內(nèi)科學(xué)第七版造血系統(tǒng)疾病第十九章輸血和輸血反應(yīng)

1、第十九章輸血和輸血反應(yīng)輸血是一種用于臨床各科的治療方法，對(duì)改善病情、提高療效和減少死亡 有重大意義。【輸血種類】（一）按血源分類分自體、異體輸血兩種。1 .自體輸血輸入自己預(yù)先貯存或失血回收的血液,稱為自體輸血。自體輸血有三種形式：稀釋式：在手術(shù)前采出患者一定量的血液，同時(shí) 補(bǔ)充晶體液和膠體液，使血液處于稀釋狀態(tài)，減少手術(shù)中的血細(xì)胞丟失，采出 的血液于手術(shù)后期回輸給患者。保存式：把自己的血液預(yù)先貯存起來，待將 來自己需要時(shí)回輸?；厥帐剑翰捎米泽w血回收裝置，回收自己在外傷、手術(shù) 中或手術(shù)后的失血，并將之安全回輸。適應(yīng)證：了擇期手術(shù)而預(yù)期術(shù)中需輸血者;避免分娩時(shí)異體輸血的孕婦； 有嚴(yán)重異體輸血反應(yīng)

2、史者；稀有血型或曾配血發(fā)生困難者；邊遠(yuǎn)地區(qū)供 血困難而預(yù)期需要輸血者；預(yù)存自體血以備急需的健康人。禁忌證：可能患敗血癥或使用抗生素者;肝、腎功能異常者；有嚴(yán) 重心、肺疾病者；貧血、出血和血壓偏低者；曾在獻(xiàn)血中或獻(xiàn)血后12小時(shí)內(nèi)發(fā)生虛脫或意識(shí)喪失者；采血可能誘發(fā)自身疾病發(fā)作或加重者。自體輸血有下列優(yōu)點(diǎn)：可避免血液傳播疾?。槐苊馔N異體輸血引起 的同種免疫反應(yīng)及可能的差錯(cuò)；可節(jié)約血源，緩解血液供需矛盾。2 .異體輸血輸入與患者血型相同的他人提供的血液或血液成分，稱為異體 輸血。通常所謂“輸血”即指異體輸血，用于治療臨床各科疾病。（二）按血液成分分類1 .輸全血 即輸入采自異體或自體的血液。因庫存全

3、血幾乎不含或微含血小板、粒細(xì)胞，某些凝血因子也會(huì)因庫存而降解，所以輸全血僅能補(bǔ)充紅細(xì) 胞和血漿。為提高輸血效果和節(jié)約血源，現(xiàn)不提倡輸全血。2 .成分輸血 分離或單采合適供體的某種（或某些）血液成分并將其輸給患 者，稱為成分輸血。包括：紅細(xì)胞輸注、血小板輸注、血漿輸注、各類血漿成 分（白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原、因子皿、凝血酶原復(fù)合物）輸注等。各類血液成分還可進(jìn)一步處理后再輸給患者，如濃縮紅細(xì)胞輸注、洗滌紅細(xì)胞輸注、 冷凍保存的紅細(xì)胞輸注、紅細(xì)胞懸液輸注、濃縮粒細(xì)胞輸注、濃縮血小板輸注、 血漿冷沉淀物輸注等。成分輸血的有效成分含量高、治療針對(duì)性強(qiáng)、效率高、 節(jié)約血源，是現(xiàn)在提倡的輸血形式。（三）

4、按輸血方式分類1 .加壓輸血 當(dāng)患者發(fā)生急性大出血時(shí),為盡快補(bǔ)足血容量、恢復(fù)血壓、 保證重要臟器供血，同時(shí)提供血液止血成分，在心功能允許的前提下可通過物 理方法如適度擠壓輸血袋、抬高輸血袋距患者的垂直距離、注射器加壓等，加 壓輸血。2 .加氧輸血 貧血思者合并急件呼吸窘迫綜合征時(shí).為改善缺氧狀態(tài)，在 無菌操作、不損傷紅細(xì)胞的前提下，可體外加氧，形成氧合紅細(xì)胞。然后通過 靜脈輸氧合紅細(xì)胞給患者。3 .置換輸血 當(dāng)患者血漿內(nèi)出現(xiàn)某些異常物質(zhì).如抗凝物、溶血素、膽紅 素、M蛋白、外源性有害物質(zhì)等，且其數(shù)量超過自體凈化能力時(shí)，應(yīng)予血漿置換。 即用血漿單采設(shè)備單采出患者一定量的血漿 （成人每次20003

5、000m1）,并同時(shí) 補(bǔ)充相應(yīng)量的正常人血漿（可予1/4晶體液）；血漿置換往往需要每12日一 次，連續(xù)數(shù)次。該方法在血栓性血小板減少性紫瘢（TTP） /溶血尿毒癥綜合征（HLJS）時(shí)列為首選。某些新生兒溶血也需換血治療。4 .常規(guī)輸血 非加壓、加氧、置換式的輸血，即常規(guī)輸血?！据斞绦颉枯斞绦蛏习暾堓斞?、供血、核對(duì)、輸血、輸血后評(píng)價(jià)等步驟。（一）申請輸血申請輸血主要由醫(yī)護(hù)人員完成。主管醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，并向患 者或家屬說明輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)，患者或家屬同意后在輸血治療同意 書上簽字（收入病歷保存）；無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào) 醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案并記

6、入病程錄。臨床輸血申請單由主管醫(yī)師填寫，主治醫(yī)師簽字核準(zhǔn)。護(hù)理人員持臨床輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試 管，床旁核對(duì)患者姓名、年齡、病案號(hào)、病室、床號(hào)、血型及診斷后采集血樣。 再由專門人員將受血者血樣與臨床輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方逐項(xiàng)復(fù)核后輸血科方能接受科室輸血申請。（二）供血地方血站（血液中心）根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需血情況，依據(jù)國家相關(guān)法規(guī)，制定有 關(guān)血源、采血、貯血、檢血、供血計(jì)劃并完成之。采血、貯血、供血（包括向各醫(yī)療用血單位送血）必須做到全程（包括各種設(shè)備、器皿、操作等）規(guī)范、正確、 及時(shí)、安全、無污染。對(duì)所供血必須嚴(yán)格質(zhì)檢，保證各項(xiàng)指標(biāo)符合國家有關(guān)規(guī) 定。（三）核對(duì)醫(yī)院輸血科（血庫）接受

7、當(dāng)?shù)匮净蜓褐行墓┭?，?yīng)及時(shí)核對(duì)所供血的 質(zhì)、量、包裝、血袋封閉、標(biāo)簽填寫、貯存時(shí)間、運(yùn)送方式等是否符合國家有 關(guān)規(guī)定；并進(jìn)一步核檢供血是否符合臨床輸血申請單的要求，如何種成分、 量、血型、處理方式（洗滌、凍存、濃縮）等。供、受者血型鑒定是醫(yī)院輸 血科的一項(xiàng)重要任務(wù)。通常對(duì) ABO血型、Rh血型進(jìn)行正定、反定技術(shù)鑒別。為 防止供、受者罕見血型失配，還應(yīng)做“交叉配血” ：供者紅細(xì)胞+受者血清、受 者紅細(xì)胞+供者血清，觀察是否發(fā)生凝集反應(yīng)，并填寫交叉配血實(shí)驗(yàn)報(bào)告單。當(dāng) 確信供血各項(xiàng)指標(biāo)均符合要求且全部核實(shí)記錄完整無誤時(shí)，方可向科室發(fā)血。（四）輸血科室醫(yī)護(hù)人員到輸血科領(lǐng)血時(shí)，應(yīng)與輸血科人員共同查

8、對(duì)臨床輸血申請 單、交叉配血實(shí)驗(yàn)報(bào)告單、血袋標(biāo)簽和血液外觀等，雙方確信無誤并辦好簽字 手續(xù)后方能發(fā)血、領(lǐng)血。血到科室后，由2名醫(yī)護(hù)人員再次逐項(xiàng)核對(duì)供血是否符合相應(yīng)的臨床輸血申請單要求，如供血成分、數(shù)量、性狀、血型、貯存 時(shí)間、處理方式、輸血科核血結(jié)果等；受血者姓名、年齡、性別、血型、疾病 診斷、科室床號(hào)、住院號(hào)、預(yù)定輸血時(shí)間等，確定各項(xiàng)指標(biāo)符合要求且記錄完 整。治療護(hù)士到受血者床頭再次核實(shí)受血者姓名、年齡、性別、血型、疾病診 斷、科室床號(hào)、住院號(hào)等項(xiàng)目后，采用標(biāo)準(zhǔn)輸血器和嚴(yán)格無菌技術(shù)執(zhí)行輸血醫(yī) 囑。輸血過程中，醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)密切觀察受血者反應(yīng)，包括神志、體溫、呼吸、 脈搏、血壓和病情變化等。若有

9、輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血，迅速查明 原因并做相應(yīng)處理。同時(shí)妥善保管原袋余血、記錄異常反應(yīng)情況并報(bào)輸血科和 醫(yī)務(wù)科。（五）輸血后評(píng)價(jià)輸血結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查受血者靜脈穿刺部位有無血腫或滲血，并做 相應(yīng)處理。應(yīng)將輸血有關(guān)化驗(yàn)單存人病歷，主管醫(yī)師要在病程錄上對(duì)輸血療效 作出評(píng)價(jià)，如可能出現(xiàn)的遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)時(shí)還應(yīng)提出預(yù)防措施等?！据斞m應(yīng)證】（一）替代治療如各類貧血、血小板減少、血漿凝血因子缺乏 （包括各類血友病等）、低白 蛋白血癥、低轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥、低免疫球蛋白血癥等。當(dāng)這些血液成分減少到一 定的程度時(shí)，機(jī)體將無法代償，進(jìn)而影響臟器的功能乃至生命，即應(yīng)按“缺什 么"、“補(bǔ)什么”

10、的原則進(jìn)行替代性輸血治療。（二）免疫治療如輸注靜脈用人血免疫球蛋白提高體內(nèi)抗體滴度治療感染性疾病和通過封 閉單核巨噬系統(tǒng)治療特發(fā)性血小板減少性紫瘢、自身免疫性溶血性貧血等。白 血病患者經(jīng)同種異基因骨髓移植后，定期輸注一定量的供者外周血淋巴細(xì)胞 （DLI）,可發(fā)揮供者淋巴細(xì)胞抗宿主殘留白血病的作用。（三）置換治療凡血液中某些成分（如M蛋白、膽紅素、尿素氮等）過多或出現(xiàn)異常成分（如 溶血素、毒物等），使內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)而危及患者生命時(shí)，均可采用“邊去除”、“邊輸注”的置換輸血治療，改善病情。同時(shí)還應(yīng)開展對(duì)因治療，以取得更好 的療效。（四）移植治療廣義地講，造血干細(xì)胞移植受者在完成預(yù)處理 （放/化療）

11、后所接受的造血 干細(xì)胞（源于異體或自體骨髓、外周血等）移植，即是在特定條件下的“成分輸 血”?！据斞涣挤磻?yīng)】（一）溶血性不良反應(yīng)輸血中或輸血后，輸入的紅細(xì)胞或受血者本身的紅細(xì)胞被過量破壞，即發(fā) 生輸血相關(guān)性溶血。輸血相關(guān)性溶血分急、慢性兩類。1 .急性輸血 相關(guān)性溶血指在輸血中或輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的溶 血。常出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、心悸、氣短、腰背痛、血紅蛋白尿甚至尿閉、急性腎 衰竭和DIC表現(xiàn)等。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血管內(nèi)溶血。該類溶血的原因有：供、 受血者血型不合（AB0血型或其亞型不合、Rh血型不合）；血液保存、運(yùn)輸或 處理不當(dāng)；受血者患溶血性疾病等。應(yīng)立即終止輸血，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，堿

12、化尿液、利尿，保證血容量和水電解質(zhì)平衡，糾正低血壓，防治腎衰竭 和DIC,必要時(shí)行透析、血漿置換或換血療法等。2 .慢性輸血相關(guān)性溶血又稱遲發(fā)性輸血相關(guān)性溶血,常表現(xiàn)為輸血數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高等。多見于稀有血型不合、首次輸血后致敏產(chǎn) 生同種抗體、再次輸該供者紅細(xì)胞后發(fā)生同種免疫性溶血。處理基本同急性輸 血相關(guān)性溶血。（二）非溶血性不良反應(yīng)1 .發(fā)熱 非溶血性發(fā)熱是最常見的輸血反應(yīng)，發(fā)生率可達(dá) 40%以上。其 主要表現(xiàn)是輸血過程中發(fā)熱、寒戰(zhàn)；暫時(shí)終止輸血，用解熱鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激 素處理有效。造成該不良反應(yīng)的原因有：血液或血制品中有致熱原；受血 者多次受血后產(chǎn)生同種白細(xì)胞或血小板抗體。輸

13、血前濾去血液中所含致熱原、 白細(xì)胞及其碎片是常用預(yù)防方法。2 .過敏反應(yīng) 輸血過程中或之后、受血者出現(xiàn)尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫， 重者為全身皮疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、血壓下降等。原因：所輸血液或 血制品含過敏原；受血者本身為高過敏體質(zhì)或多次受血而致敏。應(yīng)減慢甚至 停止輸血，其次抗過敏治療，有時(shí)尚需解痙（支氣管痙攣時(shí)）、抗休克處理等。3 .傳播疾病 一經(jīng)輸血傳播的感染件疾病中要有各型病毒件肝炎、獲得性 免疫缺陷綜合征（AIDS）、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒感染、瘧原蟲感染，及污染血 導(dǎo)致的各種可能的病原微生物感染。預(yù)防措施：排除帶菌或帶病毒的獻(xiàn)血員， 保證血液采集、貯存、運(yùn)送、質(zhì)檢、輸注等環(huán)節(jié)的無菌化。4 .其他一次過量輸血可引起急性心功能不全、左心衰、肺淤血等。多次