腫瘤的現(xiàn)狀與診療原則

1、腫瘤的現(xiàn)狀與診療原那么一、我國癌癥發(fā)病死亡情況和趨勢癌癥嚴(yán)重危害人類的健康和生命，而且癌癥的發(fā)生率和死亡率逐漸上升。它 和心血管疾患已成為醫(yī)學(xué)上的兩大難關(guān)，在全世界構(gòu)成死亡原因的前兩位。20世紀(jì)50年代初期，我國人口死因以傳染病、結(jié)核病與新生兒疾病為主，癌癥僅 占死亡原因的第9- 10位。80年代末期調(diào)查顯示，我國城市癌癥死亡率達(dá)128.0310萬人口，占死亡總?cè)丝诘?1.88%,居各類死因的首位；而農(nóng)村癌癥死 亡率為112.36/10萬人口，占死亡總?cè)丝诘?7. 47%,在各類死因中，居第二位 僅次丁呼吸系統(tǒng)疾病。目前估算，我國每年新發(fā)生的癌癥患者數(shù)為160萬人， 每年死丁癌癥者約為130萬

2、人，現(xiàn)在癌癥患者共有200萬人，平均每死亡5人就 有1人死丁癌癥。據(jù)統(tǒng)計，19912000年我國城市居民中癌癥死亡率上升了18.1%,農(nóng)村居民中癌癥死亡率上升了11.03%。 在城市居民中肺癌已居首位，其次為肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌；在農(nóng)村居民中肝癌居第一位，其次為肺 癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌。10年間宮頸癌的死亡率下降，肺癌繼續(xù)上升， 結(jié)直腸癌、乳腺癌明顯上升。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)開展，人民生活水平的提高，乳 腺癌的發(fā)病率也在呈逐年上升的趨勢，大中城市尤為突出。天津和上海兩地資料 顯示，1988-1992年與1981-1982年比擬，乳腺癌發(fā)病率增加了35. 2%。北 京從1978年開始，

3、乳腺癌已經(jīng)成為婦女發(fā)病率最高的惡性腫瘤，近年來還以每 年2. 4%的速度上升，現(xiàn)在年發(fā)病率已經(jīng)到達(dá)40/10萬。大城市中的乳腺癌發(fā) 病率，有逐步接近歐美興旺國家水平的趨勢。我國正處丁由開展中國家向興旺國家癌譜過渡的時期。 癌癥治療引發(fā)出沉重 的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，每年用丁癌癥患者的醫(yī)療費(fèi)用約800億元，約占衛(wèi)生總支 出的20%，遠(yuǎn)高丁其他慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。癌癥將成為我國21世紀(jì)人類的第一 殺手，并成為全球最大的公共衛(wèi)生問題之一。二、腫瘤的發(fā)病機(jī)制腫瘤發(fā)生的原因非常復(fù)雜，既涉及到外界因素如化學(xué)致癌物質(zhì)、電離輻射、 病蠹等多種多樣的環(huán)境致癌因素，乂與機(jī)體細(xì)胞的DNA改變、遺傳特性、免疫功能、激素水平

4、的變化等密切相關(guān)。惡性腫瘤是體內(nèi)外兩方面各種因素之間相互 作用的最終結(jié)果，是多原因、多階段與屢次突變所引起的一大類疾病。在調(diào)節(jié)細(xì)胞活性中起關(guān)鍵作用的某些基因群發(fā)生突變或異常活動，導(dǎo)致細(xì)胞的增殖分化凋亡失去平衡，遂造成腫瘤的發(fā)生。目前前有兩類基因直接參與 了腫瘤的發(fā)生，它們是癌基因和抑癌基因。癌基因的表達(dá)產(chǎn)物對細(xì)胞的增殖起正 調(diào)節(jié)作用，當(dāng)它們發(fā)生突變或過度表達(dá)，可致細(xì)胞的過度增生。反之，抑癌基因 的表達(dá)產(chǎn)物那么對細(xì)胞的增殖起抑制作用，當(dāng)抑癌基因的結(jié)構(gòu)與功能改變或抑癌基 因喪失，失去了對細(xì)胞增殖的負(fù)調(diào)控作用，也會發(fā)生使細(xì)胞增生的信息?？赡芤?起人類腫瘤的致癌因素非常多。據(jù)流行病學(xué)家的估計，70%

5、-80%的人類腫瘤與環(huán)境致癌因素直接或間接有關(guān)。將環(huán)境致癌因素分為化學(xué)、牛物、物理因素三大 類。一化學(xué)致癌物環(huán)境中的化學(xué)致癌物質(zhì)的種類非常多，它們的化學(xué)性質(zhì)千差萬別，作用機(jī)制 常不相同，致癌作用的強(qiáng)度相差異常懸殊，各家對致癌物質(zhì)的分類亦很不相同。按照它們的化學(xué)性質(zhì)，主要包括以下一些種類的物質(zhì)：1烷化劑：芥子氣、環(huán)氧乙烷、氯乙烯、苯、烷化抗癌藥物等。(2)多環(huán)芳香輕：苯丙芷、甲基膽;、瀝宵、煤焦油等。(3)芳香胺：聯(lián)苯胺、硝基聯(lián)苯、乙蔡胺等。(4)業(yè)硝胺：二乙基業(yè)硝胺、甲 基辛 基業(yè)硝胺等。(5)金屆元素：銳、銘、砰等。(6)礦物類：某些石棉纖維等。(7)藥物：某些激素、某些抗癌藥物等。(8)生

6、活嗜好物：香煙、檳榔等。(二) 生物性致癌因素生物性致癌因素包括病蠹、霉菌、寄生蟲等。其中以病蠹與人體腫瘤的關(guān)系 最為重要，研究也最深入。(1)逆轉(zhuǎn)錄病蠹與人T細(xì)胞白血病、艾滋病。(2)人乙型肝炎病蠹感染與原發(fā)性肝癌。(3)乳頭狀瘤病蠹與人宮頸癌。(4) EB病蠹與Burkitt淋巴瘤、鼻咽痛。(5)霉菌與消化系統(tǒng)腫瘤。(6)血吸蟲感染與膽管型肝癌、大腸癌。(三) 物理性致癌因素(1)電離輻射：電離輻射可以引起人體各部位發(fā)生腫瘤，但據(jù)估計在所有腫 瘤的總病例數(shù)中只占2% 3%。輻射致癌的機(jī)制可能有：染色體或基因的突 變；基因表達(dá)改變；放射線激活潛伏的致癌病蠹。器官敏感性、性別、年齡、 吸煙等因

7、素對輻射致癌都有一定的影響。放射線較常引起的腫瘤有：白血病、乳 腺癌、甲狀腺腫瘤、肺癌、骨腫瘤、皮膚癌、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等。(2)紫外線：陽光中的紫外線(ultraviolet, UV)是誘發(fā)皮膚非黑色素癌的主要原 因。紫外線由UVA、UV8 UVC三局部組成，波長分別為400 315nm、310280nm和280100hm，其中UVB可引起DNA的畸變。大氣層的臭氧吸收了大局部的 紫外線，只有局部到達(dá)地球外表。然而，近幾年由丁人工合成的氯氟碳化合劑，如制冷氟里昂和滅火劑等的大量使用,破壞了大氣臭氧層，形成了大氣層的臭氧 空洞，降低了臭氧層對宇宙射線的吸收能力。因此，在戶外活動時，減少陽光

8、暴 曬時間和使用SPF值大丁15的防曬油，將有效防止紫外線的輻照，降低皮膚癌 發(fā)生的危險性。三、腫瘤的診斷腫瘤是一類很不均一的疾病。不同部位的腫瘤，甚至同一部位的腫瘤患者的 生物學(xué)行為可以存在很大差異。因此，充分了解每一患者的機(jī)體情況(包括各種器官、內(nèi)分泌和免疫功能等)、腫瘤的各種特點(diǎn)(包括分子生物學(xué)、受體和功能) 及侵犯范圍，從而使治療充分合理和個體化是我們較大幅度提高治愈率的前提。 因此，目前所有根底研究的成果都有可能用丁臨床。其中腫瘤標(biāo)汜物無論是免疫學(xué)和分子生物學(xué)的研究都特別具有迫切性。很多治愈率很高的腫瘤如絨毛膜上皮 癌、睪丸腫瘤、慢性粒細(xì)胞白血病等因為有可靠的標(biāo)記物，使治療更為合理、

9、有 效。前列腺癌由丁有特異性抗原PSA在診斷和治療上都有明顯進(jìn)步，我們相信 通過分子生物學(xué)的開展,對癌癥開展有關(guān)的各種基因的認(rèn)識，臨床腫瘤包括綜合 治療將更有可靠的依據(jù)。腫瘤的診斷方法有以下幾種：臨床診斷、實驗室診斷、 影像學(xué)診斷、病理學(xué)診斷、免疫學(xué)診斷、生物化學(xué)診斷和基因診斷。各種腫瘤診 斷技術(shù)，其檢查目的和作用不盡相同，但都是圍繞4個目的進(jìn)行的：(1)定位：即發(fā)現(xiàn)和明確腫瘤所在組織或器官的位置。(2)定性：即確定是否為惡性腫瘤，明確其組織學(xué)類型和分化程度，病理組 織學(xué)診斷是最有權(quán)威性的定性診斷。(3)分期：即了解病變范圍，確定局限丁原發(fā)部位還是已發(fā)生浸潤轉(zhuǎn)移，以 便初步判斷預(yù)后并決定治療原

10、那么。(4)尋找出一種有助丁腫瘤診斷，反映病情變化，并能判斷療效、預(yù)測復(fù)發(fā) 和預(yù)后的標(biāo)志物。臨床診斷是指醫(yī)生根據(jù)臨床體征，從病史開展變化的特點(diǎn)和規(guī) 律，與非腫瘤性疾病進(jìn)行鑒別后作出的腫瘤診斷。四、腫瘤的治療目前用丁腫瘤治療的主要手段有手術(shù)、 放療、化療和生物治療，其他有效手 段還包括內(nèi)分泌治療、中醫(yī)中藥治療、熱療和射頻消融治療等。由丁現(xiàn)有各種治 療手段各有其最正確適應(yīng)證，也各有其缺乏，所以，為了提高治愈率，應(yīng)將各種有 效手段綜合合理運(yùn)用和有序進(jìn)行。(1)腫瘤的手術(shù)治療：手術(shù)治療是許多早、中期實體腫瘤最主要的有效治療 方法，約60%的實體瘤以手術(shù)作為主要治療手段。某些局限性腫瘤單用手術(shù)即可治愈，

11、但手術(shù)也有它的局限性，如手術(shù)可造成一定程度的功能障礙，甚至殘疾； 對瘤周圍涉及重要器官及組織時，限制了手術(shù)切除腫瘤的徹底性；手術(shù)不能防止 腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等。(2)腫瘤的化學(xué)治療：腫瘤化學(xué)治療是應(yīng)用一種或數(shù)種化學(xué)藥物，通過口服或注射到達(dá)治療腫瘤的方法。不同腫瘤的化療效果差異很大，如兒童急性淋巴細(xì) 胞白血病、何杰金氏淋巴瘤、睪丸精原細(xì)胞癌等，治愈率可達(dá)50%以上；而另一些腫瘤通過化療治愈率低。但可延長生存，如小細(xì)胞肺癌、急性粒細(xì)胞性白血 病，非何杰金氏淋巴瘤等；還有一些只能起到姑息作用，即減輕病癥和癰苦，如 前列腺癌、胃癌、食道癌等。手術(shù)前后的合理化療，有助丁提高療效。(3)腫瘤的放射治療：放射治

12、療是一種有效的區(qū)域性治療方法。早期的皮膚 癌、霍奇金病、鼻咽癌、宮頸癌、喉癌等單純放療也可以到達(dá)治愈。但同手術(shù)治 療一樣，放療對腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也無能為力。另外，由丁放射抗拒、乏氧細(xì)胞以 及重要器官和組織放射耐受性等因素的影響，放療的療效也受到限制。(4)腫瘤的生物治療：目前，單用生物治療尚不能治愈晚期腫瘤，多作為輔助應(yīng)用。生物治療通過增強(qiáng)或調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能， 與其他治療手段相結(jié)合，可在 一定程度上提高惡性腫瘤的治愈率。 腫瘤生物治療療法，采用的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物 技術(shù)，主要是：細(xì)胞因子療法；體細(xì)胞療法(包括造血干細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、CIK細(xì)胞、TIL細(xì)胞)；抗癌抗體和生物導(dǎo)向治療(藥品如美羅華、He

13、rceptin)； 基因治療；抗生&因子受體的治療(如吉維克)；抗腫瘤新生血管的治療。(5)腫瘤的內(nèi)分泌治療：早在19世紀(jì)末人們就發(fā)現(xiàn)，改變體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境的平衡，能導(dǎo)致某些腫瘤的消退，但內(nèi)分泌治療必須與其他治療手段綜合使用，否那么就不能到達(dá)根治的目的。(6)腫瘤的基因治療：基因治療是指將外源基因或核酸導(dǎo)人人體防治疾病的一種新技術(shù)和新的治療方法。出丁對腫瘤是一種基因病的認(rèn)識，加之惡性腫瘤發(fā) 病率、死亡率較高，這使得腫瘤基因治療的研究成為近20年來基因治療的主要 研究內(nèi)容和熱點(diǎn)。腫瘤基因治療的實施主要包括以下三個方面： 尋找具有治療 意義的目的基因；建立有效的向靶細(xì)胞轉(zhuǎn)移目的基因的載體系統(tǒng)

14、； 使目的基 因在靶細(xì)胞中表達(dá)，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，到達(dá)治療目的。五、腫瘤的預(yù)防國內(nèi)外腫瘤防治工作實踐證明，運(yùn)用現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)和方法能夠有效地降低惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率。世界衛(wèi)生組織在1981年提出了預(yù)防惡性腫瘤“三 個三分之一的總策略，并在第八次工作中強(qiáng)調(diào)：“三分之一的惡性腫瘤是可以預(yù)防的，三分之一的惡性腫瘤如能早期發(fā)現(xiàn)是可以治愈的，還有三分之一不能治愈的也可得到良好的生活質(zhì)量和醫(yī)護(hù)照顧而減輕癰苦及延長壽命，并指出“應(yīng)用已有的、 有前途的醫(yī)學(xué)知識開展防治要比期待中的根底研究的突破將獲得更大 的突破，近年來這一戰(zhàn)略已逐漸被人們所接受。這就是人們所說的“三級預(yù)防 皿級預(yù)防乂稱病因預(yù)防，即通過消除致癌病因或防止接觸致癌物來防止惡性腫瘤 的發(fā)生