腎病綜合征的護理

1、2021/8/61腎病綜合征腎病綜合征 (nephrotic syndrome; NS)(nephrotic syndrome; NS)耿立艷耿立艷2021/8/62學習目標 學習重點： 腎病綜合征病人的飲食護理及用藥護理。 學習難點： 腎病綜合征的病因；免疫抑制劑和激素的用藥護理。2021/8/63疾病概要 概念：腎病綜合征是以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿清蛋白30g/L)、水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。2021/8/64一、分類一、分類 原發(fā)性與繼發(fā)性原發(fā)性與繼發(fā)性二、病理生理二、病理生理 1 .1 .大量蛋白尿原因大量蛋白尿原因 電荷屏障電荷屏障 2 .2

2、.大量蛋白尿與低白蛋白血癥大量蛋白尿與低白蛋白血癥 3 .3 .低蛋白血癥及其它因素與水腫低蛋白血癥及其它因素與水腫 4 .4 .低蛋白血癥與高脂血癥低蛋白血癥與高脂血癥 2021/8/65病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 病理生理大量蛋白尿病理生理大量蛋白尿電荷屏障破壞電荷屏障破壞清蛋白漏出清蛋白漏出 腎小管重吸收腎小管重吸收 蛋白尿蛋白尿分子屏障破壞分子屏障破壞大分子蛋白漏出大分子蛋白漏出2021/8/66診斷標準（三高一低）診斷標準（三高一低） 大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)(3.5g/d) 低白蛋白血癥低白蛋白血癥(30g/l)(3.5g/d) -(3.5g/d) -腎小球通透性增加

3、腎小球通透性增加所致所致 尿蛋白增多是低蛋白血癥的主要原因尿蛋白增多是低蛋白血癥的主要原因 低蛋白血癥低蛋白血癥(30g/l)-(30g/l)-致機體抵抗力明顯下降。致機體抵抗力明顯下降。 高度水腫高度水腫-最明顯的體征最明顯的體征 重者胸腹腔和心包積液重者胸腹腔和心包積液2021/8/611腎腎 病病 綜綜 合合 征征2021/8/612 高脂血癥高脂血癥-低蛋白血癥刺激肝臟合成增加及脂蛋白分解減低蛋白血癥刺激肝臟合成增加及脂蛋白分解減少所致。少所致。增加血液粘稠度；易致各種增加血液粘稠度；易致各種冠心病冠心?。?促進腎小球系膜細胞增生及腎小球硬化。促進腎小球系膜細胞增生及腎小球硬化。臨床表

4、現(xiàn)臨床表現(xiàn)2021/8/613實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 尿液檢查尿液檢查: :尿蛋白尿蛋白，定量，定量3.5g3.5gd d。 血液檢查血液檢查: :清蛋白降低清蛋白降低30g30gL L， CH CH、TGTG、LDL LDL 、VLDLVLDL增高。增高。 腎功能檢查：腎功能檢查： BUN BUN和和ScrScr升高升高（提示腎衰竭）。（提示腎衰竭）。2021/8/614實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 腎活檢：明確腎小球病變類型，腎活檢：明確腎小球病變類型， 指導治療和幫助判斷預后。指導治療和幫助判斷預后。 B B超：雙腎正常或縮小。超：雙腎正常或縮小。2021/8/615并發(fā)癥

5、并發(fā)癥 感染感染 與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營養(yǎng)不良，激素和細與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營養(yǎng)不良，激素和細胞毒藥物治療有關。胞毒藥物治療有關。是疾病復發(fā)、激素抵抗的重要原因。是疾病復發(fā)、激素抵抗的重要原因。常見感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。常見感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。2021/8/616并發(fā)癥并發(fā)癥血栓和栓塞血栓和栓塞-高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 血液濃縮及高脂血癥所致，引起自發(fā)性血管血液濃縮及高脂血癥所致，引起自發(fā)性血管內(nèi)血栓，內(nèi)血栓，腎靜脈腎靜脈血栓形成最常見血栓形成最常見 。2021/8/617原理原理2021/8/618急性腎衰竭急性腎衰竭有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。有效循

6、環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。5050歲以上病人多見。歲以上病人多見。 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂并發(fā)癥2021/8/6192021/8/620治療要點治療要點 一般治療一般治療 對癥治療對癥治療2021/8/621一、一般治療一、一般治療 注意休息注意休息 預防感染預防感染 適度活動避免靜脈血栓形成適度活動避免靜脈血栓形成 飲食：飲食：高熱量、低鹽（高熱量、低鹽（2 23g3g日）、適量優(yōu)質(zhì)日）、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；適當限水。適當限制水鈉的攝入蛋白質(zhì)飲食；適當限水。適當限制水鈉的攝入 。2021/8/622二、利尿消腫二、利尿消腫 一般通過限制水鈉的攝入即可達到消腫的目一般通過

7、限制水鈉的攝入即可達到消腫的目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張?zhí)?。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張?zhí)e極利尿。積極利尿。 （一）滲透性利尿（一）滲透性利尿 （二）噻嗪類利尿劑（二）噻嗪類利尿劑 （三）袢利尿劑（三）袢利尿劑 （四）潴鉀利尿劑（四）潴鉀利尿劑 （五）白蛋白（五）白蛋白 2021/8/623利尿劑注意事項 1.觀察其效果及不良反應。 2.使用大量速尿時應注意觀察血容量急劇變化而出現(xiàn)的癥狀。 3.注意初始利尿不能過猛，以免血容量不足。 4.少尿的病人慎用滲透性利尿劑。 5.輸注血漿制品不可過多過頻，以免損害腎功能，也影響激素的療效。2021/8/624三、三、免疫抑制治療免

8、疫抑制治療n 免疫抑制治療使用的免疫抑制治療使用的時機時機、劑量劑量、療程療程 是治療原發(fā)性腎病綜合征的關鍵。是治療原發(fā)性腎病綜合征的關鍵。2021/8/6252021/8/6262021/8/627環(huán)孢素環(huán)孢素A2021/8/628治療治療 抑制炎癥與免疫反應（主要治療）抑制炎癥與免疫反應（主要治療）腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素治療原理：治療原理：抗炎、抗免疫和改善腎小球通透性?？寡住⒖姑庖吆透纳颇I小球通透性。 應用原則：應用原則：起始足量、緩慢減藥、長期維持。起始足量、緩慢減藥、長期維持。病例選擇：病例選擇：微小病變型腎?。ǒ熜ё詈茫Ｎ⑿〔∽冃湍I?。ǒ熜ё詈茫／熜в^察：療效觀察：用

9、藥用藥6-8W6-8W，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)（）（）。完全緩解、部分緩解、無緩解。完全緩解、部分緩解、無緩解。2021/8/629治療要點治療要點 抑制炎癥與免疫反應（主要治療）抑制炎癥與免疫反應（主要治療）腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素激素敏感型：用藥激素敏感型：用藥12W12W內(nèi)內(nèi)NSNS緩解。緩解。 用藥用藥激素依賴型：激素減量到一定程激素依賴型：激素減量到一定程分型分型度即復發(fā)。度即復發(fā)。激素抵抗型：激素治療無效。激素抵抗型：激素治療無效。 2021/8/630治療治療 抑制炎癥與免疫反應（主要治療）抑制炎癥與免疫反應（主要治療）細胞毒藥物（免疫抑制劑）細胞毒藥物（免疫抑制

10、劑）環(huán)磷酰胺。環(huán)磷酰胺。非首選和單獨應用。非首選和單獨應用。與激素聯(lián)合用于激素依賴型或激素無效型。與激素聯(lián)合用于激素依賴型或激素無效型。環(huán)孢素環(huán)孢素A A用于激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病用于激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。綜合征。2021/8/631激素與細胞毒藥物的注意事項 1.觀察療效與副作用，肝腎毒性、高血壓、高血鉀、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。 2.口服激素藥物應在飯后服用。 3.長期服用者用補充鈣和維生素D。 4.使用CTX時，讓病人多飲水，加速藥物從尿中排泄。 5.CTX可引起骨髓抑制、肝臟損害、出血性膀胱炎，對性腺的抑制，甚至發(fā)生腫瘤等遠期毒副反應，應提高警惕 。2

11、021/8/632治療治療 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥感染：感染：應用敏感、強效且無腎毒性抗生素。應用敏感、強效且無腎毒性抗生素。血栓及栓塞：血栓及栓塞：肝素、雙嘧達莫或肝素、雙嘧達莫或ASAASA。急性腎衰竭：急性腎衰竭：血液或腹膜透析。血液或腹膜透析。 中藥中藥雷公藤多甙：雷公藤多甙：減少尿蛋白，與激素合用。減少尿蛋白，與激素合用。黃芪：黃芪：減少尿蛋白。減少尿蛋白。六味地黃丸和知柏地黃丸：六味地黃丸和知柏地黃丸：減輕激素副作用。減輕激素副作用。2021/8/633診斷要點診斷要點 診斷依據(jù)診斷依據(jù)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥，排除腎臟繼發(fā)性損

12、害即可作出診斷。血癥，排除腎臟繼發(fā)性損害即可作出診斷。 診斷內(nèi)容診斷內(nèi)容確診確診NSNS；確認病因（最好進行腎活檢，確定；確認病因（最好進行腎活檢，確定病理類型）；判定有無并發(fā)癥。病理類型）；判定有無并發(fā)癥。2021/8/634護理評估護理評估 病史病史水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；既往治療情況及效果。既往治療情況及效果。 身體評估身體評估生命體征、體重、腹部移動性濁音等。生命體征、體重、腹部移動性濁音等。 實驗室檢查實驗室檢查2424小時尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。小時尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。2021/8/635常用護理診斷常用護理診斷 體液過多

13、體液過多與低蛋白血癥有關。與低蛋白血癥有關。 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量低于機體需要量與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關。與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關。 有感染的危險有感染的危險與營養(yǎng)不良和應用免疫抑制劑有關與營養(yǎng)不良和應用免疫抑制劑有關。2021/8/636護理目標護理目標 病人水腫程度減輕或消失病人水腫程度減輕或消失 病人機體需要得到滿足使營養(yǎng)狀況改善病人機體需要得到滿足使營養(yǎng)狀況改善 不發(fā)生感染。不發(fā)生感染。2021/8/637護理措施護理措施 體液過多體液過多飲食和生活護理飲食和生活護理（低鹽飲食、半坐體位、限制活動）（低鹽飲食、半坐體位、限制活動）觀察病情觀察病情（水腫及伴隨癥

14、狀、腹圍、出入量）（水腫及伴隨癥狀、腹圍、出入量）遵醫(yī)囑應用利尿劑并觀察療效及不良反應遵醫(yī)囑應用利尿劑并觀察療效及不良反應（電解質(zhì)（電解質(zhì)紊亂）。紊亂）。2021/8/638護理措施護理措施 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 飲食護理和指導飲食護理和指導高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、多聚不飽和脂高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、多聚不飽和脂肪酸、低鹽飲食。肪酸、低鹽飲食。定期檢測有關項目定期檢測有關項目血清蛋白、尿蛋白。血清蛋白、尿蛋白。2021/8/639腎病綜合征飲食原則腎病綜合征飲食原則 應給以應給以高熱量高熱量、多種、多種維維生生素及微量元素素及微量元素、 低脂低鹽低脂低鹽的飲食。的飲食。 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)：正

15、常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，每日每公正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，每日每公 斤體重斤體重1g1g； 熱量：熱量：每日每公斤體重不少于每日每公斤體重不少于126-147kJ126-147kJ（30-35kcal30-35kcal）；）；2021/8/640腎病綜合征飲食原則腎病綜合征飲食原則 脂肪脂肪：少進富含飽和脂肪酸的食物，如動物油脂，：少進富含飽和脂肪酸的食物，如動物油脂，多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物，如芝麻油等多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物，如芝麻油等植物油和魚油，以及富含可溶性纖維的食物，如植物油和魚油，以及富含可溶性纖維的食物，如燕麥、豆類等。燕麥、豆類等。2021/8/641 低鹽：低鹽：水腫時限制鈉鹽

16、，每天小于水腫時限制鈉鹽，每天小于3g3g，高度水腫且少尿，高度水腫且少尿時還要控制進水量。時還要控制進水量。 補給多種維生素及微量元素。補給多種維生素及微量元素。水腫病人飲食水腫病人飲食：低脂、低鹽低脂、低鹽高熱量、高維生素高熱量、高維生素2021/8/642護理措施護理措施 有感染的危險有感染的危險密切觀察病情密切觀察病情（不同部位感染的癥狀和體征）（不同部位感染的癥狀和體征）加強護理加強護理（皮膚、口腔）（皮膚、口腔）預防交叉感染預防交叉感染（環(huán)境衛(wèi)生、減少探視、注意保暖）（環(huán)境衛(wèi)生、減少探視、注意保暖）適當鍛煉適當鍛煉（增強抵抗力）。（增強抵抗力）。2021/8/643護理評價護理評價 病人水腫程度減輕并逐漸消失病人水腫程度減輕并逐漸消失 病人理解合理飲食與治療的關系并積極配合病人理解合理飲食與治療的關系并積極配合 病人未發(fā)生感染或發(fā)生感染時被及時發(fā)現(xiàn)和病人未發(fā)生感染或發(fā)生感染時被及時發(fā)現(xiàn)和治療治療2021/8/644保健指導保健指導遵醫(yī)囑長期服藥遵醫(yī)囑長期服藥定期復診定期復診避免勞累和感染避免勞累和感染加強營養(yǎng)加強營養(yǎng)適當體育鍛煉適當體育鍛煉病情變化及時就診病情變化及時就診2021/8/645影響預后的因素：影響預后的因素： （1 1）病理類型：病理類型：微小病變及輕度系膜增生性腎微小病變及輕度系膜增生性腎炎預后好，膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球炎預