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醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）（章）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表 6-1(一 )申請變更登記事項項目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式合計：合計：固定固定注冊資金資金資金（資本）流動流動資金資金診療科目床位（牙椅）備注：附表 6-2（二）提交文件，證件及上級主管部門意見申 請 變更 登 記提 交 文件、證件申 請 變更 登 記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：上 級 主管 部 門簽 署 意見年月日（章）附表 6-3-1（三）受理、審查、核醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 變 更 登 記受理通知編號：受 理人 員意 見簽字：年月日審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見簽字：年月日附表 6-3-2（核準(zhǔn)變更登記事項）登記號：核準(zhǔn)變更后登記事項名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意見簽字：年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年 月 日局長核批簽字：年 月 日附表 6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽日字：年月 日備注（注：文檔可能無法思考

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