AMI綠色通道的建立和管理

1、. 急性心肌梗死患者綠色通道的急性心肌梗死患者綠色通道的建立和管理建立和管理Acute myocardial infarction with the green channel and the establishment of management南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院 南京市心血管病醫(yī)院南京市心血管病醫(yī)院常常 蕓蕓. 認識急性心肌梗死認識急性心肌梗死 A Acute cute M Myocardial yocardial I Infarctionnfarction.冠心病臨床分型冠心病臨床分型n無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血n心絞痛型心絞痛型n心肌梗死型心

2、肌梗死型n缺血性心肌病缺血性心肌病n猝死型猝死型.急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（ACS)ACS)不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛UA急性心肌梗死急性心肌梗死AMI非非STST段抬高心梗段抬高心梗NSTEMINSTEMISTST段抬高心梗段抬高心梗STEMISTEMI.WHOWHO急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義 缺血性胸痛臨床病史：75AMI表現(xiàn)胸痛。應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。 ECG系列變化：段抬高對診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。 血清心肌標志物的升高與降低。.A

3、MIAMI的再血管化治療的再血管化治療 溶栓溶栓: :早期溶栓重建血供可縮小梗死范圍早期溶栓重建血供可縮小梗死范圍 PTCAPTCA：最安全有效的恢復心肌再灌注：最安全有效的恢復心肌再灌注 CABGCABG：旁路手術：旁路手術. 靜脈溶栓的優(yōu)缺點靜脈溶栓的優(yōu)缺點 迅速、簡便 再通率5085 殘余狹窄明顯 再堵塞率1525 顱內出血發(fā)生率12 部分病人不宜溶栓： 出血史 、過敏 介入治療的優(yōu)缺點介入治療的優(yōu)缺點 開通率95以上 無出血并發(fā)癥 住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7） 需要技術、人員、設備 開通時間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉院病人 221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓與介入治

4、療的比較.AMIAMI治療的風險和機遇治療的風險和機遇 流行病學調查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50在發(fā)病后l h內死于院外，多由于可救治的致命性心律失常（如心室顫動）所致。STEMI發(fā)病12 h內、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確(I，A)。而且，應該強調“時間就時間就是心肌，時間就是生命是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。院前延遲占總時間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識和院前急救醫(yī)療服務。. 何為綠色通道？何為綠色通道？. “綠色通道綠色通道”從字面上可理解為方便、快捷的通從字面上可理解為方便、快捷的通道道, ,

5、但醫(yī)院但醫(yī)院“綠色通道綠色通道”卻被賦予更廣泛、更深刻卻被賦予更廣泛、更深刻的含義。的含義。 相關文獻指出相關文獻指出, ,生命綠色通道的含義公認為是拯救生命綠色通道的含義公認為是拯救生命生命, ,一路綠燈一路綠燈, ,暢通無阻暢通無阻 。 換言之換言之, ,急救綠色生命通道就是為搶救病人生命急救綠色生命通道就是為搶救病人生命, ,用特殊管理手段和強力醫(yī)療措施所構成的非常醫(yī)用特殊管理手段和強力醫(yī)療措施所構成的非常醫(yī)療場所療場所 , ,是醫(yī)院為危急重癥病人提供的快速、高是醫(yī)院為危急重癥病人提供的快速、高效服務系統(tǒng)。效服務系統(tǒng)。.AMIAMI綠色通道的特點綠色通道的特點 心血管病醫(yī)生心血管病醫(yī)生2

6、4 24 小時小時“全天候全天候”應診。應診。 各項檢查立即進行。各項檢查立即進行。 不必預交全部費用不必預交全部費用, ,先救命后補費。先救命后補費。 將病人直接從急診送入搶救現(xiàn)場將病人直接從急診送入搶救現(xiàn)場心導管室。心導管室。 先開通血管先開通血管, ,后補辦其它手續(xù)。后補辦其它手續(xù)。 急診科、心內科、心外科、麻醉科協(xié)同作戰(zhàn)。急診科、心內科、心外科、麻醉科協(xié)同作戰(zhàn)。.缺血性胸痛病人評價初始的12導聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：血清標志物三維超聲ASA160325mg，血清標志物10mi

7、n目標：30min內開始溶栓；60min到達導管室入院檢查：全血細胞、血脂、電解質缺血/梗死證據(jù)有無無出院觀察812小時. Door to BalloonDoor to Balloon Are you ready?Are you ready?.背景背景 美國心臟病協(xié)會( AHA )、美國心臟病學院(ACC )以及其他的健康組織聯(lián)合開展了一項名為Door to Balloon的活動。該活動的目標是使至少超過75% 的進入醫(yī)院急診室的急性ST段抬高的心肌梗死( STEMI)患者在發(fā)病90min90min 或者更短時間內能夠接受冠狀動脈介入手術( PCI)。 推動該項活動起因于一項死亡率調查, 該研

8、究發(fā)現(xiàn), 心肌缺血時間和急診室至首次球囊擴張時間( door to balloon timedoor to balloon time)與所有STEMI患者的1 年內死亡率強相關, 隨著時間的延遲, 死亡率逐漸增加。.綠色通道流程（一）綠色通道流程（一） 建立胸痛門（急）診建立胸痛門（急）診 心血管醫(yī)師心血管醫(yī)師24小時會診小時會診 病人轉診的急救熱線電話病人轉診的急救熱線電話 準確識別，迅速判斷準確識別，迅速判斷.急診護理急診護理 護士5min5min內給予患者吸氧2 -4 L/ min、建立靜脈通路、心電血壓血氧檢測,10 min 內做心電圖和采集血液標本查心肌酶譜,同時遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌

9、下含服及阿司匹林、氯吡格雷各300mg嚼服; 15min15min內完成心電圖檢查報告,如硝酸甘油不能緩解癥狀給予嗎啡鎮(zhèn)痛、硝酸甘油靜脈輸注并通知心導管室準備就緒; 30min30min內辦理住院手續(xù),同時根據(jù)病人不同程度的恐懼焦慮狀況做好心理護理和健康指導;嚴密心電監(jiān)護，觀察心肌梗死的并發(fā)癥,及時處理心律失常、休克和心力衰竭; 40min40min內病人吸氧和心電監(jiān)護下由急診護士和醫(yī)師送入心導管室。.綠色通道流程（二）綠色通道流程（二） 盡快完成術前準備：兩條靜脈通路盡快完成術前準備：兩條靜脈通路 術前談話：可節(jié)約的時間點術前談話：可節(jié)約的時間點 同時通知介入急診小組，同時通知介入急診小組，

10、3030分鐘內到崗分鐘內到崗.導管室護理導管室護理1 至少至少2 2名醫(yī)師名醫(yī)師2 2名護士（或名護士（或1 1名護士名護士1 1名技師）名技師） 兩條可靠的靜脈通路，螺旋口輸液器、注射兩條可靠的靜脈通路，螺旋口輸液器、注射泵泵 1818導心電圖記錄和血標本留取導心電圖記錄和血標本留取 體表除顫起搏電極接除顫儀備用體表除顫起搏電極接除顫儀備用 抽吸利多卡因、阿托品、阿拉明、多巴胺抽吸利多卡因、阿托品、阿拉明、多巴胺 生命體征評估，血壓、血氧飽和度曲線生命體征評估，血壓、血氧飽和度曲線 關注腎臟功能，常規(guī)選用威視派克關注腎臟功能，常規(guī)選用威視派克.導管室護理導管室護理2 胸痛的觀察：胸痛的觀察：

11、ST-TST-T改變，嗎啡改變，嗎啡 有無心力衰竭：心率快慢、呼吸困難有無心力衰竭：心率快慢、呼吸困難 血栓負荷的處理：血栓抽吸、欣維寧血栓負荷的處理：血栓抽吸、欣維寧 術中再灌注心律失常：對癥處理術中再灌注心律失常：對癥處理 無復流：微導管給藥異搏定、無復流：微導管給藥異搏定、ATPATP、硝普鈉、硝普鈉 護理記錄：肝素用量、導絲進入時間、球護理記錄：肝素用量、導絲進入時間、球囊擴張時間、指引導管退出時間囊擴張時間、指引導管退出時間.Company Logo.Company Logo.Company Logo.綠色通道流程（三）綠色通道流程（三） 術后術后CCUCCU監(jiān)護監(jiān)護 手術醫(yī)師跟進關

12、注手術醫(yī)師跟進關注 費用的溝通費用的溝通 效果的評估效果的評估.CCUCCU護理護理 了解術中情況了解術中情況 觀察穿刺部位觀察穿刺部位 定時復查心電圖、心肌酶、腎功能定時復查心電圖、心肌酶、腎功能 特殊管道的護理：特殊管道的護理：IABPIABP、臨時起搏、臨時起搏 觀察相關并發(fā)癥：全身和局部觀察相關并發(fā)癥：全身和局部.護理路徑的完善護理路徑的完善 規(guī)范流程：時間為橫軸，項目為縱軸規(guī)范流程：時間為橫軸，項目為縱軸 全員培訓：急診、全員培訓：急診、CCUCCU、導管室等、導管室等 綠色標識：專用印章綠色標識：專用印章心電圖、生化檢驗、心電圖、生化檢驗、住院手續(xù)住院手續(xù) 發(fā)揮護士能動性發(fā)揮護士能動性 縮短縮短DTBDTB時間時間 提高搶救