抗菌藥物使用管理規(guī)定

1、抗菌藥物使用管理規(guī)定為貫徹執(zhí)行國家政策法規(guī)，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，促進(jìn)合理 用藥，制訂該規(guī)定。一、組織設(shè)置1. 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會全面負(fù)責(zé)抗菌藥物使用管 理。主任委員全面負(fù)責(zé)此項工作。2. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)抗菌藥物管理辦公室，辦 公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常抗菌藥物使用管理工作。辦公室 成員還包括藥學(xué)科、感染管理科、護(hù)理部、微生物學(xué)實驗室等部門 的主要負(fù)責(zé)人及感染、呼吸科等臨床科室抗感染治療專家。3. 臨床科室設(shè)抗菌藥物管理小組，負(fù)責(zé)科室抗菌藥物管理。小 組由科主任、護(hù)士長及有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗的專業(yè)人員組成。二、職責(zé)與任務(wù)1. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會根據(jù)醫(yī)院抗菌

2、藥物管理的目 標(biāo)、任務(wù)和要求，制定工作計劃并組織實施與監(jiān)督。檢查與指導(dǎo)抗 菌藥物管理辦公室的工作。定期對醫(yī)院的抗菌藥物的購進(jìn)、使用、 停用進(jìn)行審定。2. 抗菌藥物管理辦公室在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下 具體負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用管理，具體職責(zé)為： 制定醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理細(xì)則并組織實施與監(jiān)督。 定期對病原體分布、種類、藥敏及院內(nèi)感染情況進(jìn)行綜合分 析，并向全院通報。定期對臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，將調(diào) 查結(jié)果向藥事委員會報告，并具體落實藥事管理與藥物治療學(xué)委員 會作出對抗菌藥物臨床使用進(jìn)行調(diào)整的決定。定期分析部分重點(diǎn)科 室（如 ICU 、血液科、呼吸科等）的常見病原菌分布及耐藥情況，

3、提出臨床經(jīng)驗用藥方案。 結(jié)合醫(yī)院抗菌藥物使用及微生物監(jiān)測情況有計劃調(diào)整醫(yī)院抗 菌藥物的購進(jìn)、使用和停用。 督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原 則。 組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)。 組織檢查與考評。 創(chuàng)造條件開展血藥濃度監(jiān)測工作。 組織評價各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，提出淘汰療效較差和不 良反應(yīng)嚴(yán)重的抗菌藥物的建議。3. 感染管理科協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實 施，定期向抗菌藥物管理辦公室提供院內(nèi)感染的相關(guān)信息。4. 護(hù)理管理部門協(xié)助組織培訓(xùn)，督促、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行 相關(guān)制度。5. 檢驗科負(fù)責(zé)全院微生物學(xué)監(jiān)測，開展病原體的培養(yǎng)、分離鑒 定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥

4、性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，并向 抗菌藥物管理辦公室提供相關(guān)信息。逐步開展耐藥菌（如耐甲氧西 林金黃色葡萄球菌 MRSA 、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 VRSA 、耐 萬古霉素腸球菌 VRE ）的監(jiān)測。6. 臨床科室藥物管理小組負(fù)責(zé)科室抗菌藥物使用現(xiàn)狀的收集， 藥敏調(diào)查、聯(lián)合用藥情況的匯總，藥效調(diào)查，感染現(xiàn)狀的調(diào)查及信 息反饋。7. 微機(jī)（信息）中心按照抗生素分級管理要求，負(fù)責(zé)對醫(yī)生使 用抗生素電腦處方權(quán)限進(jìn)行限制，并定期維護(hù)。三、管理要點(diǎn)1. 醫(yī)院實行抗菌藥物分級管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物的品種和數(shù) 量，重點(diǎn)加強(qiáng)限制使用抗菌藥物及喹諾酮類藥品的使用管理。具體 分級目錄和要求另見醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。2. 重點(diǎn)

5、加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理，特別是清潔手術(shù) （一類切口）抗菌藥物使用管理。3. 定期組織臨床合理用藥培訓(xùn)與考核，加強(qiáng)對醫(yī)生抗菌藥物使 用處方權(quán)、藥師調(diào)配權(quán)的管理。4. 每月組織對抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項點(diǎn)評和監(jiān)督考核工作， 對不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師要進(jìn)行通報，嚴(yán)格控制抗菌藥 物使用各項指標(biāo)在規(guī)定范圍內(nèi)，并將考核結(jié)果納入科室績效管理。 對專項點(diǎn)評中連續(xù)出現(xiàn) 3 次超常處方的醫(yī)生，醫(yī)院將首先提出警 告，再出現(xiàn) 2 次時即取消其處方權(quán)；對不能發(fā)現(xiàn)或阻止超常處方的 藥師，醫(yī)院將取消其抗菌藥物使用調(diào)配權(quán)。對抗菌藥物使用強(qiáng)度及 各項指標(biāo)超常的科室，醫(yī)院將組織專家進(jìn)行分析，提出解決方案，

6、 并追究相關(guān)醫(yī)生和科主任的責(zé)任。四、抗菌藥物臨床使用的一般性規(guī)定1. 臨床醫(yī)師必須接受抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)。住院醫(yī)生 在 5 年規(guī)范化培訓(xùn)中須增加抗菌藥物相關(guān)知識的考核內(nèi)容；主治醫(yī) 生及其以上人員必須參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)并記繼續(xù)教育學(xué)分。醫(yī)院將對考 核合格的醫(yī)生賦予相應(yīng)的處方權(quán)限。2. 臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情可開具非限制使用抗菌藥物；患者病 情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱任職 資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物， 應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需 經(jīng)高級專業(yè)職稱任職資格醫(yī)師簽名。在緊急情況下臨床醫(yī)師可越級 使用高于權(quán)限的抗菌藥

7、物，但僅限 1 天用量，并需填寫抗菌藥物 使用審批表，經(jīng)上級醫(yī)生同意簽字（補(bǔ)簽）后報醫(yī)務(wù)科備案。使 用帶“ *”三線抗菌藥物時，需召集院感染治療專家以及藥學(xué)、微生 物學(xué)、感染管理專家等會診，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的 醫(yī)師開具處方，醫(yī)務(wù)科備案。帶“ *”三線抗菌藥物不得在門診使 用。3. 聯(lián)合 3 種及以上抗菌藥物使用時應(yīng)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并報醫(yī)務(wù)科備 案（治療結(jié)核分支桿菌藥物除外）。4. 抗菌藥物使用必須有相關(guān)診斷及病歷記錄。5. 三級醫(yī)師查房應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容（如抗菌藥物使用、 更改及停用等）。6. 控制住院和門診患者抗菌藥物使用率分別不超過 60%和20%。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗

8、菌藥物比例不超過 30%,使用時 間不超過 24 小時；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在 術(shù)前 30分鐘至 2小時,接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本 送檢率應(yīng)不低于 30%?？咕幬锸褂脧?qiáng)度控制在 40以下。7. 藥劑科負(fù)責(zé)門診處方日常管理,對違反抗菌藥物使用管理規(guī) 定的醫(yī)生,有權(quán)拒絕發(fā)藥,并予登記備案；對于住院病人違規(guī)使用 特殊抗菌藥物,要向有關(guān)部門反饋,醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時組織人員進(jìn)行調(diào) 查分析。8. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會辦公室應(yīng)及時通報新引進(jìn)和停 用抗菌藥物的有關(guān)信息,并統(tǒng)計各科抗菌藥物消耗數(shù)量及類別,對 二、三線抗菌藥物應(yīng)做到宏觀調(diào)控,總量緊縮,以減少多重頑固耐 藥菌株的產(chǎn)生。9. 定期出版藥訊,報導(dǎo)抗菌藥物使用中存在的問題、解決 對策,并及時反饋臨床。10. 臨床藥師要加強(qiáng)對臨床用藥的指導(dǎo),參加查房,主動為臨床 用藥服務(wù),并向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。11. 抗菌藥物分級管理納入我院內(nèi)部質(zhì)量管理考核,執(zhí)行情況與 科室、個人績效掛鉤,獎懲分明。12. 對于嚴(yán)