農(nóng)民工參加工傷醫(yī)療保險(xiǎn)人員花名冊(cè)

1、農(nóng)民工參加工傷醫(yī)療保險(xiǎn)人員花名冊(cè)單位名稱（公章）：社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼： 定點(diǎn)醫(yī)院：_定點(diǎn)醫(yī)院：_序號(hào)姓 名公民身份證號(hào)碼性 別繳費(fèi)人員類別繳費(fèi)基數(shù)單位負(fù)責(zé)人： 填表人： 填表日期：備注：定點(diǎn)醫(yī)院由單位統(tǒng)一在本區(qū)內(nèi)一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇二家，作為本單位定點(diǎn)醫(yī)院。北京協(xié)和醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、北京市公安醫(yī)院、東直門中醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、中研院骨傷醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京市第六醫(yī)院、北京市和平里醫(yī)院、北京市隆福醫(yī)院、鼓樓中醫(yī)醫(yī)院、東城區(qū)北新橋醫(yī)院、東城區(qū)朝陽門醫(yī)院、東城區(qū)建國門醫(yī)院187基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員增加表（表八）單位名稱（公章）：社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼：序號(hào)姓 名公 民 身

2、份 號(hào) 碼性別個(gè)人繳費(fèi)（含恢復(fù)）原因個(gè)人繳費(fèi)起始（恢復(fù)）日期單位經(jīng)辦人：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記崗：單位負(fù)責(zé)人：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表日期： 年 月 日審核日期： 年 月 日填表說明：1.此表由繳費(fèi)單位填報(bào)兩份，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，繳費(fèi)單位與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記崗各留存一份。2.在“個(gè)人繳費(fèi)（含恢復(fù)）原因”欄內(nèi)，請(qǐng)按照以下分類填寫編碼：1新參加工作8外區(qū)調(diào)入2復(fù)員9刑滿釋放3轉(zhuǎn)業(yè)10勞教期滿4失業(yè)轉(zhuǎn)就業(yè)11參統(tǒng)期間上學(xué)后畢業(yè)的5新退休12新參加統(tǒng)6外埠調(diào)入13其他7本區(qū)調(diào)入14個(gè)人繳費(fèi)重新接續(xù)參加社會(huì)保險(xiǎn)人員情況變更登記表（表六）單位名稱（公章）：社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼：姓名公民身份號(hào)碼原 登 記 事

3、項(xiàng)變 更 事 項(xiàng)姓名姓名公民身份號(hào)碼公民身份號(hào)碼性別性別出生日期民族出生日期民族繳費(fèi)人員類別繳費(fèi)人員類別醫(yī)療參保人員類別醫(yī)療參保人員類別婚姻狀況婚姻狀況戶口性質(zhì)文化程度戶口性質(zhì)文化程度參加工作日期參加工作日期行政職務(wù)行政職務(wù)戶口所在區(qū)縣街鎮(zhèn)鄉(xiāng)名稱區(qū)（縣）街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）戶口所在區(qū)縣街鎮(zhèn)鄉(xiāng)名稱區(qū)（縣）街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）戶口所在地地址戶口所在地地址居住地地址居住地地址居住地郵編居住地郵編參保人電話參保人電話聯(lián)系人電話聯(lián)系人電話繳費(fèi)周期 按月（ ）按季（ ）按半年（ ）按一年（ ）繳費(fèi)周期 按月（ ）按季（ ）按半年（ ）按一年（ ）個(gè)人委托存檔人員繳費(fèi)方式 銀行代扣（）個(gè)人繳費(fèi)（ ）個(gè)人委托存檔人員繳費(fèi)方式

4、 銀行代扣（）個(gè)人繳費(fèi)（ ）備 注社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見單位經(jīng)辦人：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記崗：單位負(fù)責(zé)人：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表日期： 年 月 日 辦理日期： 年 月 日填表說明：1.如參保人員的基本信息發(fā)生變更，用人單位于每月2日至月末期間辦理參保人員情況變更手續(xù)。 2.此表由用人單位填報(bào)一份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后備案。 3.表內(nèi)未標(biāo)明的其他登記事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，可在表內(nèi)空格處或備注欄內(nèi)予以反映。經(jīng)辦實(shí)例：某項(xiàng)目工程經(jīng)理部于2006年4月為農(nóng)民工李某、王某辦理參保手續(xù)，所填表格如下：農(nóng)民工參加工傷醫(yī)療保險(xiǎn)人員花名冊(cè)單位名稱（公章）：某項(xiàng)目工程經(jīng)理部社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼：*定點(diǎn)醫(yī)院：北京協(xié)和醫(yī)院 定

5、點(diǎn)醫(yī)院：北京市隆福醫(yī)院序號(hào)姓 名公民身份證號(hào)碼性 別繳費(fèi)人員類別繳費(fèi)基數(shù)1李某110227*男本市農(nóng)民工5802王某340111*男外地農(nóng)民工1640備注：定點(diǎn)醫(yī)院由單位統(tǒng)一在本區(qū)內(nèi)一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇二家，作為本單位定點(diǎn)醫(yī)院。北京協(xié)和醫(yī)院、北京軍區(qū)總醫(yī)院、衛(wèi)生部北京醫(yī)院、北京市公安醫(yī)院、東直門中醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、中研院骨傷醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京市第六醫(yī)院、北京市和平里醫(yī)院、北京市隆福醫(yī)院、鼓樓中醫(yī)醫(yī)院、東城區(qū)北新橋醫(yī)院、東城區(qū)朝陽門醫(yī)院、東城區(qū)建國門醫(yī)院193基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員增加表（表八）單位名稱（公章）：某項(xiàng)目工程經(jīng)理部社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼：*序號(hào)姓 名公 民 身 份 號(hào) 碼性別個(gè)人繳費(fèi)（含恢復(fù)）原因個(gè)人繳費(fèi)起始（恢復(fù)）日期1李某110227*男12006.52王某340111*男12006.5單位經(jīng)辦人：趙某社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記崗：單位負(fù)責(zé)人：張某社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表日期：2006 年 4 月 15 日審核日期： 年 月 日填表說明： 1.此表由繳費(fèi)單位填報(bào)兩份，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，繳費(fèi)單位與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記崗各留存一份。2.在“個(gè)人繳費(fèi)（含恢復(fù)）原因”欄內(nèi)，請(qǐng)按照