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1、表 3編號家長姓名兒童預防接種入戶調(diào)查表縣鄉(xiāng)村縣編碼 鄉(xiāng)編碼 村序號 兒童姓名性別出生地點接種依據(jù)戶口屬性BCG卡痕 1OPV1OPV2OPV3OPV全程合格DPT1DPT2DPT3DPT4DPT全程合格男女出生日期醫(yī)院家中接種證接種證接種卡接種卡本地外來且居住時間超過 3 個月疫苗接種情況年月日乙腦疫苗 1有無人不在現(xiàn)場乙腦疫苗 2年月日A群流腦 1年月日A群流腦 2年月日麻腮風疫苗是否麻風疫苗年月日麻腮疫苗年月日腮腺炎疫苗年月日風疹疫苗年月日A+C群流腦疫苗是否甲肝疫苗年月日有沒有沒外來且居住時間超過3 個月年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日MV1MV2年月

2、日年月日HepB1年月日首針及時是否HepB2年月日HepB3年月日HepB全程合格是否“五苗” 全程合格是否表 3-1年度出生兒童預防接種入戶調(diào)查匯總表（本地兒童免疫規(guī)劃疫苗）調(diào)五乙乙流腦疫建建卡介苗脊灰糖丸百白破三聯(lián)苗麻疹疫苗乙肝疫苗苗腦腦苗調(diào)查單查證卡接現(xiàn)場覆疫疫位名稱人數(shù) 數(shù)種兒童有卡全全加基加及全 蓋 苗苗數(shù)數(shù)數(shù)痕數(shù)123程12 3程強礎強1時23程 數(shù) 1212年度出生兒童預防接種入戶調(diào)查匯總表（外來兒童免疫規(guī)劃疫苗）調(diào)五乙乙流腦建建卡介苗脊灰糖丸百白破三聯(lián)苗麻疹疫苗乙肝疫苗苗腦腦疫苗調(diào)查單查證卡接現(xiàn)場覆疫疫位名稱人數(shù) 數(shù)種兒童有卡全基加及全 蓋 苗苗數(shù)數(shù)數(shù)痕數(shù)123程12礎強1時23程 數(shù) 121 2表 3-2年度出生兒童預防接種入戶調(diào)查匯總表（本地兒童擴大免疫疫苗）調(diào)查單位麻腮疫苗麻風疫苗腮腺炎疫苗風疹疫苗A+C群流腦疫麻腮風疫苗甲肝疫苗名稱苗年度出生兒童預防接種入戶調(diào)查匯總表（外來兒童擴大免疫疫苗）調(diào)查單

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