crrt聯合血液灌流治療在搶救重度烏頭堿中毒中的應用體會

1、CRRT聯合血液灌流治療在搶救重度烏頭堿中毒中的應用體會張華芳 四川省內江市第二人民醫(yī)院ICU摘要 目的：探討急性烏頭堿中毒患者的臨床特點及救治方法，提高搶救的成功率。方法：回憶分析12例急性烏頭堿中毒患者的臨床資料。結果：12例患者全部治愈出院，治愈率為100%。結論：及時明確急性烏頭堿中毒的診斷，采取催吐洗胃、抗膽堿藥、藥物抗心律失常、緊急電復律及其他內科綜合治療的同時，行連續(xù)腎臟替代CRRT聯合血液灌流(HP)等綜合治療可提高烏頭堿中毒患者的搶救成功率。關鍵詞：烏頭堿 中毒CRRT；HP 烏頭堿是烏頭類植物所含的有毒成分，有劇毒，多經炮制后入藥，用于治療風濕性關節(jié)炎、半身不遂、偏頭痛等。

2、臨床常見因炮制不符合標準或服用過量可致中毒，嚴重者可于短期內致死。急性烏頭堿中毒目前臨床尚缺乏特異、有效的治療藥物及方法1。在常規(guī)治療中，常采用催吐、洗胃、補液、利尿、大劑量維生素C、糾正心律失常及激素治療等對癥治療2，雖對局部急性中毒患者有效，但臨床緩解較慢，住院周期較長，風險較大，而且重度中毒患者因呼吸衰竭或嚴重心律失常仍時有死亡報道。針對急性重度烏頭堿中毒吸收快、開展迅速的特點，我們在常規(guī)治療的根底上，早期行連續(xù)腎臟替代CRRT聯合血液灌流治療搶救，快速、有效地去除體內游離和結合的毒素，臨床病癥緩解迅速，住院時間縮短，死亡率降低，現將臨床搶救處理經過報告如下。1 資料與方法11一般資料

3、我科2007年10月至2021年10月共救治重度烏頭堿中毒患者12例，均為男性，年齡4268歲，平均年齡歲。為服用自制“抗風濕藥酒(主要成分為草烏、川烏、附子或一枝蒿浸泡市售白酒)用于治療風濕性關節(jié)炎或其他關節(jié)疼痛、腰痛、跌打損傷等癥。服用后到病癥出現時間在30 min到3 h，服用量為10200ml。12臨床表現12例患者均有口舌發(fā)麻、四肢麻木，頭昏，周身發(fā)青，全身乏力，惡心欲吐，腹痛，腹脹，咽部疼痛或不適，頭暈，視物模糊、說話欠流利以及胸悶、心悸等烏頭堿中毒的常見表現。血壓降低3例，休克2例，陣發(fā)性室速2例，室顫1例。13治療措施上，我們注重以下六個方面：一是催吐洗胃導瀉。尤其是對那些中毒

4、時間不長的患者，有助于排出尚未吸收的毒物，有明顯的治療作用。二是重視阿托品等抗膽堿類藥物的使用。阿托品能解除迷走神經對心臟的作用，通過提高竇房結的自律性及傳導性，中止異位節(jié)律的發(fā)生，同時又是循環(huán)呼吸中樞興奮劑，能增加冠狀循環(huán)改善心肌缺血 擴張末梢血管，減少外周阻力，增加心輸出量，對于心動過緩、房室傳導阻滯及血壓下降者效果更明顯。三是內科綜合治療。烏頭堿主要從唾液和尿液中排出，吸收及排出均迅速，無蓄積作用。所以補液、利尿促進毒物排出應引起足夠的重視。對癥處理包括吸氧、給予血管活性藥物、補充液體和能量合劑，維持水、電解質及酸堿平衡。當血壓穩(wěn)定時，可試用小劑量利尿藥物，昏迷者給腦細胞營養(yǎng)劑。可應用腎

5、上腺皮質激素，如地塞米松10-40mg靜脈滴注，亦可用等效劑量的氫化可的松。四是對癥施治。心跳呼吸驟停，即行胸外心臟按壓，靜注腎上腺素、洛貝林、可拉明，室顫者予以電擊除顫； 室性早搏、室性心動過速者使用利多卡因或可達龍； 血壓下降休克者輸液升壓； 電解質失衡補液糾正。五是對惡性心律失常如度房室傳導阻滯，持續(xù)室性心動過速藥物難以轉復者，及時應用緊急床邊經靜脈臨時心臟起搏3。六是對重癥者在常規(guī)治療根底上早期加行CRRT聯合血液灌流治療。烏頭堿及其衍生物為雙酯型三萜類生物堿，親脂性強，可通過血液灌流吸附去除，中毒早期進行療效尤為顯著。采用Seldinger技術留置深靜脈單針雙腔導管建立體外循環(huán)血管通

6、路，血濾機為貝朗機型，灌流器為珠海麗珠公司HA230樹脂灌流器，血濾器為德國貝朗公司血液凈化濾器M型，灌流器串聯在血濾器前。常規(guī)肝素抗凝，血流量180230ml/min，置換液流量1800-2000mL/h，血液灌流治療23h后繼續(xù)CRRT610h。在血液凈化治療中予以吸氧、心電監(jiān)護，根據患者心律失常情況，相應給予阿托品或利多卡因，低血壓者及時補液、酌情使用升壓藥物。在治療過程中監(jiān)測血壓、心電、指氧、神志變化，根據血壓、肺水腫、呼吸、心臟情況酌情用升壓藥、呼吸興奮劑，調節(jié)超濾水量，或補液、輸血維持水電解質平衡及生命體征穩(wěn)定。2 討論CRRT的根本原理是一方面模擬腎小球濾過，將血液中能透過濾器半

7、透膜的局部溶質及水分以對流的形式排出體外，另一方面模擬腎小管重吸收，將置換液補充回體內。經過數小時或更長時間的連續(xù)治療，將體內毒物、代謝廢物及水分去除，機體需要的營養(yǎng)物質、藥物、電解質輸入體內4。血液灌流HP的優(yōu)點是通過吸附劑的吸附作用，充分有效去除脂溶性高，與蛋白質結合的毒物，目前臨床上HP是很多中毒的首選方法5。CRRT與HP聯用比單一HP治療更有以下優(yōu)勢6：血液動力學穩(wěn)定。CRRT為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地去除水和溶質，能隨時調整液體平衡，對血流動力學影響較??；同時，由于去除炎癥遞質中具有血管活性的物質，有助于血流動力學的穩(wěn)定。可去除中小分子物質。CRRT濾器可去除的物質包括：各種炎癥

8、遞質、細胞因子、活化的補體成分；多種藥物及毒物等；尿素氮、肌酐、胍類等小分子溶質?？捎行У鼐徑饨M織水腫。在跨膜壓的作用下，水和局部溶質通過濾器半透膜排出體外。由于蛋白質等大分子物質不濾出，膠體滲透壓還會有所上升，間質和細胞內水分被“拉入血管內，使蓄積在細胞內、間質和血管內的水分同時排出。置換液補充個體化。CRRT時根據病人電解質和血氣分析情況，配制個體化置換液，可較好地解決水、電解質和酸堿平衡紊亂問題。利于營養(yǎng)支持，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質的供應并維持正氮平衡。CRRT能濾出血漿中游離的藥物或毒物，而對于已與蛋白質結合的藥物或毒物那么主要采用HP有效吸附。CRRT治療前應徹底洗胃，服藥2

9、4h內應反復洗胃，否那么會影響治療效果。凈化治療中應同時進行內科綜合治療，補充血容量，糾正低血壓休克，改善呼吸及循環(huán)衰竭，及時處理并發(fā)癥。如有特異性解毒藥物，一定要使用，而且由于血液凈化對解磷定、阿托品、抗生素等藥物也有去除和吸附作用，故應及時調整劑量，提高搶救成功率。急性中毒病人在進行血液凈化治療時常常發(fā)生低血鉀，這與洗胃、利尿劑的應用、及病人中毒前鉀攝入缺乏等有關。在治療過程中應監(jiān)測電解質及血氣變化，提早預防，及時處理。血液凈化治療要及時，時間越早越好，治療要充分。每個灌流器使用時間不超過3h，延長治療無效，因為此時樹脂吸附已趨飽和，必要時可更換灌流器。肝素用量過大可能引起出血，用量缺乏又

10、會造成灌流器或透析管路凝血，應根據個體情況，在凝血指標監(jiān)測下適量應用。本實踐結果證明，在常規(guī)治療的根底上，對服藥量較大，中毒病癥重，經洗胃及內科常規(guī)處理無好轉，病情進展迅速的病人均應積極進行血液凈化治療，直接從血液中去除毒物，迅速降低血液和體內蓄積的毒物濃度，防止體內主要臟器的繼續(xù)攝取，早期CRRT聯合血液灌流治療搶救急性重度烏頭堿中毒的方法臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣。參考文獻1盧中秋，胡國新.烏頭堿急性中毒及診治研究現狀J.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2005,12(2):119121.2高雪珍.35例急性烏頭堿類藥酒中毒的治療體會J.中國急救醫(yī)學雜志，2007，27(11):1053.

11、 3 張雷，熊建瓊，李曉武，等.早期實施血液灌流治療重癥胰腺炎療效觀察J.實用臨床醫(yī)藥雜志2007，113：6567.4季大璽，謝紅浪. 連續(xù)性腎臟替代治療技術的現狀J. 腎臟病與透析腎移植雜志，2000，2：78.5王質剛.血液凈化學M.第2版.北京:科學技術出版社360.6黎磊石.連續(xù)性腎替代治療與重癥疾病的救治J.腎臟病與透析腎移植雜志，1999，6：205.名句賞析！不限主題不限抒情四季山水天氣人物人生生活節(jié)日動物植物食物山有木兮木有枝，心悅君兮君不知。_佚名?越人歌?人生假設只如初見，何事秋風悲畫扇。_納蘭性德?木蘭詞擬古決絕詞柬友?十年生死兩茫茫，不思量，自難忘。_蘇軾?江城子乙卯

12、正月二十日夜記夢?只愿君心似我心，定不負相思意。_李之儀?卜算子我住長江頭?玲瓏骰子安紅豆，入骨相思知不知。_溫庭筠?南歌子詞二首 / 新添聲楊柳枝詞?曾經滄海難為水，除卻巫山不是云。_元稹?離思五首其四?愿得一心人，白頭不相離。_卓文君?白頭吟?去年今日此門中，人面桃花相映紅。_崔護?題都城南莊?平生不會相思，才會相思，便害相思。_徐再思?折桂令春情?入我相思門，知我相思苦。_李白?三五七言 / 秋風詞?山無陵，江水為竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕。_佚名?上邪?人生自是有情癡，此恨不關風與月。_歐陽修?玉樓春尊前擬把歸期說?一往情深深幾許？深山夕照深秋雨。_納蘭性德?蝶戀花出塞?

13、兩情假設是久長時，又豈在朝朝暮暮。_秦觀?鵲橋仙纖云弄巧?執(zhí)子之手，與子偕老。_佚名?擊鼓?花自飄零水自流。一種相思，兩處閑愁。_李清照?一剪梅紅藕香殘玉簟秋?問世間，情為何物，直教生死相許？_元好問?摸魚兒雁丘詞 / 邁陂塘?一日不見兮，思之如狂。_司馬相如?鳳求凰 / 琴歌?人生如逆旅，我亦是行人。_蘇軾?臨江仙送錢穆父?世間無限丹青手，一片傷心畫不成。_高蟾?金陵晚望?林花謝了春紅，太匆匆。無奈朝來寒雨，晚來風。_李煜?相見歡林花謝了春紅?獨立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。_毛澤東?沁園春長沙?身無彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點通。_李商隱?無題昨夜星辰昨夜風?滾滾長江東逝水，浪花淘盡英雄。_楊慎

14、?臨江仙滾滾長江東逝水?怕相思，已相思，輪到相思沒處辭，眉間露一絲。_俞彥?長相思折花枝?此情可待成追憶？只是當時已惘然。_李商隱?錦瑟?思悠悠，恨悠悠，恨到歸時方始休。_白居易?長相思汴水流?取次花叢懶回憶，半緣修道半緣君。_元稹?離思五首其四?假設是前生未有緣，待重結、來生愿。_樂婉?卜算子答施?雨打梨花深閉門，忘了青春，誤了青春。_唐寅?一剪梅雨打梨花深閉門?少年不識愁滋味，愛上層樓。愛上層樓。為賦新詞強說愁。_辛棄疾?丑奴兒書博山道中壁?自在飛花輕似夢，無邊絲雨細如愁。_秦觀?浣溪沙漠漠輕寒上小樓?近水樓臺先得月，向陽花木易為春。_蘇麟?斷句?一騎紅塵妃子笑，無人知是荔枝來。_杜牧?過

15、華清宮絕句三首?抽刀斷水水更流，舉杯消愁愁更愁。_李白?宣州謝脁樓餞別校書叔云 / 陪侍御叔華登樓歌?疏影橫斜水清淺，暗香浮動月黃昏。_林逋?山園小梅其一?人面不知何處去，桃花依舊笑春風。_崔護?題都城南莊?時光只解催人老，不信多情，長恨離亭，淚滴春衫酒易醒。_晏殊?采桑子時光只解催人老?一生大笑能幾回，斗酒相逢須醉倒。_岑參?涼州館中與諸判官夜集?天涯地角有窮時，只有相思無盡處。_晏殊?玉樓春春恨?問君能有幾多愁？恰似一江春水向東流。_李煜?虞美人春花秋月何時了?似此星辰非昨夜，為誰風露立中宵。_黃景仁?綺懷?菩提本無樹，明鏡亦非臺。_惠能?菩提偈?溪云初起日沉閣，山雨欲來風滿樓。_許渾?咸

16、陽城東樓 / 咸陽城西樓晚眺 / 西門?春風得意馬蹄疾，一日看盡長安花。_孟郊?登科后?枯藤老樹昏鴉，小橋流水人家，古道西風瘦馬。_馬致遠?天凈沙秋思?空山新雨后，天氣晚來秋。_王維?山居秋暝?人到情多情轉薄，而今真?zhèn)€悔多情。_納蘭性德?山花子風絮飄殘已化萍?同是天涯淪落人，相逢何必曾相識！_馬致遠?雜劇江州司馬青衫淚?浮云一別后，流水十年間。_韋應物?淮上喜會梁川故人 / 淮上喜會梁州故人? 名句賞析！不限主題不限抒情四季山水天氣人物人生生活節(jié)日動物植物食物山有木兮木有枝，心悅君兮君不知。_佚名?越人歌?人生假設只如初見，何事秋風悲畫扇。_納蘭性德?木蘭詞擬古決絕詞柬友?十年生死兩茫茫，不思

17、量，自難忘。_蘇軾?江城子乙卯正月二十日夜記夢?只愿君心似我心，定不負相思意。_李之儀?卜算子我住長江頭?玲瓏骰子安紅豆，入骨相思知不知。_溫庭筠?南歌子詞二首 / 新添聲楊柳枝詞?曾經滄海難為水，除卻巫山不是云。_元稹?離思五首其四?愿得一心人，白頭不相離。_卓文君?白頭吟?去年今日此門中，人面桃花相映紅。_崔護?題都城南莊?平生不會相思，才會相思，便害相思。_徐再思?折桂令春情?入我相思門，知我相思苦。_李白?三五七言 / 秋風詞?山無陵，江水為竭。冬雷震震，夏雨雪。天地合，乃敢與君絕。_佚名?上邪?人生自是有情癡，此恨不關風與月。_歐陽修?玉樓春尊前擬把歸期說?一往情深深幾許？深山夕照深

18、秋雨。_納蘭性德?蝶戀花出塞?兩情假設是久長時，又豈在朝朝暮暮。_秦觀?鵲橋仙纖云弄巧?執(zhí)子之手，與子偕老。_佚名?擊鼓?花自飄零水自流。一種相思，兩處閑愁。_李清照?一剪梅紅藕香殘玉簟秋?問世間，情為何物，直教生死相許？_元好問?摸魚兒雁丘詞 / 邁陂塘?一日不見兮，思之如狂。_司馬相如?鳳求凰 / 琴歌?人生如逆旅，我亦是行人。_蘇軾?臨江仙送錢穆父?世間無限丹青手，一片傷心畫不成。_高蟾?金陵晚望?林花謝了春紅，太匆匆。無奈朝來寒雨，晚來風。_李煜?相見歡林花謝了春紅?獨立寒秋，湘江北去，橘子洲頭。_毛澤東?沁園春長沙?身無彩鳳雙飛翼，心有靈犀一點通。_李商隱?無題昨夜星辰昨夜風?滾滾長

19、江東逝水，浪花淘盡英雄。_楊慎?臨江仙滾滾長江東逝水?怕相思，已相思，輪到相思沒處辭，眉間露一絲。_俞彥?長相思折花枝?此情可待成追憶？只是當時已惘然。_李商隱?錦瑟?思悠悠，恨悠悠，恨到歸時方始休。_白居易?長相思汴水流?取次花叢懶回憶，半緣修道半緣君。_元稹?離思五首其四?假設是前生未有緣，待重結、來生愿。_樂婉?卜算子答施?雨打梨花深閉門，忘了青春，誤了青春。_唐寅?一剪梅雨打梨花深閉門?少年不識愁滋味，愛上層樓。愛上層樓。為賦新詞強說愁。_辛棄疾?丑奴兒書博山道中壁?自在飛花輕似夢，無邊絲雨細如愁。_秦觀?浣溪沙漠漠輕寒上小樓?近水樓臺先得月，向陽花木易為春。_蘇麟?斷句?一騎紅塵妃子

20、笑，無人知是荔枝來。_杜牧?過華清宮絕句三首?抽刀斷水水更流，舉杯消愁愁更愁。_李白?宣州謝脁樓餞別校書叔云 / 陪侍御叔華登樓歌?疏影橫斜水清淺，暗香浮動月黃昏。_林逋?山園小梅其一?人面不知何處去，桃花依舊笑春風。_崔護?題都城南莊?時光只解催人老，不信多情，長恨離亭，淚滴春衫酒易醒。_晏殊?采桑子時光只解催人老?一生大笑能幾回，斗酒相逢須醉倒。_岑參?涼州館中與諸判官夜集?天涯地角有窮時，只有相思無盡處。_晏殊?玉樓春春恨?問君能有幾多愁？恰似一江春水向東流。_李煜?虞美人春花秋月何時了?似此星辰非昨夜，為誰風露立中宵。_黃景仁?綺懷?菩提本無樹，明鏡亦非臺。_惠能?菩提偈?溪云初起日沉閣，山雨欲來風滿樓。_許渾?咸陽城東樓 / 咸陽城西樓晚眺 / 西門?春風得意馬蹄疾，一日看盡長安花。_孟郊?登科后?枯藤老樹昏鴉，小橋流水人家，古道西風瘦馬。_馬致遠?天凈沙秋思?空山新雨后，天氣晚來秋。_王維?山居秋暝?人到情多情轉薄，而今真?zhèn)€悔多