輸血記錄單版

1、附件1:自體輸血（或放血）治療知情同意書一、 病情診斷及擬實施醫(yī)療方案1 .患者基本情況：（1）診斷：、（2）血型：（3）輸血史：2 .擬實施的自體輸血方案：口貯存式自體輸血口稀釋式自體輸血口回收式自體輸血放血治療3 .自體輸血（放血）的原因和目的：自體輸血是一種有效的治療手段?？梢员苊饨?jīng)血液傳播疾病，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源；可避免同種免疫反應的產(chǎn)生；4 .擬實施輸血方案的風險和注意事項：在采集過程中也存在一定的風險，可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外、并發(fā)癥包括但不限于（1）獻血反應，如暈針、暈血、暈厥； （2）急性肺水腫；（3）血壓下降；（4）心律失常等。二、醫(yī)師聲明1 .根據(jù)患者的病情，

2、需要進行自體輸血。一般來說是安全的，但也不能完全排除發(fā)生上述 醫(yī)療風險的概率。因此，一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益出 發(fā)積極采取應對措施。2 .我以用患者所能了解的方式，解釋了輸血治療的相關(guān)信息，特別是下列事項：擬實施輸血方案的原因、目的、風險；并發(fā)癥及處理方式；不實施輸血方案可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式。3 .自體輸血采血前注意事項：（1）采血者5天內(nèi)沒有口服阿斯匹林類藥物。(2)婦女不是月經(jīng)前或后三天。(3)非空腹采血，采血后多飲糖水，休息十分鐘，24小時不做劇烈運動。(4)其它醫(yī)師簽名：年月日三、 患方聲明1 .醫(yī)師已向我解釋輸血相關(guān)利弊事項，我已經(jīng)了解實施該

3、醫(yī)療措施的必要性、步驟、 風險、成功率之相關(guān)信息和不實施該醫(yī)療措施的風險。2 .醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其它醫(yī)療措施之風險。3 .針對我的情況，我向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。4 .我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當?shù)倪x擇，但是仍然存在風險且無法保證一定能 夠達到預期目的。5 .我已經(jīng)向醫(yī)師如實介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。6 .緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出 現(xiàn)其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時, 從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶?，我(填同意或不同意)對我

4、實施該項醫(yī)療措施?；颊弑救撕炞郑夯颊呒覍俸炞郑杭覍倥c患者關(guān)系：年月日附件2:臨床輸血1600ml以上審批表姓名性別年齡科室病例號申請日期年 月曰預訂輸血日期年,，月”，日臨床診斷輸血目的補充紅細胞口補充血小板口補充凝血因子口，,，其它輸血史有口無口既往輸血不良反應有口無口妊娠史孕產(chǎn)預定血液成分和血單受血者檢測結(jié)果血型HbHct申請醫(yī)師簽名上級醫(yī)師簽名科主任簽名輸血科會診意見：,輸血科主任簽名 日期業(yè)務(wù)主管部門審批意見:簽名日期此表可單設(shè)，也可以同輸血申請單合二為一。附件3:貯存式自體輸血申請表姓名性別年齡科室病例號一般狀況良好口一般口,，差口HbHct心率血壓PltAnti-HCVAnti-H

5、IV梅毒HBsAgALT診斷預計木中出血單ml預計手術(shù)時間年 月日擬米血量ml第一次Hbg/L采血日月日采血 ml回輸時月日期單間第二次Hbg/L采血日期月日米血單ml第三次Hbg/L采血日期月日米血單ml第四次Hbg/L采血日期月日米血單ml經(jīng)治醫(yī)生已經(jīng)向我解釋了貯存式自體輸血的利弊，經(jīng)慎重考慮我同意不同意口,，采用貯存式自體輸血治療。（另外在自身血液保存期間， 若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回輸，我愿意放棄）。患者（親屬）簽名 與患者關(guān)系簽字時間 年月日經(jīng)治醫(yī)生簽字：年M日采血人簽字： 年M日備注：附件4:輸血不良反應回報單患者姓名性別年齡血型臨床診斷科室住院號輸血史有/無次不良反應/

6、無妊娠史有/無孕產(chǎn)輸入血液品種輸入單狀7輸血時患者是否處于全是口否口fOi級親屬級親屬口無木屬關(guān)系口輸 血 不 良 反 應 相 關(guān) 情 況發(fā)生時間輸血期間輸血后 (h/d)癥狀與體征發(fā)熱口發(fā)綃口呼吸困難口兩肺布滿濕性啰音口 黃疸口腰背痛醬油色尿口咯大量血性泡沫樣痰口 寒戰(zhàn)口等麻疹口頸靜脈怒張口休克口皮膚充血口傷口滲血不止口其它臨床處理程序1 .立即停止輸血，保留靜脈通路，同時觀察剩余血外觀口2 .采患者血及血袋中剩余血連同血袋送輸血科檢測口3 .留取反應后第一次尿送檢口4對癥處理口供血者編他產(chǎn)品碼血型血量填報人簽名年 月 日附件5:輸血不良反應記錄患者姓名性別年齡住院號輸血史孕產(chǎn)史臨床診斷用藥

7、史輸血反應發(fā)生時間臨床科室匯報時間輸注成分已輸血單剩余單輸血 反應 的癥 狀與 體征發(fā)熱口發(fā)綃口呼吸困難口兩肺布滿濕性啰音口黃疸口腰背痛口醬油色尿口咯大量血性泡沫樣痰口寒戰(zhàn)口等麻疹口頸靜脈怒張口休克口皮肽充血口傷口滲血不止口其它記錄t己錄病區(qū)報告人職務(wù)輸血科檢測結(jié)果1 .核對輸血申清單、血袋標簽、交叉配血報告單：止確口錯 誤口2 .觀察血袋剩余血的物理性狀3 .取血袋剩余血直接涂片或離心后檢查，找污染名田菌4 .取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)ABO血型Rh血型抗體篩查直抗自抗供血者（血袋剩余）受血者（原標本）受血者（新采集）5.其它診斷發(fā)熱反應口過敏反應口急性溶血反應口其他操作者

8、：日期：者時間附件6:產(chǎn)前免疫性抗體及新生兒溶血病檢測記錄新生兒性別年齡丈夫孕/產(chǎn)婦年齡妊娠史第胎流產(chǎn)史：有 無,，輸血史：有 無孕/產(chǎn)婦、配偶及新生兒血型鑒定姓名檢測結(jié)果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫新生兒產(chǎn)/孕婦篩選細胞產(chǎn)/孕婦新生兒篩選細胞IIIm自身Inm自身鹽水介質(zhì)法凝聚胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法抗體鑒定結(jié)果產(chǎn)/孕婦及新生兒紅細胞不規(guī)則抗體篩選、鑒定結(jié)果孕/產(chǎn)婦IgG抗-A、抗-B及不規(guī)則抗體效價效價1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG 抗-AIgG 抗-B不規(guī)則抗體方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝膠法新生兒游離抗

9、體及抗體釋放試驗試驗方法游離抗體抗體釋放AcBcOcAcBcOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法結(jié)論輸血科操作者輸血科復核者檢測日期附件7:免疫性溶血性輸血反應檢查原始記錄表患者姓名性別科室病例號輸血史：有 /無既往不良反應：有/無妊娠史：孕產(chǎn)血液品種輸入總量失效期獻血碼輸血時患者是否處于全麻狀態(tài)：是否輸血前后用激素或抗組胺藥情況臨床癥狀復查患者、獻血員血型標本種類,ABO 正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc患者輸血、乙刖患者輸血后血袋殘余血患者輸血后紅細胞直接抗人球蛋白試驗結(jié)果血小版抗體篩選結(jié)果 紅細胞不規(guī)則抗體篩選血袋殘余血患者輸血前患者輸血后患者輸血

10、7天后IIImInmInmInm鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法重復交叉配血試驗主側(cè)次側(cè)鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法鹽水介質(zhì)法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝膠法輸血、乙刖輸血后血袋殘余血細菌培養(yǎng)結(jié)果結(jié)論輸血科操作者輸血科復核者檢測日期年月日 附件8、血液標本接收記錄時科患者姓病例診血輸血輸血送標接收時接收標本者備間室名號斷型成分單本者間注附件9 :血液由庫登記表時間科室受血者姓名病例號獻血碼血型本院編碼輸血成分血單發(fā)血人取血人取血時間附件10:入庫本院血型獻血采失血入庫出庫人出庫時間編號血液血效單人時間碼成日日分期期血液入庫登記表附件11:醫(yī)院內(nèi)部差錯記錄本日期患者姓名號送檢科

11、室差錯原因責任人/科室檢出者附件12:血液退回血站記錄退血日期退血成分血型血站編碼血量退回原因操作者備注附件13:儀器設(shè)備維修登記表時間儀器名稱（編號）主要用途故障原因處理情況維修后儀器狀態(tài)結(jié)果驗證維修執(zhí)行者結(jié)果驗證者備注附件14:儀器設(shè)備維護保養(yǎng)登記表維護內(nèi)容時間儀器名稱(編號)主要用途周維護月維護半年維護年維護執(zhí)行者備注附件15:臨床合理輸血評價記錄科別姓名性別：男/女 病例號臨床診斷ABO血型Rh (D),輸血前合理評估率刖血過程記錄輸血后的評價臨床輸血前合埋性評估：臨床醫(yī)生是否依據(jù)臨床輸血 土術(shù)規(guī)范中規(guī)定的輸血適應癥提輸 M中請：是口否口患者輸血前病例記錄：申請輸血醫(yī)囑口輸血醫(yī)囑口 簽

12、署輸血治療同意書口 填寫輸血申清單 輸血史：有口無口 妊娠史：有口無口 過敏史：有口無口初檢ABO/Rh (D)血型輸血前檢測：血液學：有口無口免疫學：有口無口輸血前評估：患者狀況：檢 測 指 標：Hbg/LPltX10 9/LAlbg/L PTAPTT輸血適應癥明確是口否口 經(jīng)治醫(yī)生上級醫(yī)生輸血記錄年月日 輸血開始時間時分 輸血結(jié)束時間時分 輸入血液成分：紅細胞懸液U血漿ml血小板U 冷沉淀U其它輸血過程的病情觀 察及監(jiān)測病人狀態(tài)良好口一般口差口 輸血反應無口有口發(fā)熱反應口 過敏反應口 細菌感染口 血紅蛋白尿其它口 后輸血反應的血液 條碼號： 布:俞血反應的填寫 輸血反應反饋單： 是口否口

13、血袋按要求保存、 處理：是口否口 操作者檢測指標輸血24小時后Hbg/LPltX10 9/LHCT%Albg/L其它輸注無效描 述：臨床癥狀無改 善、檢測指標 無提高、出血、 滲血無改善、臨床癥狀：改善口未改善口有效輸血：是口否口經(jīng)治醫(yī)生 上級醫(yī)生附件16:血袋保存、銷毀記錄表年月科患病產(chǎn)獻血輸血備經(jīng)手消經(jīng)手日室者例品血型結(jié)束注人毀人姓號碼碼時間時名間附件17:冰箱水浴箱維護記錄表日期融漿解凍箱電熱恒溫水箱冰箱清潔、換水離心機簽名注：每周對冰箱、離心機進行清潔處理；融漿機、水浴箱換水及清潔處理附件18:貯血冰箱溫定記錄表時間A型冰箱B型冰箱O型冰箱AB型冰箱低溫冰箱記錄者16121822612

14、18226121822612182261218222345678910111213141516171819202122232425262728293031附件19:試劑由入庫登記表日期試劑J 名稱生產(chǎn)廠家數(shù)單批號批批檢有效 期接收 人存放處出庫人出庫日期附件20:臨床輸血申請單科別病例號預定輸血日期年月日常規(guī) /急診/術(shù)中受血者姓名性別：男/女年齡 民族 血型 輸血史：有/無妊娠史：有/無；過敏史：有/無臨床診斷一般狀況：血紅蛋白 g/LHCT%血小板 X10 9/LALT u/LHBSAg ：陰性/陽性 /待檢Anti HCV ：陰性 /陽性 /待檢梅毒：陰性/陽性 /待檢 Anti HIV1/2 ：陰性/陽性/待檢預定輸血成分及輸血量：（ 1 ） 紅細胞懸液u（ 2 ）血漿（普通/新鮮）ml（ 3 ） 冷沉淀 ml （ 4）洗滌紅細胞u（ 5 ） 血小板（新鮮/冰凍） u（ 6 ）全血 u（ 7 ）其它血液成份申請醫(yī)師主治醫(yī)師申請時間月日時分采血人采血時間送標本時間注意事項：1 、表格內(nèi)各項必須填寫清楚，不得空項。2、出庫血一律不退不換，不允許家屬