醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)考核指標(biāo)醫(yī)技科室

1、2017 年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)考核指標(biāo)醫(yī)技科室指標(biāo)指標(biāo)值考核要求標(biāo)準(zhǔn)分值存在問題扣分得分執(zhí)業(yè)行為20 分依法依規(guī)執(zhí) 業(yè)無不良執(zhí)業(yè)行 為不良執(zhí)業(yè)行為，指超診療科目、技術(shù)范圍執(zhí)業(yè)行為20技術(shù)操作規(guī)程、 規(guī)范培訓(xùn)20 分有完整培訓(xùn)資 料完成全員培訓(xùn)，有記錄20資料不全10無培訓(xùn)資料不得分儀器使 用、保養(yǎng)10 分儀器使用、 保養(yǎng)、維護(hù) 記錄每臺儀器均有 使用保養(yǎng)維護(hù) 記錄記錄完整10記錄不完整5無記錄資料不得分急診床旁檢查到達(dá)現(xiàn)場 時限 10 分 10 分鐘接到急診床旁檢查電話后到達(dá)現(xiàn)場時間10與臨床科室醫(yī)療溝通工作10 分1 次，有記錄每月積極與臨床科室溝通，書記反饋意見，10記錄資料不全5未溝

2、通或無記 錄資料不得分各種資料保存完整， 便于 查詢10 分資料保存完整申請單、圖片資料10資料丟失發(fā)現(xiàn)一例不得分急診服務(wù)： 24 小時 x 7 天服務(wù)，報告時限60 分DR 30 分鐘CT、 DR（除外 DR 特殊造影檢 查、CT 增強(qiáng) /造影及 MRI 檢查 外）10CT 60 分鐘10 30 分鐘ECG、常規(guī) B 超10 30 分鐘常規(guī)檢驗項目（包括床旁急診）10 2 小時生化、免疫10 30 分鐘急診輸血10常規(guī)檢查單出具時限50 分 48 小時大型設(shè)備檢查項目（如： CT、 MRI）報告時限10 2 小時常規(guī)檢查（如： DR）報告時限10 30 分鐘臨檢常規(guī)項目10工作日生化、免疫常

3、規(guī)項目10 30 分鐘常規(guī)彩超、 B 超、心電圖10檢驗、檢查報告審核率10 分100%10檢查、檢驗報告質(zhì)量20 分報告書寫規(guī)范， 清晰，無漏診、 誤診檢驗報告書寫規(guī)范，清晰，無漏診、誤診20書寫不規(guī)范， 簽 名不清楚10有漏診、誤診發(fā)現(xiàn)一例不得分危急值報告制度20 分及時報告有記 錄根據(jù) 2017 年各相關(guān)科室危急 值報告范圍，及時報告危急值20記錄不全5未及時報告不得分X 線廢片率10 分2%10CT檢查陽性率10 分60%10大型 X 線機(jī)檢查陽性率10 分50%10MRI檢查陽性率10 分50%10知情同意書簽署級合格率10 分100%特殊檢查、診療需履行患 者告知義務(wù)，并書面簽署

4、知情同意書10介入診療35 分介入術(shù)后患者隨訪率80%20介入手術(shù)嚴(yán) 重并發(fā)癥發(fā) 生率%15新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展情況10 分 50 例 /年對于已申請并同意開展的新 技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目，在條件具 備情況下，積極開展此項業(yè)務(wù)5100 例 /年10醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)30 分無出院患者醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù) （包括年度內(nèi)鑒定為醫(yī)療事 故數(shù)）301 次/ 年10超過 1 次/ 年不得分發(fā)生醫(yī)療糾紛比例10 分%/年包括上報至糾紛辦的一般投 訴及醫(yī)療賠償案件。10完成指令性任務(wù) 10 分達(dá)到醫(yī)院要求按照要求完成指令任務(wù)10開展公益活動20 分參加或開展義 診服務(wù)5 次/ 年（月、季）10支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作10 次

5、 /年（月、季）10服務(wù)對象 滿意度50 分門診患者滿 意度90%患者滿意度 = 評價滿意的被調(diào) 查患者人數(shù) / 接受調(diào)查患者總10在院患者滿 意度人數(shù)× 100% （ 包括安全性、經(jīng) 濟(jì)性、舒適性、方便性和有效 性等方面 ,調(diào)查患者應(yīng)當(dāng)包括 門診患者、在院患者和出院患10出院患者滿10意度者）員工滿意度90%員工滿意度 =評價滿意的人數(shù) / 回答有效的被調(diào)查員工總?cè)?數(shù)× 100%（包括工作環(huán)境、 機(jī) 構(gòu)管理、 工資待遇、 培訓(xùn)機(jī)會、 職稱晉升、發(fā)展前景等）20教學(xué)10 分承擔(dān)教學(xué)任務(wù)情況5 人以上 / 年承擔(dān)進(jìn)修生的臨床教學(xué)人次10調(diào)配處方出門差錯率10 分<1/

6、1000010毒麻藥管 理20 分各臨床毒麻 藥品、備用 藥品管理1 次 / 月對各臨床毒麻藥品、備用藥品 進(jìn)行檢查記錄10藥劑科“毒、 麻、精”管 理1 次 / 季度“毒、麻、精”藥品專柜、專人規(guī)范管理， 檢查記錄10特殊及限制藥品管理10 分每月一次， 原始記錄完整對“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查10庫存藥品管理98%定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率1020 分100%庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率10藥品采購供應(yīng)工作10 分一次 /2 月自查記錄完整10過期藥品處理10 分記錄 完整保存記錄資料10超說明書用藥監(jiān)測10 分1次/ 每季度分析、反饋記錄10不合理用藥干預(yù)10 分1次/ 每季度記

7、錄10每月對抗菌藥物處方、 醫(yī) 囑點評比例10 分20%10每月對臨床醫(yī)師抗菌藥 物處方、醫(yī)囑點評10 分40份10每年開展專項藥物臨床 應(yīng)用評價項目， 且每年每 項藥物臨床應(yīng)用評價不 少于 4 次10 分2項10抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、評價20 分 100 張每月抽查門急診處方、10 30 份住院病歷10藥品不良反應(yīng)上報資料 統(tǒng)計分析，總結(jié)10 分1 次 / 半年10開展藥學(xué)查房， 參加疑難 病例討論記錄、 危重患者 會診及搶救記錄10 分1 次 / 每月積極開展藥學(xué)查房10臨床藥師指導(dǎo)臨床合理用藥10 分1 次/季度臨床藥師指導(dǎo)臨床合理用藥 的記錄，即臨床藥師工作記錄10臨床藥師為臨床醫(yī)師、

8、 護(hù) 士進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)、 咨 詢1 次/ 季度有記錄資料1010 分臨床藥師，用藥指導(dǎo)10 分1份/ 每月有記錄資料（患者 /醫(yī)護(hù)）10藥訊編輯10 分一份 / 每季度缺 1 期或兩期延遲完成10B 超檢查陽性率10 分30%10彩超聲檢查陽性率10 分50%10室內(nèi)質(zhì)控項目開展率10 分80%開展室內(nèi)質(zhì)控檢驗項目數(shù) / 同 期檢驗項目數(shù) x100%20室間質(zhì)評項目參加率10 分50%參加室間質(zhì)評檢驗項目數(shù) / 同 期國家（或四川省）規(guī)定的已 開展室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù) 比例 x100%10室間質(zhì)評項目不合格率10 分30%參加室間質(zhì)評不合格項目數(shù) / 參加室間質(zhì)評項目總數(shù) x100%10實驗室間比對率10 分90%用于無室間質(zhì)評計劃的檢驗 項目。執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項 目數(shù) / 同期無室間質(zhì)評計劃的 檢驗項目總數(shù) x100%10急診用血備血時間超時率20 分 30 分鐘急診用血接到電話后 30 分鐘 內(nèi)發(fā)血 .公式 = 超過急診用血備血時間 病人數(shù)/急診用血總?cè)藬?shù)20x100%輸血科室內(nèi)質(zhì)控10 分開展10輸血科室間質(zhì)控10 分開展10