醫(yī)院感染管理評審及監(jiān)督檢查解析課件

1、湖北省醫(yī)院管理評審辦法湖北省醫(yī)院管理評審辦法 醫(yī)院管理評審由綜合評審和單項評審組成： 綜合評審按湖北省醫(yī)院管理評審實施細則施行。 單項評審包括病歷書寫、醫(yī)院感染、護理、臨床檢驗、臨床輸血、藥事管理等質量控制與管理內容，其評審標準另行制訂。 醫(yī)院感染按湖北省醫(yī)院感染管理質量評價標準湖北省醫(yī)院管理評審辦法湖北省醫(yī)院管理評審辦法醫(yī)院評審定位： 評審不是評比，不是評優(yōu)，而是對醫(yī)院提供保障醫(yī)療質量、病人安全的條件和措施的認證湖北省醫(yī)院管理評審辦法湖北省醫(yī)院管理評審辦法 湖北省醫(yī)院管理評審標準為定量標準，采取1000分評分制，主要包括五個方面：1 醫(yī)院管理120分2醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進585分3醫(yī)療安全

2、40分4醫(yī)院服務125分5醫(yī)院績效80分湖北省醫(yī)院管理評審辦法湖北省醫(yī)院管理評審辦法 其中醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進共10條、50分 結合湖北省醫(yī)院感染管理質量評價標準專項檢查標準共9條、150分2.4.12醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進2.4.12.1根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度規(guī)章制度 2.4.12.2醫(yī)院的布局布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求2.4.12.3落實醫(yī)院感染的監(jiān)測監(jiān)測、報告制度2.4.12醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進2.4.12.4認真落實醫(yī)院感染管理規(guī)范、消毒技術規(guī)范，加強對醫(yī)院感染控制重點部門重點部門的管理，包括感染性疾病

3、科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等2.4.12.5醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范2.4.12醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進2.4.12.6加強醫(yī)院污水與污物污水與污物管理2.4.12.7按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌消毒或滅菌 2.4.12.8消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品一次性使用醫(yī)療用品管理2.4.12.9合理使用抗菌藥物抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測2.4.12.10醫(yī)務人員職業(yè)暴露職業(yè)暴露的防護依據(jù)衛(wèi)生部文件 2000年醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 2001年醫(yī)院感染診

4、斷標準 2002年消毒技術規(guī)范 2003年醫(yī)療廢物管理條例 2003年醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦 法依據(jù) 2004年內鏡清洗、消毒規(guī)范 2004年加強口腔診療器械消毒工作的通知 2004年醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防 護工作指導原則(試行) 2004年抗菌藥物臨床應用指導原則 2004年傳染病防治法 2005年醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操 作規(guī)范 組織管理1.三級感染管理網(wǎng)絡 醫(yī)院感染管理委員會：組成、會議、記錄 (重點是整改措施的落實情況)醫(yī)院感染管理科(辦公室)：獨立或掛靠、人員構成、數(shù)量科室醫(yī)院感染管理小組及監(jiān)測員：組成、會議、培訓及記錄組織管理2.醫(yī)院將醫(yī)院感染管理工作納入全院質量管

5、理與持續(xù)改進工作方案之中醫(yī)院感染管理部門負責人能參與醫(yī)院質量管理決策的過程醫(yī)院要建立醫(yī)院感染管理部門的年度專項工作經費預算(包括培訓、科研及獎勵等)，并能夠得到切實的落實組織管理3.醫(yī)院各相關部門(院感科、醫(yī)務處、護理部、總務科、藥劑科、檢驗科、各臨床科室)在醫(yī)院感染管理工作中職責分工明確規(guī)章制度有行之有效的醫(yī)院感染控制制度有暢通迅捷的醫(yī)院感染報告制度有醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案及調查報告.制定適合本院的各項制度匯編成冊培訓醫(yī)院定期對員工進行醫(yī)院感染控制的教育專職人員培訓全院職工培訓監(jiān)測員及重點部門培訓新職工培訓感染監(jiān)測 醫(yī)院感染率10(三級)、8（二級） I類切口感染率0.5 醫(yī)院感染漏報率2

6、0.0 目標性監(jiān)測 調研、科研重點部門11個重點部門：感染性疾病科感染性疾病科、重癥監(jiān)護室重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、手術室、口腔科手術室、口腔科、檢驗科、內鏡室內鏡室、導管室、透析室透析室、供應室供應室 按醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）及相關規(guī)范要求醫(yī)療廢物 包裝物：黃色塑料袋、銳器盒 掌握收集原則 專人管理、交接登記 個人防護醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護 制度、預案、措施 登記、處理、追蹤 培訓：防護、緊急處理 專項經費抗感染藥物合理使用情況 制定本院的制度、指南 定期檢查、分析 開展抗菌藥物耐藥性監(jiān)測 消毒藥械及一次性醫(yī)療用品管理 購入、貯存和使用 一次性使用人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識