醫(yī)保違規(guī)處理制度

1、醫(yī)療保險(xiǎn)工作違規(guī)處理制度為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理，防止和杜絕發(fā)生套取、騙取醫(yī)療 保險(xiǎn)基金問題，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全，制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)，結(jié)合國 家、省、市政策規(guī)定和我院實(shí)際，就違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的行為， 經(jīng)醫(yī)院黨委討論研究，特制定本處理辦法：一、工作人員有下列行為之一者，按違規(guī)行為發(fā)生額為基數(shù)，處以20雁100%勺罰款。1、相關(guān)科室工作人員知道就診人員系冒名的非參保人員，不制約，不舉報(bào)，仍為冒名者提供方便，幫助冒名者套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。2、醫(yī)保工作人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理的醫(yī)療行為不加以制止糾正，默 許醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作和不合理的醫(yī)療方案，加重患者和基金負(fù)擔(dān)的。3、對(duì)發(fā)出的通報(bào)批評(píng)或指出存在的問題

2、，不是積極采取措施查找存 在問題的根源，而是以種種理由搪塞不整改，或整改效果不明顯的。4、有關(guān)科室組織醫(yī)務(wù)人員涂改已形成的病歷資料，并以本醫(yī)院的名 義向縣醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具偽證的。5、治療醫(yī)生利用工作之便，為非參保人員患者搭車開藥，并將搭車 開藥的費(fèi)用加入?yún)⒈；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用中或?qū)⒒踞t(yī)療用藥串換成自 費(fèi)藥品的。6、治療醫(yī)生在收治參保患者時(shí)，開人情處方、大處方，不按基本醫(yī) 療政策規(guī)定限量用藥，或在使用乙類和自費(fèi)目錄藥品時(shí)事先未征得患 者及親屬同意簽字擅自使用，與患者及其親屬發(fā)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)糾紛的， 或使用與本疾病無關(guān)的藥品的，虛開藥品為患者減門坎費(fèi)的，或未做 藥敏試驗(yàn)，盲目給患者使用大劑量、多項(xiàng)抗生素

3、并用，或不執(zhí)行基本醫(yī)療用藥要求，直接使用限病種抗生素和高檔抗生素， 僅抗生素費(fèi)用 一項(xiàng)超過雙方協(xié)議約定比例的。7、治療醫(yī)生向參保患者極力推銷使用進(jìn)口或高檔醫(yī)療器材，誘導(dǎo)患 者醫(yī)療消費(fèi)，或與患者及親屬一道故意拖延辦理出院手續(xù)， 有意套取 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。8、有關(guān)科室默許參?；颊邟齑仓委煹?。9、診所有關(guān)工作人員忽視國家物價(jià)政策及基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定， 擅自分解收費(fèi)項(xiàng)目和重復(fù)收費(fèi)或超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。三、有下列行為之一者，在點(diǎn)名通報(bào)批評(píng)的同時(shí)，除全部追回套取的 醫(yī)療費(fèi)用外，并按套取金額數(shù)的3至5倍處以違約金，直至取消有關(guān) 科室收治醫(yī)保病人資格。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成犯罪的，由本所申請司法 處理：1、有關(guān)科室和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員集體編造病歷，惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金 的。2、負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違紀(jì)的行為不采取積極 的組織措施，包庇縱容違規(guī)違紀(jì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為或幫助其開脫責(zé) 任，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)額較大，情節(jié)特別惡劣，其行為在社會(huì)上引 起公憤的。3、治療醫(yī)生在治療參保患者中發(fā)生人為的重大醫(yī)療事故，在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民中引起