頭偏向一側，保持 呼吸道通暢。 4、進食期間觀察誤吸的癥狀和體征，進食前檢 查胃管位置是否正確，檢查胃內殘余物量多 暫停進食，進食速度要慢，抬高床頭40-45。 5、定時吸痰，保持呼吸道通暢。 6、隨時監(jiān)測凝血功能，防止口咽部出血致誤吸。

10、護理計劃單（8）. 護理診斷：知識缺乏護理診斷：知識缺乏 目標：1、病人及家屬了解所患疾病的相關癥狀 2、病人及家屬表示愿意遵守為促進疾病康復所制定的 保健措施 措施：1、向家屬進行疾病與健康知識的教育。 2、使用各種方法提供信息：圖片、解釋、小黑板交流。 3、協(xié)助病人有規(guī)律地進行鍛煉。 4、向病人及家屬講解所使用藥物的作用和毒副作用。 5、如病人治療好轉出院，應教會病人或家屬自測脈搏 的方法以利于自我監(jiān)測病情。護理計劃單（9）.護理計劃單（10） 護理診斷 焦慮 目標：住院期間能保持良好的心境 措施：1多與患者溝通，把不明白的問題耐心的解釋清楚。 2治療時向其解釋各種藥物的作用 3向家屬說明情況，與醫(yī)護人員一起努力.護理評價 1、病人肺部濕啰音消失，呼