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文檔簡介

1、醫(yī)療保險工作違規(guī)處理制度為加強基本醫(yī)療保險工作管理,防止和杜絕發(fā)生套取、騙取醫(yī)療 保險基金問題,確?;踞t(yī)療保險基金安全,制度正常運轉(zhuǎn),結(jié)合國 家、省、市政策規(guī)定和我院實際,就違反基本醫(yī)療保險制度的行為, 經(jīng)醫(yī)院黨委討論研究,特制定本處理辦法:一、工作人員有下列行為之一者,按違規(guī)行為發(fā)生額為基數(shù),處以20雁100%勺罰款。1、相關(guān)科室工作人員知道就診人員系冒名的非參保人員,不制約,不舉報,仍為冒名者提供方便,幫助冒名者套取醫(yī)療保險基金的。2、醫(yī)保工作人員對醫(yī)務(wù)人員不合理的醫(yī)療行為不加以制止糾正,默 許醫(yī)務(wù)人員違規(guī)操作和不合理的醫(yī)療方案,加重患者和基金負擔的。3、對發(fā)出的通報批評或指出存在的問題

2、,不是積極采取措施查找存 在問題的根源,而是以種種理由搪塞不整改,或整改效果不明顯的。4、有關(guān)科室組織醫(yī)務(wù)人員涂改已形成的病歷資料,并以本醫(yī)院的名 義向縣醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)出具偽證的。5、治療醫(yī)生利用工作之便,為非參保人員患者搭車開藥,并將搭車 開藥的費用加入?yún)⒈;颊叩尼t(yī)療費用中或?qū)⒒踞t(yī)療用藥串換成自 費藥品的。6、治療醫(yī)生在收治參?;颊邥r,開人情處方、大處方,不按基本醫(yī) 療政策規(guī)定限量用藥,或在使用乙類和自費目錄藥品時事先未征得患 者及親屬同意簽字擅自使用,與患者及其親屬發(fā)生費用負擔糾紛的, 或使用與本疾病無關(guān)的藥品的,虛開藥品為患者減門坎費的,或未做 藥敏試驗,盲目給患者使用大劑量、多項抗生素

3、并用,或不執(zhí)行基本醫(yī)療用藥要求,直接使用限病種抗生素和高檔抗生素, 僅抗生素費用 一項超過雙方協(xié)議約定比例的。7、治療醫(yī)生向參保患者極力推銷使用進口或高檔醫(yī)療器材,誘導患 者醫(yī)療消費,或與患者及親屬一道故意拖延辦理出院手續(xù), 有意套取 醫(yī)療保險基金的。8、有關(guān)科室默許參?;颊邟齑仓委煹摹?、診所有關(guān)工作人員忽視國家物價政策及基本醫(yī)療保險政策規(guī)定, 擅自分解收費項目和重復收費或超標準收費,套取醫(yī)療保險基金的。三、有下列行為之一者,在點名通報批評的同時,除全部追回套取的 醫(yī)療費用外,并按套取金額數(shù)的3至5倍處以違約金,直至取消有關(guān) 科室收治醫(yī)保病人資格。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成犯罪的,由本所申請司法 處理:1、有關(guān)科室和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員集體編造病歷,惡意騙取醫(yī)療保險基金 的。2、負責醫(yī)療保險的工作人員對醫(yī)務(wù)人員違規(guī)違紀的行為不采取積極 的組織措施,包庇縱容違規(guī)違紀醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為或幫助其開脫責 任,套取醫(yī)療保險基金數(shù)額較大,情節(jié)特別惡劣,其行為在社會上引 起公憤的。3、治療醫(yī)生在治療參保患者中發(fā)生人為的重大醫(yī)療事故,在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民中引起

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