患者隨訪管理

1、患者隨訪管理患者的隨訪管理一、目的1評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定 維持目標水平。2有效控制血糖、血壓、血脂等相關(guān)指標水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥。3監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化。4充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治 療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負擔(dān)。二、患者隨訪管理（一）原則1個體化根據(jù)患者病情確定分類管理水平，同時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素，制定 個體化的隨訪計劃。2綜合性干預(yù)和管理應(yīng)包括：非藥物治療，藥物治療，相關(guān)指標和并發(fā)癥監(jiān)測，健康教育，患 者自我管理及其支持等

2、綜合性措施。3參與性 開發(fā)患者主動參與的意愿， 提高患者主動參與的能力， 為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)。4及時性 定期為患者進行病情、并發(fā)癥和相關(guān)危險因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng) 的干預(yù)措施。5連續(xù)性 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結(jié)合患者日常自我管理，組 成對糖尿病患者的連續(xù)、動態(tài)管理。（二）方式1門診隨訪 門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理， 并按照要求填寫 “糖尿病患者管理卡 訪記錄卡） ”（附錄 3）。2家庭隨訪有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過上門服務(wù)進行患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管 理卡（隨訪記錄卡） ”。3電話隨訪對能進行自我管理的患者且本次隨訪沒有檢查項目的

3、，可以電話方式進行隨訪，填 寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡） ”。4集體隨訪 社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設(shè)點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪， 應(yīng)按照要求對患者逐一填寫 “糖尿病患者管理卡 （隨訪記錄卡） ”，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機 構(gòu)做相應(yīng)的檢查。（三）內(nèi)容規(guī)范的糖尿病患者隨訪管理內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個方面：1了解與評估了解患者病情，評估治療情況。2非藥物治療 了解行為改變情況，調(diào)整非藥物治療方案，教會患者改變或消除行為危險因素 的技能。3藥物治療 了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療的效果，指導(dǎo)患者正確使用管理手 冊。對于治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。4

4、監(jiān)測檢查指標根據(jù)糖尿病分類管理要求，督促患者定期檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相 關(guān)并發(fā)癥。友現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害可疑情況時，及時督促患者到綜合醫(yī)院檢查。5健康教育 有針對性地進行健康教育。6患者自我管理技能指導(dǎo) 了解、檢查患者自我管理的情況，對其進行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提供必要的 知識和技能支持。（四）步驟1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對首次被診斷為糖尿病的患者，要求：（1）填寫“糖尿病患者管理卡（首頁） ”（附錄 2）。（2）填寫“社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（社區(qū)一綜合醫(yī)院）”（ 附錄 5） ，將患者轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科或糖尿病科作進一步確診，并制定綜合治療方案。（3）由患者攜帶“社區(qū)糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（社區(qū)一綜合醫(yī)院

5、） ”到綜合醫(yī)院確診。（4）對由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的糖尿病患者，查看“綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單（綜 合醫(yī)院一社區(qū)） ”（附錄 6）和綜合治療方案，納入隨訪管理。2對已在其他醫(yī)院確診的糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要補填“糖尿病患者管理卡（首頁） ”，記 錄患者糖尿病管理類別和其他危險因素情況，納入隨訪管理。3既往已經(jīng)進入社區(qū)管理的患者，要補全“糖尿病患者管理卡（首頁） ”。4根據(jù)臨床情況和 （或） 綜合治療方案， 判斷患者需要進行管理的類別 （常規(guī)管理或強化管理） ， 并為患者制定個體化的隨訪管理計劃。5社區(qū)醫(yī)務(wù)人員要讓患者充分了解隨訪計劃及遵守計劃的重要性和必要性 6每次隨訪時，社區(qū)醫(yī)生

6、應(yīng)監(jiān)測患者的血糖、血壓，以及各種危險因素和臨床情況的變化，并 觀察療效，認真填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡） ”（附錄 3），同時要讓患者了解自己的 病情。7提醒患者下一次隨訪時間，囪社區(qū)護士在每次隨訪日期前23天通知患者，并提醒患者注意事項。8 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)將符合轉(zhuǎn)診條件的患者及時轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院，并填寫“糖尿病患者轉(zhuǎn)診單 （社區(qū)一綜合醫(yī)院） ”，由患者帶到綜合醫(yī)院就診。9 綜合醫(yī)院?？漆t(yī)務(wù)人員要為新診斷的以及社區(qū)轉(zhuǎn)來的糖尿病患者制定或調(diào)整個體化的治療方 案，并按照規(guī)定將符合條件的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。10. 社區(qū)糖尿病患者管理流程（附錄4）。（五）分類管理在進行患者管理前， 社區(qū)

7、醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理， 還是強化管理的身份。 并根據(jù)管 理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。1 常規(guī)管理（1）定義是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變及符合患者病因和臨床階 段分型而制定的個體化方案， 就能有效控制患者的糖、 脂代謝， 以及血壓、 糖化血紅蛋白 （llbAic） 等指標在目標范圍以內(nèi)的管理。（2）對象 血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強化管理的患者。（3）內(nèi)容和頻度 對常規(guī)管理的患者，要求隨訪每年至少 6 次。內(nèi)容如下：A. 了解患者病情、治療和隨訪管理情況每次隨訪都應(yīng)了解患者的癥狀、體征，血糖、血壓、血脂等糖尿病及其并發(fā)癥的變化，

8、以及藥物 治療、非藥物治療、患者自我管理和隨訪等情況。B. 非藥物治療飲食治療；運動治療； 心理輔導(dǎo)C. 藥物治療合理用藥指導(dǎo)，每 2 個月至少評估 1 次治療效果，根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案。D. 健康教育和患者自我管理糖尿病及其并發(fā)癥防治的知識和技能；增加患者隨訪管理的依從性；患者自我管理知識和技能。E. 臨床監(jiān)測指標社區(qū)不能檢測的項目， 社區(qū)醫(yī)生應(yīng)督促患者到綜合醫(yī)院進行檢查， 并要求將結(jié)果反饋到社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)機構(gòu)，做好記錄。血糖檢測(包括患者自檢) ：要求患者至少每 2 周檢測 1 次空腹血糖和(或) 1 次餐后 2 小時血 糖；糖化血紅蛋白檢測：最好 3個月 1次，至少 1年 1次，讓患者了解監(jiān)測糖化血紅蛋白的意義； 血壓測量：伴有高血壓的患者至少每周測量 1次；不伴有高皿壓的患者， 3 個月至少測量 1次血 壓；血脂檢測：血脂正常者每年至少測量 1 次；視網(wǎng)膜檢查：每年至少檢測 1 次，增殖期視網(wǎng)膜病變患者，隨時眼科就診；尿微量白蛋白檢測：每年至少檢測 1 次，有條件者每半年檢測 1 次；首次發(fā)現(xiàn)尿白蛋白異常者， 應(yīng)該在半年以內(nèi)再次復(fù)查，以確診或排除腎病；心電圖 ( ECG) 檢查：每年至少 1 次；神經(jīng)病變檢查：每年至少 1 次，有病變的及時就診；足部檢查：每年至少 1 次，有病變的視病情嚴重程度加強隨訪。2.強化管理(1) 定義 是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對強化管理對象